История болезни: ИБС стенокардия

астенический.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

И НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1. Синдром скользящего ребра - выявляется спец. приемом с захватыванием.

2. Синдром Титце - болезненное утолщение реберных хрящей у места

присоединения грудины с вторым - четвертым ребром.

3. Опоясывающий лишай - вирусное поражение симпатического ганглия. Спустя 7

дней возникает герпетическое высыпание на коже.

4. Синдром передней грудной стенки - диагноз ставится на основании:

постоянства боли , неэффективности нитратов, пальпаторного выявления

болезненности большой грудной мышцы.

5. Заболевания органов дыхания.

Плевральная боль зависит от фаз дыхания, предшествует воспаление,

кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных опухолях.

6. Спазм пищевода, кардиоспазм . Боли сложно дифференцировать, но спазм

часто сочетается с приемом прищи и сопровождается дисфагией. Диагноз

устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.

7. Опухоли и дивертикулы пищевода. Боль связана с приемом пищи,

сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с приемом

острой и горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией.

8. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Боль локализуется в

эпигастральной области, сопровождается чувством жжения, усиленной

соливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в горизонтальное

положение. Смягчается при приеме щелочей.

9. Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью с

изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боли

как правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышением

температуры, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерные

для воспалительного процесса ( лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

10. Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием жирной

пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в верхних отделах

живота, рвотой, защитным напряжением мыщц передней стенки живота, в

сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной

железы при ультразвуковом исследовании.

11. Обострение ЯБЖ. Сопровождается как правило частой рвотой, кишечной

диспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут быть ранними,

поздними и голодными, проходят после приема пищи или искуственно вызванной

рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а текже

проведенной дифференциальной диагностике:

Ds. клинический : ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в

стенокардию напряжения III - IV функционального

класса.

Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1993,1995 гг.).

Осложнение: недостаточность кровообращения II а стадии .

Обоснование. На основе жалоб: на приходящие приступы загрудинных болей,

возникающих в покое и купирующихся нитросорбидом, жалоб на одышку,

слабость.

Из анамнеза: за последние 20 лет ( 1977 -1997

гг. ) наблюдается стойкая прогрессия заболевания. Увеличилась частота

возникновения болей, вплоть до болей в покое; продолжительность приступа;

для купирования доза нитросорбида возросла с 1 табл. до 8 табл. в день.

Присоединилась одышка при физической нагрузке и во время приступов,

слабость. В 1993 и 1995 гг. перенес инфаркты миокарда, сопровождающихся

постинфарктным кардиосклерозом.

Из объективных данных: в нижних отделах легких

аускультативно выслушиваются влажные хрипы, во время приступов скудные

отделения мокроты. Сердце аускультативно: глухость тонов, систолический

шум; на ЭХОКГ участки акинезии на задней стенке левого желудочка.

