ИБС. Стенокардия

ИБС. Стенокардия

ГОУ ВПО «ПГМА

Минздрава России»

Кафедра

факультетской терапии с курсом

физиотерапии, клинической фармакологией

и традиционной медициной

Зав. каф.: профессор

Владимирский Е. В.

Преподаватель: Бабушкина Г. Д.

Клиническая история болезни

больного Клепцова Леонида Васильевича

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, нестабильная

прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда

от 1992г.).

Сопутствующие заболевания: СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный.

Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро и макроангиопатия.

Осложнение основного заболевания: ХСН IIст.

Куратор: студент 409 группы

лечебного факультета, Попов Р. Л.

Время курации с 23.12.04 по 27.12.04.

Пермь 2005г.

Паспортная часть.

Ф.И.О. Клепцов Леонид Васильевич

Возраст: 74 года, 1930 г. р.

Пол: мужской

Образование: среднее (сельско-прихотское)

Место работы: пенсионер

Профессия: бульдозерист

Дата поступления в клинику: 18.12.04.

Дата выписки: 27.12.04.

Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, нестабильная

прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз. Нейропатия.

Дисциркуляторная энцефалопатия.

Окончательный клинический диагноз:

Основной диагноз: Ишемическая болезнь сердца,

нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от

1992г.).

Сопутствующие заболевания: СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный.

Диабетическая макро и микроангиопатия. Диабетическая энцефалопатия IIст.

Осложнение основного заболевания: ХСН IIст.

I. РАССПРОС (anamnesis)

Жалобы на момент поступления: на боли за грудиной, и в области сердца

сжимающего характера, купировались таблетками (больной не помнит, какими),

без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения

возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им.

Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью,

головокружением. За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое

урежение приступов болей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением

физической нагрузки.

II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. (anamnesis morbi)

Считает себя больным в течение недели (с какого именно времени, больной не

помнит). Появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера,

сопровождавшиеся проливным потом, слабостью и беспокойством. При приступах

принимал нитроглицерин под язык. Перед приступом болей иногда отмечал

появление пота, нарушение сознания, головокружения. Пациент старался

ограничивать физическую нагрузку, и подобные приступы практически не

беспокоили его. При начале этих приступов больной всегда садился, отдыхал.

Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной, сжимающего характера

без иррадиации. После приема нитроглицерина несколько уменьшились. В 1992

году перенес инфаркт миокарда «на ногах». При обследовании в поликлинике

(когда именно, больной не помнит) обнаружены рубцовые изменения на передней

стенке сердца. Больной принимает сахароснижающие – манинил-5 по 1 таб. 2

раза в день. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратами

калия (аспаркам), антиаггрегантами (аспирин). Отмечает улучшение состояния,

что проявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым

лечение и уменьшением физической нагрузки, головокружения и нарушения

сознания одновременно с приступами болей не отмечает.

III. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ, ИЛИ РАССПРОС О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ РАЗЛИЧНЫХ

ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ANAMNESIS COMMUNIS; STATUS FUNCTIONALIS)

Общее состояние. Самочувствие больного: выраженная слабость, пониженная

работоспособность. Похудание или нарастание массы тела больной не отмечает.

Повышения температуры тела нет. Наблюдаются головокружения (больного кидает

в стороны при ходьбе), мелькания мушек перед глазами не наблюдается,

онемения частей тела нет. Имеется небольшой кожный зуд по всему телу

(больной связывает с СД).

Дыхательная система. Дыхание через нос: свободное. Выделений из носа нет.

Насморк бывает не часто. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости

голоса больной не отмечает. Болей в горле нет.

Кашля нет.

Мокроты нет.

Кровохарканья нет.

Болей в грудной клетке на данный момент не отмечает.

Одышки нет.

Приступов удушья нет.

Сердечно-сосудистая система. Ощущение сердцебиений больной не отмечает.

Болей во время осмотра не отмечает.

Одышки нет.

Ощущения пульсации нет.

Имеются отеки на ногах, постоянные, нарастающие к вечеру. С количеством

выпитой жидкости, физической нагрузкой больной не связывает.

Спазма периферических сосудов не наблюдается.

Система органов пищеварения. Аппетит сохранен. Отвращения к пище нет.

Насыщаемость нормальная.

