Инфекционные болезни: хронический вирусный гепатит

| | |

|План лабораторного обследования. | |

|1.Клинический анализ крови. | |

|2.Общий анализ мочи. | |

|3.Биохимический анализ крови. | |

|4. Кровь на RW, СПИД. | |

|5. Кровь на вирусологическое исследование. | |

|6.Коагулограмма. | |

|7.ЭКГ. | |

|8. УЗИ органов брюшной полости. | |

|9.Флюорография. | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|Лабораторные данные. | |

|Клинический анализ крови. От 26.12.96 | |

|Er 4,6х1012 /л | |

|Hb 139г/л | |

|Цветной показатель 0,9 | |

|L 11 х109 /л | |

|п 23 | |

|с 51 | |

|Моноциты 5 | |

|Лимфоциты17 | |

| СОЭ 64 мм/час | |

| | |

|Общий анализ мочи от 26.12.96 | |

|Цвет насыщенно-желтый | |

|Удельный вес 1015 | |

|pH щелочная | |

|Белок 0 | |

|Глюкоза -- | |

|билирубин 1 | |

|уробилиноиды 1 | |

| | |

|Биохимический анализ крови от 26.12.96 | |

|Общий белок 91 г/л | |

|Мочевина 1.81 ммоль/л | |

|Креатинин 0,046 ммоль/л | |

|Билирубин общ. 88 мкмоль/л | |

|АлАТ 42 нмоль/л | |

|АсАТ 40 нмоль/л | |

|Щелочная фосфотаза 208 | |

|ХЭ сывороточная 55 | |

|Тимоловая проба 13,1 | |

|Сулемовая проба 1,5 | |

|Альбумины 39,4% | |

| 1 4,0 10,8 | |

| 2 7,0 39,0 | |

| | |

|Коагулограмма от 27.12.96 | |

|Протромбиновый индекс 65% | |

| | |

|Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) | |

|Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96) | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|Вирусологическое исследование. (От 27.12.96) | |

|гепатит С - диаплюс (--) | |

|гепатит А - HAV IgM (--) | |

|гепатит В - HBsAg с подт тест (--) | |

|гепатит В - HBеAВ (--) | |

|гепатит В - HBсоrAВ общ. (--) | |

|гепатит В - HBsAg (--) от 14.01.96 | |

|гепатит С anti-HCV (--) от 14.01.96 | |

| | |

| Биохимический анализ крови от 2.01.97 | |

|общий билирубин 66 мкмоль/л | |

|щелочная фосфотаза 131 г/л | |

| | |

|Биохимический анализ крови от 13.01.97 | |

|общий билирубин 49 мкмоль/л | |

|билирубин связанный 40 мкмоль/л | |

|билирубин свободный 9 мкмоль/л | |

|АлАТ 32 нмоль/л | |

|АсАТ 91 нмоль/л | |

|Тимоловая проба 5,9 | |

|Сулемовая проба 1,4 | |

| | |

|Клинический анализ крови от 4.01.97 | |

|Лейкоциты 5,7 х 109 г/л | |

|базофилы 1 | |

|п 20 | |

|с 52 | |

|лимфоциты 15 | |

|моноциты 12 | |

|СОЭ 70 мм/час | |

| | |

|Общий анализ мочи от 13.01.97 | |

|Цвет светло-желтый | |

|Удельный вес 1008 | |

|pH нейтральная | |

|Белок 0 | |

|Глюкоза -- | |

|Эпителий 1-2 в поле зрения | |

|Лейкоциты 0-1 в поле зрения | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|Слизь ++ | |

|Соли оксалаты | |

| | |

|ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе | |

|нормы, | |

|признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1; | |

|PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62. | |

| | |

|Флюорография. В легких без патологических изменений. | |

| | |

|УЗИ органов брюшной полости. | |

|ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм, | |

|увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена, | |

|нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох | |

|4 мм. | |

|СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в | |

|воротах. | |

|ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, | |

|конкрементов нет. | |

|ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная| |

|исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения. | |

|ПОЧКИ и область надпочечников без патологических | |

|изменений. | |

|Асцит не определяется. | |

|ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки| |

|хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного | |

|пузыря. | |

| | |

|Дифференциальный диагноз. | |

| Гепатит необходимо дифференцировать от следующих | |

|заболеваний: лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. | |

|Течение хронического гепатита у данного больного | |

|необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. | |

|Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А | |

|заключается в наличии гриппоподобного продромального | |

|периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием| |

|желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в | |

|правом подреберье, увеличение печени и селезенки. | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

