История Болезни (пропедевтика детских болезней)

История Болезни (пропедевтика детских болезней)

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Педиатрический факультет

Кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общим

уходом за детьми.

Заведующий кафедрой: проф.

В.А.Филин

Преподаватель: ассистент

С.С.Галаева.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Веденеева Юлия Олеговна. Возраст: 4 года.

Дата поступления в стационар: 06.03.2001 Дата курации 27.03.2001.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный

отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес.

Куратор: студентка III курса 332

группы

Мещенкова

Наталья Владимировна

Москва, 2001г.

Паспортная часть

1. Ф.И.О. – Веденеева Юлия Владимировна.

2. Дата рождения – 21.11.1996г.

3. Возраст – 4 года.

4. Пол – женский.

5. Постоянное место жительства – г. Москва, ул. Зеленодольская, д.12,

кв.274.

6. Детское учреждение – детский сад №755.

7. Сведения о родителях:

Мать: Клочкова Татьяна Александровна, 32 года, домохозяйка.

Отец: Веденеев Олег Александрович, 30 лет, шофёр.

8. Данные о группе крови отсутствуют.

9. Аллергические реакции – ампицилин, гентамицин, левомицетин,

бронхолитин, сладкие микстуры, деревенские яйца, мандарины, морковный

сок.

10. Дата поступления – 06.03.2001 г.

11. Дата курации – 27.03.2001 г.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения.

Осложнение основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный

отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес.

Анамнез.

1. Анамнез заболевания.

1) Жалобы.

Ребенок поступил в отделение с жалобами на острую режущую боль по всей

поверхности живота, расстройства стула (понос), тошноту и рвоту

(однократную), повышение температуры до 380С.

На момент курации жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды

или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но

через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»),

локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после

еды, расстройства стула. Жалобы на заложенность носа, затруднение носового

дыхания.

2) Anamnesis morbi

Впервые заболевание проявило себя в 7 мес – отмечались диспепсические

расстройства на приём жирной пищи. В 1 год начались запоры. В 2-3 года

отмечалась реакция на приём жирной мясной пищи (шашлык): тошнота, рвота,

диарея, повышение температуры, резкие боли в эпигастрии. В 2 года поставлен

диагноз – острый гастродуоденит, в 3,5 – хронический гастродуоденит.

05.03.2001г. была нарушена диета девочки (больная съела жирный плов). Было

повышение температуры, тошнота, рвота, диарея, резкие боли в животе. Мать

вызвала бригаду скорой помощи. Девочка была доставлена в ИДКБ 5 марта в

хирургическое отделение с предварительным диагнозом – острый аппендицит.

Диагноз не подтвердился и девочка была переведена в 1-е терапевтическое

отделение 6-го марта на обследование по поводу гастропатологии.

2. Anamnesis vitae.

1) Семейный анамнез.

2) Акушерский анамнез.

Ребёнок от 4-й беременности, первые три были прерваны. Аборты были с

осложнениями – эндометрит. Во время беременности была угроза выкидыша на 15-

й неделе, низкая плацентация. Беременность протекала тяжело, с токсикозом,

у матери была гипертония. Во время беременности мать болела ангиной и

принимала индометацин. Роды произошли на 41-й неделе. Девочка родилась в

асфиксии, было хирургическое вмешательство (открывали матку).

Масса новорожденной была 2950 г, рост – 47 см.

Массо-ростовой показатель (Кетле I) – 62,77 г/см.

Оценка по шкале Апгар – 7 баллов.

3) Период новорожденности.

Во время рождения ребёнок перенёс инсульт, после чего в головном мозге была

обнаружена киста размером 4х5 мм. У девочки отмечался гидроцефальный

гипертензионный синдром.

К груди ребёнка приложили на 3-й день, со 2-й недели жизни переведена на

искусственное вскармливание в связи с агалактией матери. Из роддома мать с

ребёнком выписали на 7 день.

4) Период грудного возраста.

В период грудного возраста отставала в физическом (до 5,5 мес. не

прибавляла в весе и росте).

Нервно-психическое развитие по возрасту: 3-4 мес. начала гулить, в 8 мес. –

вставать, в 10 мес. – ходить, 1,5 года – говорить.

Профилактические прививки по возрасту. Аллергические реакции на прививки

отсутствовали.

