Альвеококкоз

Альвеококкоз

Альвеококкоз.

Альвеококкоз - многокамерный, или альвеолярный, эхинококкоз -

гельминтоз из группы тениидозов, вызываемых личинками Echinococcus

multilocularis и характеризующийся образованием паразитарных узлов в

печени. Поражение других органов встречается редко, однако для

альвеококкоза характерно метастазирование в лимфатические узлы забрюшинной

клетчатки, легкие, головной мозг. Личиночная форма альвеококкоза

представляет собой плотную, мелкобугристую опухоль, которая состоит из

конгломерата мелких пузырьков. На разрезе такая опухоль напоминает

мелкопористый сыр. Альвеококковый узел является очагом продуктивно-

некротического воспаления. Вокруг очагов некроза, содержащих живые пузырьки

альвеококка, образуется грануляционный вал.

По мере роста паразитарного узла в центре его из-за недостаточности

кровообращения происходят некроз и гибель части пузырьков. В результате

образуется полость - каверна, заполненная прозрачной или мутной жидкостью с

секвестрами альвеококковой ткани и детритом. Содержимое паразитарных каверн

стерильно. Периферическая часть узла представляет собой активно

размножающиеся пузырьки паразита. При значительном деструктивном процессе

стенка каверны может сильно истончаться, что создает предпосылки для ее

разрыва.

Паразитарные узлы при альвеококкозе округлые, цвета слоновой кости,

от 4 - 5 до 10 - 12 см в поперечнике (бывают и более крупные),

железоподобной плотности, имеют вид крупно- или мелкобугристого пятна на

поверхности печени.

При развитии осложнений непораженные отделы печени под влиянием

различных причин подвергаются цирротическим изменениям. В осложненной

стадии болезни в центре альвеококковых узлов практически всегда появляются

полости некроза различной формы и величины. Нередко периферическая зона

паразитарного узла внедряется в ткань печени по ходу сосудисто-протоковых

структур печени. Альвеококковый узел может прорастать в соседние органы и

ткани - желчный пузырь, малый и большой сальники, забрюшинную клетчатку,

диафрагму, правое легкое, правые надпочечник и почку, заднее средостение.

Личинки гельминта способны проникать в желчные протоки, в нижнюю полую,

воротную и печеночные вены.

При альвеококкозе гельминт сенсибилизирует организм продуктами обмена

и механически воздействует на ткани. Возможна вторичная бактериальная

инфекция.

Клиническая картина альвеококкоза складывается из местных и общих

симптомов. Варианты клинического течения альвеококкоза, степень

выраженности местных и общих симптомов зависят от стадии развития

патологического процесса, а также от характера осложнений.

В первые месяцы и даже годы альвеококкоз печени протекает почти

бессимптомно. Первым признаком заболевания является увеличение печени,

которое обнаруживают обычно случайно. Больные чувствуют себя

удовлетворительно и часто никаких жалоб не предъявляют. Позже возникает

ощущение давления в правом подреберье, а при локализации узла в левой доле

печени - в эпигастральной области. Затем появляется чувство тяжести и тупая

ноющая боль. К этому времени через переднюю брюшную стенку удается

прощупать железоподобной плотности печень с неровной поверхностью. В

течении нескольких лет печень продолжает увеличиваться, становясь бугристой

и болезненной при пальпации. Жалобы больного альвеококкозом складываются из

признаков, присущих ряду заболеваний: слабость, снижение аппетита,

похудание, в дальнейшем развивается желтуха, которая сопровождается кожным

зудом и ахоличным стулом, возможен асцит.

Альвеококкоз может привести к сдавлению воротной вены и вследствие

этого к нарушению оттока из нее, что клинически проявится синдромом

портальной гипертензии. Однако это осложнение встречается реже, чем

желтуха, так как при относительно медленном росте альвеококкового узла

успевают развиться коллатерали, обеспечивающие отток крови в систему нижней

полой вены. Обычно симптомы портальной гипертензии возникают в запущенных

стадиях альвеококкоза.

Клиническая картина характеризуется возникновением коллатерального

кровообращения в системе воротная вена - нижняя полая вена (расширение вен

на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода и желудка,

геморроидальных вен, спленомегалия), геморрагическими проявлениями

(кровотечения из вен пищевода и кардиальной части желудка, слизистой

оболочки носа, десен, маточные и геморроидальные кровотечения), а также

асцитом. Обычно установление причин портальной гипертензии при

альвеококкозе не вызывает затруднений, так как это осложнение возникает уже

при установленном диагнозе основного заболевании.

