История болезни

области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации,

низкой интенсивность, больной их ни чем не купировал.

2) Данных анамнеза заболевания: настоящее заболевание началось

внезапно утром 27 января 2004 года с болей в области сердце колюще-

сжимающего характера средней силы без иррадиации, чувством перебоев

в работе сердца, которые быстро самостоятельно прекратились. Но

внезапно возникли боли высокой интенсивности в правой верхней

конечности. Боли были постоянные, ноющего характера, без

иррадиации, баралгином не купировались. Так же присоединилось

чувства «ползанья мурашек», похолодание и побледнение конечности.

Такая же ситуация была в мае 2003 года тогда была поражена левая

верхняя конечность, по поводу чего была проведена операция

эмболэктомии.

3) Данных локального статуса: Правая верхняя конечность без видимой

деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и

лучевой артерии не определяется. Отмечается усиление пульса в средней

трети плеча.

4) Данных дополнительных методов исследования

Электрокардиограмма от 27.01.04

Ритм синусовый неправильный, мерцательная аритмия, ЧСС=160-180/мин.

Электрическая ось сердца отклонена влево. Нарушение реполяризации

миокарда желудочков. Незначительная гипертрофия левого желудочка.

Замедление проводимости по левой ножке пучка Гисса

Обоснование осложнения основного заболевания:

1) Жалобы на нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на

передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение

движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти.

2) Местного статуса. На пораженном предплечье нарушена болевая и

тактильная чувствительность.

Лечение и обоснование лечения.

Лечение больного с такой патологией возможно:

I. Консервативными методами:

1) антикоагулянтная терапия коагулянтами прямого (гепарин) и

непрямого действия (недикумарин, фенилин).

2) активаторы фибринолиза (никотиновая кислота, компламин).

3) дезагреганты (реополиглюкин, трентал, аспирин, курантил.).

4) тромболитическая терапия (фибринолизин, стрептокиназа,

урокиназа.).

5) улучшение кровообращения в ишемизированной конечности

(спазмолитики – но-шпа, папаверин).

6) инотропная терапия ( дигоксин).

7) противоаритмическая терапия.

8) физиотерапевтическое лечение.

II. Оперативное лечение:

1) эмболэктомия.

2) шунтирование места повреждения

3) протезирование пораженного сосуда

4) тромбэндартериэктомия.

Данному пациенту в клинике проведено следующее лечение:

1) Sol. Heparini 5ml (5000 Ме в 1 мл). Вводить подкожно по 15000 Ме 2

раза в день. Действие гепарина контролируется временем свёртывания

крови. Курс в течении 10 дне а далее переводим на непрямые

антикоагулянты (недикумарин). Применение гепарина обосновано т. к он

оказывает быстрое действие, увеличивая время свертывания крови,

оказывая угнетающее действие на агрегацию тромбоцитов, повышает

сосудистую проницаемость, стимулирует коллатеральное кровообращение,

оказывает спазмолитическое действие.

2) Tab. Neodicumarini 0.05 принимать согласно схеме (1-ый день 0,3гр.

2 раза, 2-ой день 0,15 3 раза, затем по0,2-0,1 грамма в сутки. После

снижения протромбинового времени до 40-50% продолжать лечение малыми

дозами). Патогенитически применение данного препарата обоснованно

т.к. он ингибирует синтез витамина К в печени, но эффект развивается

не сразу поэтому целесообразно применять этот препарат как

альтернативу гепарину после окончания применения его курса.

3) Tab. Curantyli 0.025 применять по одной таблетки 3 раза в день.

Курантил подавляет активность фосфодиэстеразы тромбоцитов и

увеличение образования цАМФ( препятствие образованию тромбов в

сосудах.

4) Sol. No-Spa 2%-2ml применяют внутривенно 2-4 мл 2% р-ра. Но-шпа

понижает тонус и уменьшает сократительную активность гладкой

мускулатуры сосудов( сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.

5) Операция эмболэктомия. Эта операция предусматривает удаление эмбола.