1 мес. – ринит, хронический тонзиллит.

4,5 мес. – приступ ложного крупа.

5 мес. – рахит.

С 7 мес. отмечались диспепсические расстройства в виде диареи на приём

жирной пищи, с 1 года начались запоры.

5) Анамнез жизни в старшем возрасте.

Посещает детский сад.

Перенесенные заболевания:

Частые ОРВИ, ОРЗ (раз в 4-5 мес).

6) Социальный анамнез.

Проживает в 4-х комнатной квартире с родителями и родственниками (всего 9

человек, из которых 2-е детей). Имеет отдельную кровать. Санитарно-

гигиенические условия неудовлетворительные (квартира старая, сырая,

отмечается рост плесени в сырых местах). Режим дня не соблюдается.

Продолжительность ночного сна 8 – 9 часов. Режим питания не соблюдается.

7) Аллергологический анамнез.

Есть проявления бытовой сенсибилизации (заложенность носа, затруднение

носового дыхания, чихание) на плесень.

Лекарственная аллергия на ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин,

сладкие микстуры.

Пищевая аллергия на деревенские куриные яйца, мандарины, морковный сок.

Заключение по анамнезу.

На основании жалоб (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне,

диспепсические явления и на заложенность носа, затруднение носового

дыхания), аnamnesis morbi (повторные одинаковые реакции на жирную мясную

пищу – диспепсические явления, повышение температуры, болевой синдром),

anamnesis vitae (отец страдает хроническим гастритом, эрозивным бульбитом,

мать – гастродуоденитом, бульбитом, колитом, дед - язвой желудка, бабушка

умерла от рака кишечника) можно предположить поражение пищеварительной

системы хронического течения, приобретённого генеза с наследственной

предрасположенностью, и дыхательной системы – острого течения,

приобретенного генеза.

Status praesens.

I. Оценка и обоснование степени тяжести состояния ребенка.

Оценка степени тяжести состояния производится с учетом степени выраженности

синдрома токсикоза и учета функционального поражения дыхательной и

пищеварительной систем.

. Синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости

и вялости нет, нарушений сознания и сна не отмечалось).

. Дыхательная система – выражены синдромы поражения: острый ринит

(заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные

выделения в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не

выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту.

. Пищеварительная система – выражены синдромы поражения: хронический

гастродуоденит в стадии обострения (боли, локализующиеся в

пилородуоденальной зоне, диспепсические явления).

На основании этого степень тяжести состояния ребенка – средней тяжести.

II. Оценка и заключение по физическому развитию.

Ребенку на момент курации 4 года, 4 месяца, 6 дней.

Возрастная группа – 4 года.

1 возрастной интервал – 6 месяцев.

1) Формулы.

|Показатели |Фактич.|Расчет |Норма |Разница|Воз.инт|Оценка |

| | | | | |. | |

|Рост, см |90,5 |130 - (4х7) |102 |-11,5 |-3,2 |Оч.низ. |

|Вес, кг |12,7 |19 – (1х2) |17 |-4,7 |-4,8 |Оч.низ. |

|Окр. груди, см |50 |63 - (6х1,5) |54 |-4 |-5,4 |Оч.низ. |

|Окр.головы, см |48 |50 - (1х1) |49 |-1 |-2 |Ниже ср.|

. Индекс Тура: окр. груди – окр. головы = 50 – 48 = 2; (1n – 2n = 4 – 8

см, где n – возраст в годах).

. hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.)

Заключение по формулам: физическое развитие очень низкое, так как рост

очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост,

непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).

2) Центильная оценка.

|Показатели |Фактич.|Центиль |Коридор |Трактовка |

|Рост, см |90,5 |0-3 |1 |«оч. низкие величины» |

|Вес, кг |12,7 |0-3 |1 |«оч. низкие величины» |

|Окр. груди, см |50 |3-10 |2 |«низкие величины» |

|Окр.головы, см |48 |3-10 |2 |«низкие величины» |

Заключение по центилиям: физическое развитие очень низкое, так как рост

очень низкий, гармоничное (рост и вес находятся в одинаковых коридорах),

пропорциональное (окружность груди и окружность головы находятся в

одинаковых коридорах).

3) Соматотип.

Коридор (рост) + коридор (вес) + коридор (окр. груди) = 1+1+2 = 4,

следовательно, микросоматотип (3 – 10).