При метастазах в легкие больные жалуются на боли в грудной клетке,

одышку, кашель со скудной мокротой и даже кровью. В случаях

метастазирования в головной мозг больные жалуются на головную боль,

головокружения, нарушения сна; возможны эпилептические припадки. Однако

довольно часто выраженные общие расстройства, несмотря на давность

заболевания, отсутствуют.

Из местных симптомов наиболее частым при альвеококкозе являются

увеличение и асимметрия живота, расширение подкожных вен передней брюшной

стенки. Печень обычно увеличена. Чаще всего паразитарный очаг локализуется

в правой, реже в обеих ее долях. Иногда наблюдается множественная

локализация - одновременное поражение печени и других органов. Наиболее

важным признаком, имеющим важное диагностическое значение, является

определение бугристых, железоподобной плотности опухолевидных образований,

связанных с паренхимой печени. Определение крупных бугристых узлов на фоне

участка печени, имеющих железоподобную плотность, является одним из

наиболее важных местных объективных признаков альвеококкоза.

Лабораторные методы исследования позволяют существенно дополнить

клинические данные. Так, при альвеококкозе наблюдается параллелизм между

частотой анемии и степенью ее выраженности, с одной стороны, и стадией

выраженности патологического процесса с другой. Это позволяет подчеркнуть

зависимость анемии от длительности и степени воздействия токсических

продуктов на организм. У всех больных повышена СОЭ. Эозинофилия при

альвеококкозе является выражением степени аллергических реакций. Лимфопения

чаще наблюдается при осложненных формах заболевания. Возрастные частоты и

величины показателей анемии, СОЭ, общего белка и белковых фракций прямо

пропорциональны стадии заболевания. Функциональные пробы печени (Таката-

Ара, формоловая и сулемовая) в ранних стадиях альвеококкоза не изменяются,

а в поздних становятся резко положительными.

В диагностике альвеококкоза наибольшее значение имеют

иммунологические реакции Касони и латекс-агглютинации, причем титр

последней зависит от характера и длительности процесса.

При медленном росте узла происходит гипертрофия непораженных участков

печени, ввиду чего функция печени значительно не страдает. Лишь при

локализации узла в области ворот печени заболевание может клинически

проявиться желтухой в связи со сдавлением и прорастанием альвеококком

внепеченочных желчных путей. В этих случаях возможна ранняя диагностика

альвеококкоза. Однако чаще всего диагноз альвеококкоза ставят в поздних

стадиях.

При распознавании альвеококкоза печени большое значение имеют

сведения о профессии и проживании больных в эндемическом очаге. Частота

распространения альвеококкоза среди людей, находившихся в природных очагах,

прямо пропорциональна длительности их контакта с живой и неживой природой.

Для своевременного хирургического лечения необходимо правильно

установить правильный диагноз, уточнить локализацию паразитарных узлов, их

величину и т. д. Для этого применяют лапароскопию, гепатографию,

спленопортографию, сканирование с помощью радионуклидов, УЗИ, компьютерную

томографию. На сканограммах удается обнаружить дефект накопления

радионуклида в печеночной ткани в местах расположения узлов альвеококка.

Иногда на обзорных рентгенограммах печени у больного альвеококкозом можно

видеть мелкие очаги обызвествления в виде так называемых известковых брызг.

У больных альвеококкозом печени при лапароскопии можно видеть на

темном фоне печени белесоватые или перламутрово-желтые пятна. Даже при

прикосновении к ним лапароскопа ощущается железоподобная плотность этих

образований.

Большое значение в диагностике заболевания имеет пункционная биопсия,

но ее целесообразно проводить только после исключения эхинококкоза. Биопсию

лучше проводить во время лапароскопического исследования, при котором

отчетливо определяется белесоватого цвета узел паразита на темном фоне

печени.

Альвеококкоз печени необходимо дифференцировать от гидатидного

эхинококкоза, цирроза и новообразований печени. Трудно отличить

альвеококкоз от гидатидного эхинококкоза, так как все симптомы и

лабораторные тесты, характерные для последнего, такие, как реакции Касони

и гемагглютинации с латексом, эозинофилия и др., могут наблюдаться при

обоих заболеваниях. Кроме того, симптом «железоподобной плотности печени»

может быть и при обызвествленном эхинококкозе. В то же время при

рентгенографическом исследовании сферически компактные участки

обызвествления при гидатидном эхинококкозе можно отличить от известковых

брызг при альвеококкозе. Установлению диагноза помогает знание особенностей

эндемического очага. Легче отличить альвеококкоз от цирроза печени, при

котором, как правило, нарушается функция печени, отсутствует эозинофилия, а

реакции Касони и гемагглютинация с латексом отрицательные.

При дифференциации от злокачественных новообразований печени следует

учитывать анамнез, а также и то, что при альвеококкозе печень значительно

плотнее, отсутствует кахексия, а специфические реакции положительные.