Показана для экстренного хирургического лечения острой артериальной

непроходимости- удаление эмбола и восстановление нормального

кровотока. Для удаления тромба используют катетер Фогэрти. При

возникновении острой артериальной непроходимости и ишемии 2-3

степени операция должна быть проведена в течении первого часа после

поступления. При операции под местной анестезией производят разрез

над местом эмболии. Обнажают артерию, рассекают, вводят катетер

Фогэрти в проксимальный отдел артерии раздувают баллончик и

извлекают эмбол. То же проделывают с дистальным отделом артерии.

Далее артерию ушивают сосудистым швом.

Дневник.

|27.01.0|Жалобы на боли высокой интенсивности в правом |Sol. Heparini |

|4 |предплечье, возникшие внезапно. Боли постоянные, |15000Ме подкожно. |

| |ноющего характера, без иррадиации, не |Tab. Curantyli 0.025|

| |купировались, чувство «ползания мурашек» и |по 1 таблетке 3 раза|

| |похолодание правого предплечья конечности. |в день |

| |Общее состояние удовлетворительное, пациент в |Sol. No-Spa 2%-2ml |

| |сознании, ориентирован в пространстве и времени. |внутривенно 4 мл. |

| |St. localis. Правая верхняя конечность без видимой |Sol. Analgini 50% |

| |деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. |-2ml глубока |

| |Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется.|внутримышечно при |