Жажда: количество потребляемой жидкости за сутки около 3 литров. Небольшое

ощущение сухости во рту. Саливация в норме.

Вкус во рту обычный. Вкусовые ощущения в норме.

Жевание плохое из-за отсутствия многих зубов.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное.

Отрыжка обычно после еды, съеденной пищей.

Изжоги нет.

Тошноты на время осмотра не отмечает.

Рвоты нет.

Болей в животе нет.

Вздутие живота больной не отмечает.

Стул регулярный, один раз в день, самостоятельный.

Система мочеотделения. Болей в поясничной области нет.

Мочеиспускание 3-4 раза в день, безболезненное. Поллакиурии нет, никтурии

не отмечает. Дизурических явлений нет.

Цвет мочи мутноватый.

Опорно-двигательная система. Болей в костях конечностей, суставах,

позвоночнике, в плоских костях не отмечает. Припухлостей суставов,

покраснения кожи над ними нет. Повышения местной температуры нет. Утреннюю

скованность не отмечает. Объем движений без ограничений. Болей в

позвоночнике нет.

Болей в мышцах не отмечает. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон.

Атрофии мышц нет.

Эндокринная система. Нарушения роста и телосложения больной не отмечает.

Ожирения нет. Истощения нет. Чрезмерной сухости кожи, ее огрубения,

багровых линейных рубцов, пигментации не наблюдается. Небольшая потливость.

Волосяной покров не нарушен, по мужскому типу.

Нервная система. Сон нормальный. Бессонницы нет. Засыпает легко.

Присутствует дневной сон.

Настроение спокойное. Больной не вспыльчив, не раздражителен. Присутствует

небольшая апатия. Не очень общителен. Умение сосредоточиться снижено.

Память резко снижена. Интеллект снижен. Не внимателен.

Головную боль не отмечает.

Приливы крови к голове не отмечает.

Состояние органов чувств: зрение понижено уже в течении длительного времени

(сколько именно, больной не помнит), очками не пользуется. Слух снижен.

Обоняние сохранено. Осязание сохранено. Вкус сохранен.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Родился в 1930 году в Кировской области, д. Чуманеево вторым ребенком в

семье. Кроме него есть еще две сестры. В школу пошел в 8 лет, в умственном

и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 4 классов

школы работал в колхозе разнорабочим. Условия труда были тяжелые. Выходные

дни не предоставлялись. С 21 года по 25 лет служил в рядах Советской армии

на дальнем востоке в танковых войсках. Затем учился в училище механизации в

г. Яранске.

Вредные привычки: не курит, не пьет.

Перенесенных ранее заболеваний больной плохо помнит. Венерические

заболевания отрицает. Туберкулез отрицает. Болеет СД примерно десять лет.

Семейный анамнез: вдовец. Имеет трех дочерей. Живет с дочерью в

благоустроенной квартире.

Наследственность: Отец и мать умерли от старости. Сестры, по словам

больного здоровы.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых

веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,

кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных,

подкожных инъекций не было. Туберкулез, сифилис отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

I. Наружное обследование

Общий осмотр больного. Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное.

Положение больного вынужденное (боится вставать, т.к. «бросает» в стороны).

Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет.

Рост 165 см, вес 79.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно

(толщина кожно-подкожно-жировой складки по краю реберной дуги 2 см).

Кожные покровы обычной окраски, бледно-розовые. Тургор кожи сохранен,

кожа влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового

цвета.

Волосяной покров. Развит хорошо. Тип оволосения мужской. Ногти нормальной

формы.

Видимые слизистые бледно- розовые. Высыпаний нет.

Отеки и пастозность. Отеки на ногах, плотной консистенции. Цвет кожи

бледный. Холодные на ощупь. Оставляют после надавливания ямку. Подкожной

эмфиземы нет.

Лимфатические узлы. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,

подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных,

торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических

узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, над- и подключичные,

подбородочные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не

пальпируются.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее,

болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при

ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная

подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа нормоцефалическая.

Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая

грудная мышца.

II. Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное, выделений из носа

нет. Перкуссия в области фронтальных и гайморовых придаточных пазух

безболезненна.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная, обе половины

равномерно участвуют в дыхании. Выпячиваний, западений, деформаций нет.