Заключение: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий,

негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное

(несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).

III. Оценка биологического возраста и соответствие его календарному.

. По физическому развитию: -3,2 возрастных интервала, следовательно,

соответствует 2,5 годам.

. По вторичным половым признакам: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.

Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не

выражены.

. Зубная формула: кол-во 20, молочные;

|2012 |2102 |

|2012 |2102 |

Соответствует 4 годам.

. Патологий со стороны психического развития не выявлено. Нервно-

психическое развитие соответствует возрасту.

Заключение: биологический возраст соответствует календарному (зубная

формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту), с резким

отставанием в физическом развитии.

IV. Оценка нервно-психического развития и соответствие календарному

возрасту.

Сознание ясное.

Физическая, двигательная активность без изменений.

Сон спокойный, нормальной длительности (9-10 часов), переходы от

бодрствования ко сну не более 30 минут.

Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции

вестибулярного аппарата без нарушений.

В детском коллективе общительна, имеет много друзей, дружит преимущественно

с мальчиками, шаловлива (воспитатели жалуются на шумное поведение).

Любит рисовать, умеет считать до 10-ти и обратно, рассказала стихотворение

из двух четверостиший.

Заключение: нервно-психическое развитие соответствует календарному

возрасту.

V. Кожа. Подкожная клетчатка. Ногти. Волосы.

. Анамнез.

Жалоб нет. Контактов с инфекционными больными не было.

. Осмотр.

1) Кожа.

Цвет бледно-розовый.

Кожа чистая.

Следов расчесов нет.

Отмечается слабо выраженная венозная сеть на животе.

Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области,

на бёдрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках) не

гиперемированны, мацерации нет.

Симптом печёночных ладоней отрицательный.

Экхимозы на левом и правом коленях (~0,5х0,5 см), различной давности,

единичные, посттравматические.

Сыпь отсутствует.

2) Видимые слизистые.

Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны,

коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют.

Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не

выступают за передние дужки мягкого неба.

Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена,

субиктеричность не отмечается.

3) Придатки кожи (волосы, ногти).

Волосы светло-русой окраски, нормального типа.

Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и симптом «полированных»

ногтей отсутствуют.

4) Подкожно-жировая клетчатка.

Подкожно-жировой слой слабо выражен.

Распределен равномерно.

Отеки на лице, нижних конечностях, в области крестца отсутствуют.

. Пальпация.

1) Кожа.

Кожа эластичная.

Толщина кожи: на тыльной поверхности кисти – 1 мм;

в локтевом сгибе – 1 мм;

на передней поверхности грудной клетки

над ребрами – 2 мм.

Влажность на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных

впадинах, паховых областях, на ладонях, подошвах умеренная.

Температура на симметричных участках тела: груди, туловище, конечностях

симметрична, не увеличена.

Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи сохранена,

симметрична.

Ломкость сосудов отсутствует. Симптом «щипка» отрицательный.

Дермографизм красный, появляется через 1 мин, исчезает через 3 мин,

характер локализованный.

2) Подкожно-жировая клетчатка.

Толщина кожных складок: над бицепсом – 5 мм;

над трицепсом – 5 мм;

под лопаткой – 3 мм;

над подвздошной костью – 10 мм.

Сумма толщины 4-х кожных складок равна 23 мм (соответствует 2 коридору

центильной оценки).

Консистенция не плотная, не отечная.

Отеки в области голени над большеберцовой кость, в области крестца

отсутствуют.

Тургор мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча упругий.

. Оценка состояния питания и гармоничности физического развития.

При росте 90,5 см медиана массы равна 13,1 кг.

Недостаток массы составляет 0,4 кг (~3%), что говорит о нормальном питании.

Физическое развитие негармоничное, так как имеется недостаток массы при

данном росте.

Заключение: при исследовании кожи, придатков кожи, подкожно-жирового слоя

патологии не обнаружено.

VI. Костно-мышечная система.

Костная система.

. Анамнез.

Жалоб на момент курации нет.

. Осмотр общий.

Положение свободное, активное.

Походка правильная, устойчивая.

Осанка нарушена – отмечается небольшая сутулость.

Деформации и стигмы дезэмбриогенеза отсутствуют.

Рост – 90,5 см.

Телосложение непропорциональное:

. hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.).