| |На пораженном предплечье нарушена болевая и |болях |

| |тактильная чувствительность. Отмечается усиление | |

| |пульса в средней трети плеча. | |

| |Тоны сердца аритмичные, АД= 140/80 мм.рт.ст. пульс | |

| |80/мин, ЧСС 160-180, дефицит пульса 95/мин. Акцент | |

| |2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, | |

| |перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей| |

| |поверхностью легких. Симптом Пастернацкого | |

| |отрицателен. | |

| |Больному по экстренным показаниям рекомендована | |

| |операция эмболэктомия. Согласие больного на операцию| |

| |получено. | |

| |Предоперационный эпикриз: | |

| |Пациент Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет | |

| |находится на стационарном лечении в сосудистом | |

| |отделении первой городской больницы города Смоленска| |

| |с диагнозом: «ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. | |

| |Острая артериальная непроходимость правой плечевой | |

| |артерии на уровне бифуркации, ишемия правого | |

| |предплечья IIA степени». Поступил по экстренным | |

| |показаниям. Обследован (общий анализ крови и мочи, | |

| |биохимический анализ крови, без особенностей, на ЭКГ| |

| |тахиформа мерцательной аритмии). Показано | |

| |оперативное лечение (эмболэктомия). Планируется | |

| |вести операцию под проводниковой анестезией. | |

| |15 часов 00мин премедикация. Sol. Promedoli 2%-1ml | |

| |в/в. | |

| |Sol. Atropini 0.1%- 1ml в/в. | |

| |15часов 30 мин. Под местной анестезией произведен | |

| |разрез в нижней трети правого плеча с обнажением | |

| |плечевой артерии и её бифуркации. Лучевая и локтевая| |

| |артерии не пульсируют. В зоне бифуркации пальпаторно| |

| |эмбол. Произведена артериотомия, в проксимальный | |

| |конец введен катетер Фогэрти на 16 см. Эмбол не | |

| |получен. В дистальный конец (лучевую и локтевую | |

| |артерии) введен катетер Фогэрти. Тромбы не получены.| |

| |Артерия ушита сосудистым швом. Операционная рана | |

| |послойно ушита. На кожу 5 узловых швов. | |

| |Спирт-асептическая повязка. | |

| |После операции положительная динамика отсутствует. | |

| |Пульса дистальнее места артериотомии нет. Конечность| |

| |холодная, болит, нарушение поверхностных видов | |

| |чувствительности. Присоединился парез лучевого и | |

| |срединного нервов. Выжидательная тактика. | |

|28.01.0|Жалобы на боли высокой интенсивности в правом |Sol. Heparini |

|4 |предплечье. Боли постоянные, ноющего характера, без|15000Ме подкожно. |

| |иррадиации, чувство «ползания мурашек» и похолодание|Tab. Curantyli 0.025|

| |правого предплечья конечности. |по 1 таблетке 3 раза|

| |Общее состояние удовлетворительное, пациент в |в день |

| |сознании, ориентирован в пространстве и времени. |Sol. No-Spa 2%-2ml |

| |St. localis. Правая верхняя конечность без видимой |внутривенно 4 мл. |

| |деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. |Sol. Analgini 50% |

| |Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется.|-2ml глубока |

| |На пораженном предплечье нарушена болевая и |внутримышечно при |

| |тактильная чувствительность. Послеоперационная рана |болях |

| |спокойная. Парез лучевого и срединного нервов. | |

| |Тоны сердца аритмичные , АД= 150/70 мм.рт.ст пульс | |

| |75/мин, ЧСС 150-160, дефицит пульса 75/мин. Акцент | |

| |2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, | |

| |симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в | |

| |норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью | |

| |легких. Симптом Пастернацкого отрицателен. | |

| |Температура тела 36.8 градусов. Спал плохо. | |

| |В виду отсутствия динамики принято решение о | |

| |повторной операции эмболэктомии. | |

| |Пациент Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет | |

| |находится на стационарном лечении в сосудистом | |

| |отделении первой городской больницы города Смоленска| |

| |с диагнозом: «ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. | |

| |Острая артериальная непроходимость правой плечевой | |

| |артерии на уровне бифуркации, ишемия правого | |

| |предплечья IIA степени.». Поступил по экстренным | |

| |показаниям. Обследован (общий анализ крови и мочи, | |

| |биохимический анализ крови, без особенностей, на ЭКГ| |

| |тахиформа мерцательной аритмии). Показано | |

| |оперативное лечение (эмболэктомия). Планируется | |

| |вести операцию под проводниковой анестезией. | |

| |8 часов 35 мин. премедикация. Sol. Promedoli 2%-1ml| |

| |в/в. | |

| |Sol. Atropini 0.1%- 1ml в/в | |

| |9часов 00 мин. Под местной анестезией разрезаны | |

| |кожные швы с обнажением плечевой артерии и её | |

| |бифуркации. Лучевая и локтевая артерии не | |

| |пульсируют. В зоне бифуркации пальпаторно эмбол. | |

| |Произведена артериотомия, в проксимальный конец | |

| |введен катетер Фогэрти на 16 см. получен свежий | |

| |эмбол. В дистальный конец (лучевую и локтевую | |

| |артерии) введен катетер Фогэрти. Тромбы не получены.| |

| |Артерия ушита сосудистым швом. Операционная рана | |

| |послойно ушита. На кожу 5 узловых швов. | |

| |Спирт-асептическая повязка. | |

| |Через 2 часа после операции отмечается положительная| |

| |динамика: конечность потеплела, болевой синдром | |

| |уменьшился. Конечность порозовела, но пульс | |

| |дистальнее артериотомиии не появился. | |

|31.01.0|Жалобы на нарушение чувствительности (болевой и |Sol. Heparini |

|4 |тактильной) на передней-латеральной поверхности |15000Ме подкожно. |

| |правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, |Tab. Curantyli 0.025|