Различия:

|признак |гепатит А |хронический |

| | |гепатит у данного |

| | |больного |

|появление желтухи привело к|да |нет |

|улучшению общего состояния | | |

| |эластичная|плотная |

|печень | |нехарактерно |

|восстановление размеров |характерно|-- |

|печени | |+ |

|маркеры HAV |+ |+ |

|лейкоцитоз |-- |резко повышена |

|нейтрофилез |-- | |

|СОЭ |норма | |

|АлАТ |повышена |норма |

|щелочная фосфатаза |норма |повышена |

|белковые фракции |норма |повыш. |

| | |-глобулинов |

|О снижении функции печени, которая наблюдается при | |

|хроническом гепатите говорит и снижение протромбинового | |

|индекса (65%). Признаки хронического гепатита выявлены при | |

|УЗИ печени. | |

|Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного | |

|больного в наличии общетоксического синдрома -- слабость, | |

|недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, | |

|головная боль; боль в икроножных мышцах, сухость во рту, | |

|иктеричность кожи и склер. Зуд кожи. | |

|Отличает лептоспироз от данного заболевания : более | |

|выраженные миалгии по интенсивности и распространенности | |

|(не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в | |

|поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при | |

|лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и | |

|крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на | |

|3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь | |

|(кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. | |

|Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при| |

|лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто | |

|сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, | |

|становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы | |

|не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с | |

|поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче | |

|(протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) -- таких | |

|изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС : наличие | |

|менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у | |

|больного. Поражение печени при лептоспирозе не | |

|сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у | |

|данного пациента эти изменения имеют место. | |

|Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается| |

|в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации | |

|(повышение | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|температуры, слабость, недомогание), а также снижения | |

|аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении | |

|печени, сухого кашля. Различает эти заболевания наличие при| |

|мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся | |

|при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение | |

|подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не| |

|наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для | |

|инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови | |

|специфических мононуклеаров, чего нет у больного. | |

|Продромальный период данного заболевания протекал по | |

|гриппоподобному типу, поэтому необходимо его | |

|дифференцировать с гриппом. Сходство с гриппом заключается | |

|в повышении температуры, ознобе, наличии головной боли, | |

|боли в мышцах, снижении аппетита, носовом кровотечении, | |

|насморке, сухом кашле. | |

|Отличает грипп от гепатита на ранних этапах его развития | |

|наличие светобоязни, характерная локализация головной боли | |

|-- в лобной области, в надбровных дугах, боль при движении | |

|глазами. У больного головная боль носила разлитой характер,| |

|не было боли при движении глазами. При гриппе сухой кашель | |

|на 3-4 день становится влажным. У больного кашель оставался| |

|сухим. При гриппе более выраженная лихорадочная реакция | |

|(более 38о С), в данном случае температура не поднималась | |

|больше 38оС. СОЭ при гриппе остается нормальным или даже | |

|снижается, в данном случае резкое повышение СОЭ. При гриппе| |

|нередко в моче определяется протеинурия, микрогематурия. | |

|Чего нет у больного. | |

| | |

|Окончательный диагноз. | |

|На основании жалоб больного (слабость, недомогание, | |

|повышение температуры до 38о С, озноб, тяжесть в правом | |

|подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), | |

|данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие| |

|заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие | |

|преджелтушного периода, с явлениями интоксикации, | |

|последующего желтушного периода (с появлением желтухи | |

|самочувствие больного не улучшилось), результатов | |

|физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при| |

|пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка | |

|(+1см)), можно поставить диагноз хронического гепатита. | |

|Хронический характер заболевания подтверждается также | |

|характерными лабораторными данными: низкая АлАТ 32, | |

|повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, | |

|снижение сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, | |

|диспротеинемия с преобладанием - глобулинов 39,0, снижение| |

|протромбинового индекса | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|65%, лейкоцитоз 11 х 109 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные | |

|17), повышенная СОЭ 70 мм/час; и данным УЗД. | |

|За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ| |

|70, умеренное повышение билирубина 49, повышение АсАТ 91, | |

|повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1. | |

|За внутрипеченочный холестаз говорят характерные жалобы | |

|(зуд, слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение | |

|аппетита), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия, | |

|спленомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, | |

|уробилинурия 1, в крови повышение связанного билирубина), а| |

|также данные УЗД. | |

| Неспецифический характер заболевания подтверждается | |

|отрицательными результатами вирусологических исследований | |

|на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV. | |

|Таким образом, окончательный диагноз звучит так: | |

|Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной| |

|активностью (неспецифической этиологии, предположительно | |

|алкогольной) с внутрипеченочным холестазом, в фазе | |

|компенсации. | |

| | |

|Прогноз. | |

| | |

|Заболевание находится в стадии компенсации, поэтому для | |

|жизни прогноз представляется благоприятным в случае | |

|соблюдения щадящей диеты (исключение жаренного, пряного, | |

|острого, маринованного, алкоголя) и при исключении тяжелого| |

|физического труда. В противном случае возможно развитие | |

|декомпенсации с переходом заболевания в цирротическую | |

|стадию и летального исхода. В отношении полного | |

|выздоровления прогноз сомнительный, но при соблюдении | |

|известных условий (диета, режим труда) стадия компенсации | |

|может сохранятся длительное время. Трудоспособность | |

|сохранена, однако не показаны виды работ связанных с | |

|частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим | |

|питания, также необходимо ограничение тяжелой физической | |

|нагрузки. | |

| | |

|Эпикриз. | |

| | |

|Больной Цыпкин Геннадий Валентинович, 40 лет, поступил на | |

|11 день болезни, 5й день желтухи с диагнозом Вирусный | |

|гепатит в состоянии средней тяжести. | |

|Клинический диагноз : Хронический вирусный гепатит, активно| |

|текущий, HBsAg(--), период обострения. | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|Постановка диагноза вызвала трудности, так как заболевание | |

|протекало циклически в средне-тяжелой форме, с | |

|гриппоподобным началом (с интоксикацией (слабость, | |

|недомогание, снижение аппетита, повышение температуры до | |

|39С) в преджелтушном периоде и до 10 дня желтушного | |

|периода; с катаральными явлениями (сухой кашель, насморк)),| |

|с желтухой (максимальный билирубин крови 88 мкмль/л), | |

|увеличением печени (+15 см), с эпид. указаниями на | |

|употребление воды из децентрализованных источников, что | |

|можно было расценить как вирусный гепатит А. | |

|С 10го дня желтушного периода (16ый день болезни) наступило| |

|улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, | |

|катаральные явления, нормализовалась температура. С 21го | |

|дня болезни отмечался спад желтухи. | |

|Диагноз хронического вирусного гепатита был верифицирован | |

|на основании физикальных данных (увеличенная селезенка, | |

|резко увеличенная печень, плотная, с закругленным краем), | |

|вирусологического исследования (HAV(--), HBV(--), HCV | |

|(--)), лабораторного исследования (низкая АлАТ 32, | |

|повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, | |

|диспротеинемия с преобладанием - глобулинов 39,0, снижение| |

|протромбинового индекса 65%, повышенная СОЭ 70 мм/час, | |

|увеличение билирубина до 49, билирубинурия, уробилинурия. | |

|Наблюдалась некоторая положительная динамика биохимических | |

|показателей. Осложнений не было. | |

|Больной помимо базисной терапии (диета (стол № 5), | |

|постельный режим, щелочное питье) получал | |

|внутривенно-капельные инфузии 5% глюкозы с витаминами | |

|группы В, витамин С, Аскорутин per os, спазмолитики, | |

|гемодез внутривенно. | |

|Выписан на 33й день болезни в удовлетворительном состоянии,| |

|со следующими биохимическими показателями: общий билирубин | |

|49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимоловая проба 5,9, сулемовая проба | |