Клиника и диагностика осложненных форм альвеококкоза.

Хирургическими осложнениями альвеококкоза могут быть:

Механическая желтуха;

Портальная гипертензия:

Нагноение паразитарных каверн;

Кровотечение в полость распада;

Прорыв содержимого каверн в свободную брюшную полость и желчные пути.

Механическая желтуха является наиболее частым осложнением и отмечается у

1/3 больных. Чаще всего она возникает при наличии больших альвеококковых

узлов, замещающих половину или даже 3/4 печени или при прорастании желчного

протока, дренирующего непораженную часть печени. Такая желтуха начинается

без боли, нарастает медленно и никогда не проходит самостоятельно. Однако

причиной желтухи могут быть и небольшие альвеококковых узлы, локализующиеся

главным образом в области ворот печени. В этих случаях очень быстро

развивается печеночная гипертензия. Клинически такая желтуха протекает

тяжело с выраженными нарушениями функций печени.

При обтурационной желтухе детрит из полости распада попадает в

желчные ходы. Клинически это напоминает желчную колику. Желтуха носит

волнообразный характер. В непораженной части печени также наблюдаются

патологические изменения в виде иммунного гепатита с признаками цирроза

печени и нарушением ее функции. Все это создает неблагоприятный фон, на

котором вынуждено производят оперативные вмешательства. Больные,

поступающие с механической желтухой, как правило, находятся в тяжелом

состоянии, обусловленным основным заболеванием и развившимися осложнениями.

Нередко механической желтухе сопутствует холангит, который и без того

ухудшает состояние больного.

В качестве диагностических методов при механической желтухе ,

обусловленной альвеококкозом применяют как визуальные (гастродуоденоскопия,

лапароскрпия), так и прямые рентгеноконтрастные методы (ретроградная

панкреатохолангиография, антеградная чрескожная чреспеченочная

холангиография). Большим преимуществом этих методов исследования, помимо

высокой информативности, является возможность использования их в качестве

лечебных мероприятий, главным образом для декомпрессии желчевыводящих

путей. Информативность исследования значительно повышается при сочетанном

применении визуальных и рентгеноконтрастных диагностических методов.

Наиболее информативна в распознавании механической желтухи

лапароскопия. Даже если при ней не удается поставить точный диагноз, все же

можно судить о локализации процесса.

Основным лапароскопическим признаком механической желтухи, в том

числе обусловленной альвеококкозом, является зеленый цвет печени в

результате превращения биллирубина желчи в билливердин.

Об уровне сужения протоков свидетельствует изменение желчного пузыря.

При нарушении проходимости дистального отдела общего желчного протока

желчный пузырь значительно увеличен, напряжен. При высокой непроходимости

желчных путей в области ворот печени желчный пузырь обычно спавшийся. Кроме

того, признаком высокой непроходимости желчных путей является наличие

расширенных, извитых, разветвленных субкапсулярных желчных ходов. Именно

проксимальная непроходимость желчных протоков ведет в короткое время к

появлению интенсивной зеленой окраски печени.

В случае холестатического гепатита зеленая окраска печени

представлена в виде рассеянных зеленых пятен по поверхности печени,

чередующихся с участками красноватого или желтоватого цвета, характерного

для некроза печени.

Лапароскопия позволяет взять кусочек печени для гистологического

исследования. Сочетание лапароскопии и гастродуоденоскопии значительно

увеличивает информативность каждого из этих методов в отдельности.

Другим визуальным методом исследования гепатопанкреатодуоденальной

зоны является дуоденоскопия, которую необходимо проводить всем больным,

поступающим с механической желтухой. Она позволяет выявить изменения

слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Одновременно с дуоденоскопией

проводят ретроградную панкреатохолангиографию, которая дает возможность

установить характер изменений гепатикохоледоха. Большими диагностическими

возможностями обладает антеградная чрескожная чреспеченочная

холангиография, особенно при высокой непроходимости желчных путей.

Наиболее опасным симптомом портальной гипертензии, обусловленной

альвеококкозом, служит кровотечение из вен пищевода и желудка, возникающее

иногда внезапно. Оно проявляется обильной кровавой рвотой и меленой. Обычно

больные с желудочным кровотечением поступают в хирургическое отделение уже

с установленным диагнозом альвеококкоза. Определенную информацию о

состоянии портального кровообращения и его сосудах дает спленопортография,

ренгенологическое исследование (на рентгенограмме видны расширенные вены

пищевода и желудка). Гастродуоденоскопия позволяет не только установить

причину желудочного кровотечения, но и остановить его.

