История болезни - кожные болезни (распространенный псориаз)

История болезни - кожные болезни (распространенный псориаз)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов

Преподаватель: доцент Э.Д.Головинов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x, 28 лет.

Диагноз: Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия,

зимний тип, артропатическая форма.

Куратор: студент 1 группы III курса

педиатрического факультета

Завьялов Е.В.

Время курации: 1 - 8/IV 1998 г.

Дата сдачи истории болезни: 23/IV 1998 г.(в срок)

ИВАНОВО - 1998

.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Возраст: 28 лет.

Пол: мужской.

Национальность: русский.

Семейное положение: женат.

Образование: среднее техническое.

Профессия и место работы: ТТУ, водитель троллейбуса.

Домашний адрес: г.Иваново

Дата поступления: 31 марта 1998 г.

II. ЖАЛОБЫ

Жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи,

разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей,

сопровождающиеся шелушением и легким зудом. Также больной жалуется

на слабость, боли в суставах пальцев ног, поражение ногтей на

ногах.

III. ANAMNESIS MORBI

Больным себя считает с 19 лет. По словам больного, впервые

высыпания появились в 1989 году в виде розовых папул на шее и в

области локтевых суставов, распространившиеся впоследствии на кожу

спины, живота и нижних конечностей. Субъективными ощущениями

процесс не сопровождался.

Причиной заболевания больной считает частые стрессы и переживания,

имевшие место в период, предшествовавший появлению высыпаний.

Больной занимался самолечением, используя мази, названия которых не

помнит. Видимого эффекта самолечение не дало. Больной обратился к

врачу, который поставил диагноз 'распространенный псориаз' и

направил его в Ивановский ОКВД, откуда после курса лечения,

характер которого больной указать не может, он был выписан со

значительным улучшением. После этого больной отмечает частые

рецидивы, преимущественно в осенне-зимний период, с улучшением к

лету. Обострения пациент связывает с сезонностью, а также со своей

психоэмоциональной неустойчивостью.

Обострение начинается с папулезных высыпаний на шее и в области

локтевых суставов, затем процесс переходит на туловище и нижние

конечности, где вследствие разрастания и слияния папул образуются

бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками.

Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда - чувством

стягивания кожи.

Последний раз пациент лечился в ивановском ОКВД в 1995 году.

Получал десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и общеукрепляющую

терапию. Лечение перенес без осложнений, выписан со значительным

улучшением.

Санаторно-курортное лечение не проходил.

Последнее обострение возникло около трех недель назад, когда после

стресса появились характерные высыпания, а также боли в суставах

пальцев ног. Пациент ничем не лечился, обратился к дерматологу. Был

поставлен диагноз 'распространенный псориаз, псориатическая

артропатия'. В стационар ОКВД поступил 31/III 1998г.

До момента курации проводилось лечение: хлорид кальция внутривенно

через день, витамины С, В1, папаверин. Улучшения не отмечается.

IV. ANAMNESIS VITAE

Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался

соответственно возрасту. В детстве болел простудными заболеваниями,

перенес вирусный гепатит. Экссудативного диатеза не было.

Образование среднее техническое. Работает водителем в ТТУ, из

профессиональных вредностей отмечает стрессовые ситуации.

Женат. Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые

условия удовлетворительные, питание регулярное. В свободное время

отдыхает дома. Курит давно, алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, хронический тонзиллит.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Кровь не переливалась, донором не был.

Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.

Семейный анамнез: дед страдает псориазом. Других заболеваний у

родственников назвать не может.

V. STATUS PRAESENS

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее.

Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное.

Рост - 176 см. Масса - 68 кг. Индекс Брока - 90% - снижение массы.

Телосложение по астеническому типу, пропорциональное.

Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6.

2. Общие свойства кожи.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые,

умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение

достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.

Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1 см.

Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и

отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные

невусы. Патологических элементов нет.

Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому

типу. Ногти на руках без патологических изменений, на ногах -

желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными

вдавлениями.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1 мин.,

локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый

рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная

чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,

подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных,

торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных

лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые

узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры -

до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы

мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус

сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей

нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации

отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение

правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей,

позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена.

Припухлостей, отеков нет. Жалобы на боли в суставах пальцев ног,

болезненность при пальпации. Болезненности при пальпации других

суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах

сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос

свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание

ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное.

Грудная клетка конической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое

дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится

одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких

выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное

дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных

шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.

Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 120/85 мм.рт.ст.

Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не

резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная

пульсация не наблюдается.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше

выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные,

приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и

раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения

пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.

Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита

нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический

звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При

поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный,

безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза

прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные

опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра

диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,

гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде

цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность

ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см

выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени

пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,

безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см,

поперечный - 4 см.

8. Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,

промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии,

ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза

не наблюдаются.

Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений

зрения, слуха, вкуса, обоняния нет.

Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию

соответствующая.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

VI. STATUS LOCALIS

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные,

представлены папулами и бляшками различного размера,

розово-красного цвета. В основании элементов - хроническая

воспалительная инфильтрация. Высыпания локализованы на коже

туловища, волосистой части головы, шеи, верхних и нижних

конечностей, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и

коленных суставов.

Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 0,5 см,

розово-красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена.

Папулы возвышаются над уровнем кожи, имеют чечевицеподобную форму,

поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к

периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине,

животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных

поверхностях локтевых и коленных суставов.

Бляшки размерами до 10 см и более, розово-красного цвета, плоские,

возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные,

крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок

усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные,

мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. В области нижних

конечностей сплошной очаг инфильтрации, покрытый чешуйко-корками,

легко отделяющимися при поскабливании.

Изоморфная реакция (феномен Кебнера) отсутствует.

Ногтевые пластинки стоп деформированные, утолщенные, желтоватой

окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления

(симптом "наперстка"). Свободный край легко ломается.

Результаты специальных методов исследования:

1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.

2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов

(симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного

кровоизлияния").

3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в

патологических очагах сохранена.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 1/IV 98г.

Гемоглобин - 140 г/л

Лейкоциты - 6,5 Г/л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 66%

Лимфоциты - 27%

Моноциты - 4%

СОЭ - 4 мм/час

Заключение: без патологии.

2. Исследование крови на RW от 1/IV 98г.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 1/IV 98г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1015

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 3-4 в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Слизь +

Бактерии +

Заключение: без патологии.

4. Исследование крови на антитела к ВИЧ от 1/IV 98г.

Результат отрицательный.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенный псориаз, зимний тип, прогрессирующая стадия,

артропатическая форма.

Диагноз поставлен на основании следующих данных:

1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в

типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных

суставов), первичным морфологическим элементом которых является

папула.

2. Наличие триады псориатических феноменов.

3. Поражение ногтевых пластинок ног по типу "наперстка".

4. Длительное течение заболевания с частыми рецидивами в

осенне-зимний период.

5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.

6. Боль в суставах пальцев ног, болезненность при их пальпации.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем и

папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную

клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

- первичным морфологическим элементом является папула;

- наличие шелушения;

- распространенность поражения.

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного

плоского лишая признаки, а именно:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с

образованием крупных бляшек;

- преимущественная локализация не на сгибательных, а на

разгибательных поверхностях крупных суставов;

- папулы имеют округлые очертания;

- патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового

пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного

плоского лишая признаки, как:

- интенсивный зуд;

- полигональная форма папул;

- пупкообразное вдавление в центре папул;

- сетчатый рисунок на поверхности высыпаний (сетка Уикхема);

- фиолетово-красный цвет папул;

- восковидный блеск папул;

- поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является

папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие

признаки, нехарактерные для сифилиса:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с

образованием крупных бляшек;

- поверхностное расположение папул;

- выраженное шелушение;

- псориатическая триада феноменов.

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

- темно-красный цвет папул;

- увеличение периферических лимфатических узлов;

- положительные серореакции (RW).

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Больному поставлен клинический диагноз:

Псориаз, зимний тип, артропатическая форма, прогрессирующая стадия.

Этот диагноз основывается на следующих данных:

1. Предъявляемые жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой

части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и нижних

конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом; на

слабость, боли в суставах пальцев ног, поражение ногтей на ногах.

2. Наличие у больного распростаненных характерных папулезных

высыпаний розово-красного цвета, в том числе в типичных для

псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).

3. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов:

"стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного

кровоизлияния".

4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в

осенне-зимний период (характерно для зимнего типа).

5. Наличие поражения суставов пальцев ног и отсутствие у больного

признаков, характерных для других атипичных клинических форм

псориаза:

- отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок,

характерных для экссудативной формы;

- отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и

лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего

самочувствия, характерных для псориатической эритродермии;

- отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул,

характерных для пустулезной формы.

6. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов,

наличие ободка гиперемии - признак прогрессирующей стадии.

XI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Псориаз - одно из самых распространенных хронических, часто

рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий

происхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания,

так как почти все теории являются не этиологическими, а

патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь

историческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая,

микрококковая и другие паразитарные).

В настоящее время установлена значительная роль генетических

факторов, на что указывает семейная концентрация больных,

превышающая в несколько раз популяционную, и более высокая

конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.

Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не

определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных

псориазом. Одной из причин этого является отсутствие генетического

анализа их, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной

гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что

подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза

с генетическими маркерами, прежде всего с антигенами тканевой

совместимости (система HLA).

Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной, но

вирусы не обнаружены. Тем не менее, вирусная теория считается

наиболее вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно

серьезными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются

элементарные тельца и тельца-включения; существуют специфические

антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к

экспериментальному "заражению". Кроме того, ряд авторов

обосновывают предположение о наличии специфического возбудителя

системным характером процесса, а также некоторыми особенностями

клиники: рост очагов от центра к периферии, разрешение элементов с

центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного

полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда

острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры.

Полученные свидетельства иммунных отклонений легли в основу

Страницы: 1, 2