|1,4, щелочная фосфотаза 131 г/л. СОЭ 70 мм/час. Больному | |

|рекомендовано соблюдать режим питания и диету (исключить из| |

|рациона жаренные, маринованные, острые, пряные блюда, | |

|тугоплавкие жиры (баранина), исключить употребление | |

|алкоголя, придерживаться молочно-растительной диеты | |

|(творог, не острые сорта сыра; нежирные сорта рыбы в | |

|отварном виде), а также диспансерное наблюдение в кабинете | |

|инфекционных заболеваний. | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|Литература. | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|Дневник. | |

|ДАТА | |НАЗНАЧЕНИЯ |

| |СОДЕРЖАНИЕ | |

|15.01.97 |Жалобы на легкий кожный |Стол № 5 |

| |зуд. Сотояние |Rp: Tab. Nospani |

|Рs 80' |удовлетворительное,сознани|0,04 |

|АД=130/80 |е ясное,положение |D.S. по одной |

|ЧДД=20' |активное. Кожные покровы |таблетке 2 раза в |

| |обычной окраски, чистые. |день. |

|Т=36,6 |Пульс 80/мин, ритмичный, | |

| |удовлетворительного |Rp: |

| |наполнения и напряжения. |Tab.”Ascorutinum” |

| |АД 130/80. Тоны сердца |N 30 |

| |ясные, ритмичные, |D.S. по одной |

| |соотношение тонов |таблетке 3 раза в |

| |сохранено. Дыхание |день. |

| |везикулярное, хрипов нет, | |

| |ЧДД=20’. Живот мягкий, при|Rp: Tab. Thiamini |

| |поверхностной пальпации |chlori- |

| |безболезненный. Печень |di 0,002 N 50 |

| |безболезненная, плотная, |D.S. По 1 таблетке 3|

| |из-под края реберной дуги |раза |

| |выступает на 12 см, |в день. |

| |селезенка выступает из-под| |

| |края реберной дуги на 1 | |

| |см, безболезненная. | |

| |Физиологические | |

| |отправления в норме. | |

|16.01.97 |Жалобы на легкий кожный |Стол № 5 |

| |зуд. Сотояние |Rp: Tab. Nospani |

|Рs 80' |удовлетворительное,сознани|0,04 |

|АД=120/80 |е ясное,положение |D.S. по одной |

|ЧДД=20' |активное. Кожные покровы |таблетке 2 раза в |

| |обычной окраски, чистые. |день. |

|Т=36,8 |Пульс 80/мин, ритмичный, | |

| |удовлетворительного |Rp: |

| |наполнения и напряжения. |Tab.”Ascorutinum” |

| |АД 120/80. Тоны сердца |N 30 |

| |ясные, ритмичные, |D.S. по одной |

| |соотношение тонов |таблетке 3 раза в |

| |сохранено. Дыхание |день. |

| |везикулярное, хрипов нет, | |

| |ЧДД=20’. Живот мягкий, при|Rp: Tab. Thiamini |

| |поверхностной пальпации |chlori- |

| |безболезненный. Печень |di 0,002 N 50 |

| |безболезненная, плотная, |D.S. По 1 таблетке 3|

| |из-под края реберной дуги |раза |

| |выступает на 12 см, |в день. |

| |селезенка выступает из-под| |

| |края реберной дуги на 1 | |

| |см, безболезненная. | |

| |Физиологические | |

| |отправления в норме. | |

Страницы: 1, 2