ДНЕВНИК

| | | |

|Дата, АД, |Состояние больного |Назначения |

|ЧД, Ps, t C| | |

| | | |

| | | |

|5.11.97. |Cостояние больного средней тяжести. |1. Диета N10. |

|16.00- |Ангиозный приступ купирован: изокет в/в |2. Режим постельный. |

|22.00 |капельно, анальгин 30% 2,0 с димедролом |3. Медикаментозное |

|ЧСС-60; 68 |1% - 2,0 в/м. Кожные покровы бледные, |лечение: |

|АД - 105/60|сухие. Акроцианоз. Периферических отеков |Baralgini - 5 ml в/м |

|-110.70 |нет. Над легкими дыхание везикулярное, |Nitrosorbidi - 0,002 |

|мм.рт.ст. |ослабленное в нижних отделах. Ритм сердца|N8 |

|Ps 80 |правильный. Тоны приглушены, |по 1 табл. ч/з 3 ч |

|уд./ мин. |систолический шум. Язык влажный, обложен.|Propranololi - 0,004 |

|t С - 36,7 |Живот мягкий, безболезненный при |N4 пл 1 табл. 4 раза в|

| |пальпации. Печень не увеличена. |день |

| | |Corinfari - 0,002 N3 |

| | |по 1 табл. 3 раза в |

| | |день |

| | |Ribocsini - 0,2 по 1 |

| | |табл. 2 раза в день |

| | |Acidi Nicotinici - 1% |

| | |- 1,0 в/м |

| | |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к|

| | |ч/з день. |

| | |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к |

| | |ч/з день |

| |Общее состояние относительно |Сделать R-графия |

| |удовлетворительное. На фоне проводимого |грудной клетки. |

|10.11.97. |лечения самочувствие улучшилось, боли в | |

|8.00 - |области сердца не беспокоят. Сохраняется |1. Диета N10. |

|12.00 |умеренная общая слабость. Объективно: |2. Режим постельный. |

|ЧД - 17 в |кожные покровы и выдимые слизистые |3. Медикаментозное |

|мин. ЧСС - |оболочки обычной окраски. В легких |лечение: |

|58 - 64 в |дыхание везикулярно, в нижних отделах |Baralgini - 5 ml в/м |

|мин. АД - |хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот|Nitrosorbidi - 0,002 |

|120 - |мягкий, безболезненный во всех отделах. |N8 |

|130/80 |Печень у края реберной дуги , |по 1 табл. ч/з 3 ч |

|мм.рт.ст. |периферических отеков нет.В 12.00 |Propranololi - 0,004 |

|Ps 75 |переведен в кардиологическое отделение |N4 пл 1 табл. 4 раза в|

|уд./мин. |ККБ для дальнейшего лечения и |день |

|tC - 36,6 |динамического наблюдения. |Corinfari - 0,002 N3 |

| | |по 1 табл. 3 раза в |

| | |день |

| | |Ribocsini - 0,2 по 1 |

| | |табл. 2 раза в день |

| | |Acidi Nicotinici - 1% |

| | |- 1,0 в/м |

| |Состояние больного удовлетворительное, |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к|

| |жалоб нет. Объективно: кожные покровы и |ч/з день. |

| |видимые слизистые оболочки обычного |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к |

| |цвета, чистые. Ритм сердца правильный. |ч/з день |

| |Ослабление тона на верхушке, |ЭКГ на месте. |

|24.11.97. |систолический шум. Живот мягкий, | |

|9.00 |безболезненный. Печень не пальпируется. |1. Диета N10. |

|ЧД - 17 в |Отеков нет. Лечение продолжить. |2. Режим постельный. |

|мин. ЧСС - | |3. Медикаментозное |

|66 в мин, | |лечение: |

|АД - 125/80| |Baralgini - 5 ml в/м |

|мм.рт.ст. | |Nitrosorbidi - 0,002 |

|Ps 66в мин.| |N8 |

| | |по 1 табл. ч/з 3 ч |

|tC - 36,6 | |Propranololi - 0,004 |

| | |N4 пл 1 табл. 4 раза в|

| | |день |

| | |Corinfari - 0,002 N3 |

| | |по 1 табл. 3 раза в |

| | |день |

| | |Ribocsini - 0,2 по 1 |

| | |табл. 2 раза в день |

| | |Acidi Nicotinici - 1% |

| | |- 1,0 в/м |

| | |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к|

| | |ч/з день. |

| | |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к |

| | |ч/з день |

| | |ЭКГ на месте. |

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Терапевтические мероприятия при стенокардии включают изменение

образа жизни, противодействие факторам риска, назначение медикаментозных

препаратов для предупреждения приступов стенокардии. В последние годы все

шире применяется хирургическое лечение больных стенокардией путем наложения

аорто-коронарных шунтов. Разрабатываются показания к внутрисосудистой

баллонной дилатации коронарных артерий. Врачебная тактика определяется

формой и тяжестью стенокардии. К важнейшим мероприятиям не медикаментозной

терапии относятся: нормализация образа жизни, упорядочение режима труда и

отдыха; назначение диеты как профилактика ожирения; отказ от вредных

привычек.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Применение антиангинальных препаратов.

Современные антиангинальные препараты делят на три группы:

1. Нитраты и нитратоподобные.

2. Бета-адриноблокаторы и антиадренергические средства.

3. Антагонисты ионо кальция.