Дыхание ритмичное, грудного типа. Частота дыхания 14 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная над всей

поверхностью, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей

поверхностью легких. Резистентность в норме (не повышена). Окружность

грудной клетки: при спокойном дыхании – 90 см, при глубоком дыхании – 96

см.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью

легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

|линия |справа |слева |

|l.parasternalis |5 ребро |- |

|l.medioclavicularis |6 ребро |- |

|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |

|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |

|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |

|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |

|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |

| |отростка 11 грудного |отростка 11 грудного |

| |позвонка |позвонка |

Высота стояния верхушек легких:

| |слева |справа |

|спереди |5 см |5 см |

|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |

| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |

| |позвонка |позвонка |

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках правого и левого легких

ясный легочной звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних

отделах легких.

При бронхофонии звук одинаково проводится с обеих сторон.

III. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в области сердца нет.

Верхушечный толчок в V межреберье слева на 3см кнаружи от среднеключичной

линии. Выпячиваний нет. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации

не наблюдается. «Пляски каротид» нет. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный.

Симптом «червячка» отрицательный.

Пульс на лучевых артериях. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный, ненапряжен,

удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях

верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной

артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная

артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см кнаружи от

среднеключичной линии в пятом межреберье обычной силы. Симптома «кошачьего

мурлыканья» нет.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости:

|граница |местонахождение |

|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |

| |межреберье |

|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis слева |

|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |

| |межреберье слева |

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

|правая у левого края грудины в 4 межреберье | |

| |

|верхняя по l. parasternalis на 4 ребре |

| |

|левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии |

|в 5 |

| межреберье |

Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края

грудины - 6 см.

Поперечник сердца - 18 см.

Длинник сердца – 17 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено

во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.

Систолического шума нет.

Выслушивание сердечных тонов. Тоны двучленные, частота 82 в минуту

(тахикардия). Нормалной силы. Акцента второго тона нет. Расщепления и

раздвоения нет.

Выслушивание шумов.

Эндокардиальных шумов нет.

Экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на

крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях

височных и сонных артерий.

Артериальное давление на плечевых артериях 140/90 мм. рт. ст.

IV. Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая

переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым

налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая,

чистая.

Исследование живота. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон,

брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации

брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Перистальтика при

осмотре не видна. «Головы медузы» нет. Рубцов нет. Грыж нет.

Перкуссия живота:

Свободной жидкости (асцита) в брюшной полости не определяется. Симптомы

флюктуации, «лягушачьего живота», выпяченного пупка отрицательны. Симптом

локальной перкуторной болезненности в эпигастрии, симптом Менделя

отрицательны.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,

спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц

живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и

грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра

диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,

гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде

цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная,

гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше

пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция

эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Болезненности в точках Мак-Бурнея, Ланца, Абражанова нет. Симптомы

Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского отрицательны.

Печень и желчный пузырь:

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границы печени по

Курлову: 9,8,7 см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи,

Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и

нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

Поджелудочная железа не прощупывается.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

V. Система мочеотделения.

Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно. Диурез-1,5 литра в сутки.

Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь

перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

VI. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора

нет. Нарушения роста нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому

типу, соответствуют паспортному возрасту. Ожирения нет.

VII. Половая система.

Гинекомастии не выявлено. При пальпации мошонки, яички плотной

консистенции. Аномалий развития нет.

VIII. Нервная система.

Больной неадекватен. Сознание ясное, речь не внятная, затруднена. Больной

плохо ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон хороший. Память

ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Внимание нарушено,

больной рассеян. Поведение спокойное. Сухожильные рефлексы без патологии.

Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на

свет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца, нестабильная прогрессирующая стенокардия.

Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1992г.).

СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая

энцефалопатия IIст.

Хроническая сердечная недостаточность IIст.

На основании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца

сжимающего характера, купировались таблетками (больной не помнит, какими),

без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения

возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им.

Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью,

головокружением.

На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от

1992г.; на основании данных объективного исследования: приглушенность

тонов, расширение границ сердца влево. Можно поставить диагноз

постинфарктный кардиосклероз.

На основании жалоб больного: жалобы на повышенное чувство жажды, сухость во

рту, частое мочеиспускание (до 5 раз в сутки). Больной принимает манинил-5

Страницы: 1, 2