При распаде альвеококкового узла в центре паразитарной опухоли

нередко происходит секвестрация с образованием каверны, а иногда

наблюдается профузное кровотечение в полость распада. Кроме того, может

произойти перфорация области распада с прорывом ее содержимого в свободную

брюшную полость, реже через диафрагму в полость плевры и в перикард, а при

спаянии с тканью легкого и в бронх , что в свою очередь приведет к

образованию желчно-бронхиального свища. При альвеококкозе осложнения,

обусловливающие клиническую картину острой внутрибрюшинной катастрофы и

требующие неотложного хирургического вмешательства, встречаются реже, чем

при эхинококкозе. К этим осложнениям относят нагноение паразитарных каверн,

кровотечение из них и прорыв их содержимого в соседние органы.

Кровотечение в паразитарную каверну при альвеококкозе клинически

проявляется симптомами скопления жидкости в замкнутой полости,

расположенной в печени, но главным образом нарастанием болей в правом

подреберье, болезненностью при поколачивании по реберной дуге справа и при

сдавлении грудной клетки на уровне реберной дуги в сагиттальном направлении

справа. В меньшей степени такое кровотечение проявляется изменениями,

характерными для кровопотери. В этом отношении может иметь значение

определение объема циркулирующей крови, глобулярного объема, гематокрита,

содержания гемоглобина, подсчет эритроцитов. Для диагностики

внутриполостного кровотечения при альвеококкозе могут быть применены УЗИ,

рентгенологическое исследование, компьютерная томография. Однако наиболее

информативен радионуклидный метод, при котором внутривенно введенный

радионуклид накапливается в паразитарной полости.

В случае присоединения бактериальной инфекции содержимое паразитарной

каверны нагнаивается и развивается клиническая картина микробного абсцесса

печени. Усиливаются боли в правом подреберье, ухудшается общее состояние.

Температура тела повышается, принимая гектический характер. Боли

иррадиируют в плечо, правую лопатку. При пальпации в правом подреберье

определяются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При

локализации гнойной паразитарной полости близко к переднему краю или к

нижней поверхности печени возможно появление симптомов раздражения брюшины.

При этом поколачивание по правой реберной дуге болезненно.

Рентгенологически определяются высокое стояние правого купола

диафрагмы, ограничение его подвижности и выпот в правом плевральном синусе.

Иногда можно видеть рентгенологические признаки газового гнойника, для

которых характерны наличие в проекции печени полости с горизонтальным

уровнем жидкости и газом над ним, своеобразная форма свода абсцесса,

которая больше напоминает овал, а не характерную для поддиафрагмального

абсцесса конфигурацию купола диафрагмы, отсутствие признаков реактивного

воспаления правой плевры.

Прорыв полости распада в свободную брюшную полость клинически

проявляется перфоративным перитонитом, однако острота его никогда не

достигает такой интенсивности, как при перфорации полого органа. При

небольшом перфорационном отверстии боли и мышечное напряжение брюшной

стенки мало выражены. Постановка диагноза перфорации каверн облегчается,

если известно что больной страдает альвеококкозом.

Прорыв содержимого паразитарной кисты в желчные пути наблюдается

редко. Клинически он протекает по типу желчной колики. Закупорка

гепатикохоледоха ведет к развитию желтухи. При закупорке печеночных

протоков содержимым паразитарной каверны клиническая картина менее

характерна. Однако в случае присоединения инфекции повышается температура

тела, появляется озноб, в крови нарастает количество лейкоцитов и СОЭ.

Хирургическая тактика при осложненных формах альвеококкоза.

Больные, поступающие в хирургическое отделение с механической

желтухой, обусловленной альвеококкозом, как правило, находятся в тяжелом

состоянии и нуждаются прежде всего в проведении срочных мероприятий,

направленных на снятие интоксикации, лечение и профилактику печеночной

недостаточности, коррекцию гемокоагуляционных нарушений. Сразу же начинают

интенсивное консервативное лечение: антибактериальную и дезинтексикационную

терапию, введение анальгетиков, средств, улучшающих сердечно-сосудистую и

дыхательную деятельность, парентеральное питание.

Для лечения и профилактики печеночной недостаточности вводят 5%

раствор глюкозы, глутаминовую кислоту, маннитол, витамины (главным образом

группы В, витамин С, никотиновую кислоту), растворы эуфиллина и

эссенцтале. При сопутствующем диабете проводят коррекцию уровня сахара в

крови. Желтуха вызывает значительное изменения не только в печени, но и в

сердце, почках, сосудистой системе. Длительное наблюдение при механической

желтухе приводит к патологическим изменениям, ухудшающим результаты лечения

и обусловливающим высокую летальность.

В неотложной хирургии обтурационной желтухи, обусловленной

Страницы: 1, 2