Нитраты и нитратоподобные средства

Важнейшими звеньями механизма действия нитратов является

снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения

стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны

миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятие спазма

коронарных артерий.

Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный

возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса и работы левого

желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, что ведет к уменьшению

конечного диастолического давления и объема левого желудочка, в результате

чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне

систолического внутрижелудочкового давления ведет к снижению потребностей

миокарда в кислороде.

Нитроглицерин. Эффективно прерывает приступ стенокардии,

применяют в виде таблеток по 0,5 мг и реже в виде жидкого препарата.

Концентрация в крови достигает максимум через 4-5 мин. и начинает снижаться

через 15 мин. Нередко показан профилактический прием нитроглицерина за

несколько мин. до выполнения нагрузки, перед выходом из дома в морозную

погоду, перед публичным выступлением, перед половым актом. Возможны

побочные явления: развитие артериальной гипотензии, головокружение,

головная боль, как следствие дилатации венозных сос. головного мозга.

Rp: Nitroglycerini 0,0005

D. t.d.N. 40 in tab.

S. По одной табл. под язык

до полного рассасывания.

Препараты депо-нитроглицерина. Сустак. Выпускают по 2,6

мг и по 6,4 мг внутрь. При назначении пролонгированных лек. форм

нитроглицерина необходимо учитывать индивидуальную продолжительность

действия нитратов. У больных с тяжелой стенокардией напряжения и покоя, в

период обострения и ремиссии показано постоянное назначение нитратов,

несмотря на возможность привыкания и необходимость постепнного наращивания

дозы для поддержания терапевтического эффекта.

Rp: Tab. Sustac forte 6,4 N 40

D. S. По 1 табл. 2 раза в день внутрь.

Нитраты противопоказаны больным с закрытой формой глаукомы, повышением

внутричерепного давления, инсультом.

Нитросорбид. Обладает аналогичным нитроглицерину механизмом действия.

Выпускается в доза 10 и 20 мг.Назначается больным тяжелой стенокардией

напряжения 4 - 6 раз в сутки.

Препараты из группы сиднониминов, относящиеся к периферическим

базодилатаорам.

Rp: Tab. Sidnofarmi 2,0 N 40

D. S. По 1 табл. 6 раз в день внутрь.

Недостатком препарата является некоторое увеличение ЧСС при физической

нагрузке.

БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ И АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, систолическое давление и сократимость,

особенно во время нагрузки. На фоне приема бета-адреноблокаторов нагрузка,

ранее вызывавшая у больного приступ стенокардии, становится переносимой.

Бето-адреноблокаторы подразделяются на кардиоселективные, действующие

преимуществнно на сердечные b1- рецепторы, и некардиоселективные, которые

действуют на оба типа рецепторов как в периферических артериях, так и в

бронхах.

Пропранолол ( анаприлин, обзидан, индерал)

Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40

D.S. По 1 табл. 2 раза в день.

Каждому больному дозу пропранолола необходимо индивидуально подбирать,

ориентируясь на клинический эффект, ЧСС, уровень АД.

Абсолютные противопоказания к назначению бета-

адреноблокаторов:

1. Застойная сердечная недостаточность не компенсируемая сердечными

гликозидами и диоретиками.

2. Бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность.

3. Брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин.

4. Артериальная гипотензия .

5. Синдром слабости синосового узла.

6. Атриовентрикулярная блокада степени.

Побочно длительное применение бета-адриноблокаторов может привести к

увеличению сердца и развитию хронической сердечной недостаточности.

Возможно развитие гипотензии и брадикардии.

Врач должен также предупредить больного о неблагоприятных последствиях

внезапного прекращения лечения бета-адреноблокаторами, так как может

развиться синдром отмены. при внезапной отмене препарата у больных

возможны учащения приступов стенокардии напряжения.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Антагонисты кальция замедляют поступление его внеклеточного

иона внутрь клеток в фазу деполяризации путем блокады медленного

трансмембранного тока, препятствуя накоплению ионов кальция в митохондриях.