| |3-го пальцев правой кисти. |по 1 таблетке 3 раза|

| |Общее состояние удовлетворительное, пациент в |в день |

| |сознании, ориентирован в пространстве и времени. |Tab. Neodicumarini |

| |St. localis. Пораженная конечность теплая, появился |0.05 |

| |слабый пульс на локтевой артерии. Парез срединного и|По 0.3 гр три раза в|

| |лучевого нервов. Нарушение чувствительности по |день |

| |передней поверхности правого предплечья. | |

| |Тоны сердца аритмичные , пульс 75/мин, ЧСС 150-160, | |

| |дефицит пульса 75/мин. АД=145/80 мм. рт. ст. Акцент | |

| |2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, | |

| |симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в | |

| |норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью | |

| |легких. Симптом Пастернацкого отрицателен. | |

| |Температура тела 36.8 градусов. Сон не неарушен. | |

|02.02.0|Жалобы те же. |Sol. Heparini |

|4 |Общее состояние удовлетворительное, пациент в |15000Ме подкожно. |

| |сознании, ориентирован в пространстве и времени. |Tab. Curantyli 0.025|

| |St. localis. Пораженная конечность теплая, появился |по 1 таблетке 3 раза|

| |слабый пульс на локтевой артерии. Парез срединного и|в день |

| |лучевого нервов. Нарушение чувствительности по |Tab. Curantyli 0.025|

| |передней поверхности правого предплечья. |по одной таблетке 2 |

| |Тоны сердца аритмичные , пульс 70/мин, ЧСС 140-160, |раза в день |

| |дефицит пульса 75/мин. АД=140/80 мм. рт. ст. Акцент |Tab. Neodicumarini |

| |2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, |0.05 |

| |симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в |По 0.1 гр 2 раза в |

| |норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью |день |

| |легких. Симптом Пастернацкого отрицателен. | |

| |Температура тела 36.8 градусов. Сон не нарушен | |

Прогноз.

Для жизни – сомнительный т.к. пациент страдает мерцательной аритмией, а

оно сама по себе может стать причиной серьёзной эмболии, инфаркта миокард и

других серьезных осложнений, вдобавок у пациента эмболия повторная. Т.е в

ближайший период без соответствующего лечения возможен рецидив острой

артериальной непроходимости.

Для работы - неблагоприятный т.к. у больного имеется парез срединного

и лучевого нервов т.е. он не сможет выполнять свой профессиональные

обязанности.

Эпикриз.

Больной Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет поступил в клинику по

экстренным показаниям с диагнозом: Острая артериальная непроходимость

правой плечевой артерии в нижней трети. При поступлении пациент жаловался

на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно.

Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не

купировались. Пациент так же жаловался на чувство «ползания мурашек» и

похолодание правого предплечья конечности.

Пациент жаловался на перебои в работе сердца с болевым приступом. Боли в

области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации, низкой

интенсивность, больной их ни чем не купировал. Пациент жаловался на общую

слабость головокружение.

В клинике после проведенного обследования: Местный статус. Правая верхняя

конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь.

Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном

предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Отмечается

усиление пульса в средней трети плеча. Дополнительные методы: общий анализ

крови и мочи без особенностей, ЭКГ. Ритм синусовый неправильный,

мерцательная аритмия, ЧСС=160-180/мин. Электрическая ось сердца отклонена

влево. Нарушение реполяризации миокарда желудочков. Незначительная

гипертрофия левого желудочка. Замедление проводимости по левой ножке пучка

Гиса.

В клинике поставлен диагноз:

основной: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная

непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого

предплечья IIA степени.

сопутствующие: Язвенная болезнь в стадии полной клинической

ремиссии. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Артериальная гипертония

смешанного генеза (эсенциальная + сосудистая) I степени, низкая степень

риска.

осложнения: Парез срединного и лучевого нервов правой конечности

Пациенту было назначено оперативное лечение. Согласие на операцию получено.

Было проведено две операции эмболэктомии. Первая 27.01.04 неудачно т.к. не

удалось получить положительной динамики. Повторная 28.01.04. эмболэктомия.

После этой операции появилась положительная динамика: конечность потеплела,

на третьи сутки на локтевой артерии появился пульс, но ишемия осложнилась

парезом лучевого и срединного нервов.

Пациенту проводилась фармакотерапия: гепарин 15000Ме 7 дней, но-шпа 2% 2мл

в/в два дня, курантил по три таблетки в день, неодикумарин по схеме для

замены гепарина.

Пациент выписан из клиники 05.02.04. с положительной динамикой. Даны

рекомендации: консультация терапевта по поводу мерцательной аритмии.

Рекомендовано постоянное применение дезагрегантов и антикоагулянтов.

Список литературы.

1). Комаров Ф.И.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1991 г

2) Кукес В.Г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г.

3). Клиническая хирургия R.E. Condon , L. M.Nyhus и др (пер. с англ.

)Москва “ Практика “ 1998

4). Хирургия B.E.Jarell , R.A. Carabasi (пер. с англ. )Москва “

Гэотар медицина

Страницы: 1, 2