. Исследование отдельных частей скелета.

Кости черепа.

Осмотр.

Форма головы округлая.

Окружность головы 48 см. (недостаток на 2 возрастных интервала).

Череп симметричен.

Мозгового отдел черепа относится к лицевому как 2 : 1.

На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей

расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без

изменений.

Ротовая полость: небо округлой формы, зубы молочные, 20 штук, эмаль белого

цвета, отмечается кариес нескольких зубов.

Пальпация.

Состояние швов черепа в норме, целостность костей черепа сохранена.

Перкуссия.

При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено, над

всей поверхностью – костный звук.

Грудная клетка.

Осмотр.

Грудная клетка конической формы, симметричная.

Окружность грудной клетки 50 см (недостаток на 5,4 возрастных интервала).

Соотношение переднезаднего и бокового размеров – 2 : 3.

Пальпация.

Грудная клетка эластичная, болезненность не отмечается.

Эпигастральный угол близок к прямому (нормостенический тип телосложения).

Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны.

Перкуссия.

При перкуссии грудной клетки болезненность не отмечается, над легочными

полями выявляется ясный легочный звук.

Позвоночник.

Сколиоз не выявлен.

Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток

– на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны.

Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена.

Кости таза не деформированы, болезненности при перкуссии и пальпации нет.

Верхние и нижние конечности.

Осмотр.

При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей

соответственно равны. Визуально соотношение длины плеча и предплечья, а

также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная,

суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и

истончения кожи не наблюдается.

Пальпация.

При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения

целостности не выявлено.

Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от

температуры окружающих тканей).

Синдром “плавающего надколенника” отрицательный.

Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не

выявлены.

Свод стопы высокий, плоскостопие не выявлено.

Антропометрия суставов.

Локтевой сустав: правый – 16,5см / 15см / 14,5см;

левый – 16см / 15см / 14,5см.

Коленный сустав: правый – 26см / 24см / 22см;

левый – 27см / 24см / 22,5см.

Мышечная система.

. Осмотр.

Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно,

симметрично.

. Пальпация.

Пальпация мышц безболезненна.

Мышцы брюшного пресса и спины развиты удовлетворительно (в положении стоя

живот втянутый, лопатки подтянуты к грудной клетке).

Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания и

щажения какой-либо группы мышц не выявлено.

Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное

сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей).

При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется

удовлетворительный тонус мышц.

Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях

сохранён.

Заключение: при исследовании костно-мышечной системы патологии не

обнаружено.

VII. Система органов дыхания.

. Анамнез.

Жалобы на момент курации на насморк, затруднение носового дыхания.

. Осмотр.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, слизистая

носоглотки умеренно гиперемирована, в носовых ходах умеренная, слизисто-

гнойная слизь.

Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не

выступают за передние дужки мягкого неба.

Грудная клетка: грудная клетка симметричная.

Дыхание глубокое, ритмичное.

Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании.

Частота дыхательных движений 26 в минуту в покое (N = 25).

Отношение ЧСС / ЧД = 100 / 26 = 4 / 1.

Пальпация.

Грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при

дыхании нет. Дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц,

диафрагмы и мышц брюшной стенки.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 50 см, на глубине

максимального вдоха 53 см, при максимальном выдохе 48 см., экскурсия

грудной клетки = 5 см.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной

клетки.

Толщина кожно-подкожной складки на симметрично расположенных участках

грудной клетки одинакова.

. Перкуссия.

Сравнительная перкуссия:

На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук:

Спереди – по левой среднеключичной линии до II м/р, по правой

среднеключичной линии до VII ребра (относительная тупость печени).

Сбоку – по левой средней подмышечной линии до V-VI ребра (пространство

Траубе), по правой средней подмышечной линии до VII ребра (относительная

тупость печени)

Сзади – до Х ребра по правой и левой лопаточным линиям.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:

высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и

слева);

сзади - на уровне СVII, остистого отростка.

Ширина полей Кренига (определяется методом опосредованной перкуссии от

середины верхнего края трапециевидной мышцы поочередно по направлению к шее

и плечу до притупления) – 4 см.

Нижняя граница легких

| |Справа |Слева |

|по среднеключичной линии |VI ребро |- |

|по средней подмышечной линии |VII ребро |IX ребро |

Страницы: 1, 2