Это ведет к снижению превращения связанной с фосфатами энергии в

механическую энергию миокарда, а также к снижению сократительного тонуса

гладкой мускулатуры коронарных артерий и периферических резистивных

сосудов, регулирующих АД. Таким образом, терапевтическая ценность

антагонитов кальция при ИБС определяется комбинацией по меньшей мере трех

фармакологических механизмов: 1. Нормализация нарушенного из-за ишемии

процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического

давления левого желудочка, что обуславливает снижение потребности миокарда

в кислороде.

2. Расширяют периферические сосуды, снижая посленагрузку, что косвенно

снижает потребность миокарда в кислороде.

3. Улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазмов в местах

атеросклеротических сужений и расширению коллатералий.

Нифедипин ( коринфар, адалат). Применяют в дозе 20 мг под язык. Начинает

действовать через 5 - 10 мин., максимум действия 4 - 6 часов.

Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40

D.S. По 1 табл. 4 раза в

день под язык

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ

ПРЕПАРАТОВ

Лечение стенокардии каким-либо одним препаратом нередко

оказывается неэффективным. В противоположность монотерапии все более широко

назначают сочетания антиангинальных препаратов с различными механизмами

действия. Пример: назначение нитратов и бета-адриноблокаторов, которые дают

противоположные гемодинамические эффекты. Однако сочетание антагонистов

кальция и бета-адриноблокаторов противопоказано больным с левожелудочковой

недостаточностью и нарушениями функции синусового узла и

атриовентрикулярной проводимости, выявляемыми до начала лечения.

ПРОЧИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Наряду с собственно антиангинальными средствами у больных

стенокардией применяют лекарства, воздействующие на такие звенья

патогенеза ИБС, как расстройство гемостаза и функционального состояния

тромбоцитов, нарушения липидного состава плазмы крови. Применение

психофармокологических средств позволяет влиять на выраженность

гемодинамических реакций, связанных с психоэмоциональными нагрузками.

Предпринимаются попытки воздействовать на клинические проявления и течение

стенокардии смощью препаратов метаболического действия.

ЭПИКРИЗ

Больной Сосновиков Юрий Михайлович , 67 лет, 4.11.97. 22.00

был доставлен в тяжелом состоянии бригадой скорой помощи в кардиологическое

отделение ККБ. Жалобы на момент поступления: резкие интенсивные давящие

боли за грудиной и в области сердца, не купируемые обычной дозой

нитросорбида, ненаркотическими, а также наркотическими анальгетиками. На

момент поступления длительность приступа составляла более 1часа. Также

больной жаловался на наличие одышки, головокружения, слабости. Объективно:

бледность кожных покровов, акроцианоз, хрипы в нижних отделах легких,

аускультативно сердце: глухость тонов, систолический шум.

На основании жалоб больного, истории настоящего

заболевания, данных объективного исследования, лабораторных анализов

(данных РГ, ЭХОКГ) выделены следующие синдромы поражения миокарда, синдром

стенокардии, недостаточности кровообращения , поставлен диагноз: основное

заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию

напряжения III - IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993

гг.). Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения в II

а стадия.

Лечение: в момент обострения в реанимационном отделении

приступ был купирован: изокетом в/в капельно, анальгином с димедролом в/м.

В дальнейшем больной принимал Baralgini - 5 ml в/м

Nitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 ч

Propranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 раза в день

Corinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 раза в день

Ribocsini - 0,2 по 1 табл. 2 раза в день

Acidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/м

Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к ч/з день.

Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день.

Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию нитросорбидом в

той же дозе; принимать витамины; строго сохранять специальный режим,

соблюдать диету с малой энергетической ценностью, направленной на

профилактику ожирения; избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок;

в случае ухудшения состояния немедленно вызывать бригаду скорой помощи.

Рекомендовано санитарно-курортное лечение и профилактический курс в

кардиологическом отделении ККБ через 9 месяцев.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. -

Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 г.

2. Болезни миокарда. - Сумароков А.В. - М. Медицина, 1978 г.

3. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 г.

4. Стенокардия. - Гасилин В.С. Сидоренко В.А. - М. Медицина, 1987 г.

5. Лекарственная терапия. - Арнаудов Г.Д.

Страницы: 1, 2