История болезни - кожные болезни (дисгидротическая экзема)

История болезни - кожные болезни (дисгидротическая экзема)

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра кожных и венерических болезней

Заведующий кафедрой:

профессор Пестерев П. Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: IV

Группа: 1312

Ассистент: Зуев А. В.

Томск --- 1997 г.

Формальные данные

Ф.И.О. больного:

Возраст: 65 лет

Дата рождения:

Пол: женский

Национальность: русская

Место жительства:

Профессия и место работы: маляр,

пенсионерка

Семейное положение:

Дата поступления в стационар: 19.05.1997 г.

Дата выписки:

Диагноз направления: Экзема

Диагноз клинический:

Ecz a dishidroticum. Дисгидротическая экзема.

Анамнез

Жалобы пациента

Больная предъявляет жалобы на покраснение кожи ладоней и тыльной

поверхности стоп, высыпания на этих же участках, сопровождающиеся

интенсивным зудом; припухлость кистей; сочащиеся ранки; огрубение и

утолщение кожи в области кистевых суставов.

Начало и развитие данного заболевания

Стасёнок В. И. считает себя больной в течение 10 лет --- когда весной

1987 года впервые появились кожные высыпания на кистях. Больную также

беспокоил выраженный зуд, припухлость в зоне поражения. Пациентка ни

с чем не связывает начало заболевания. Обратилась в

дерматовенерологический диспансер, куда была госпитализирована.

В диспансере диагностирована экзема и проводилось лечение димедролом

в таблетках, смазываниями синькой, холодящей мазью и, возможно,

другими средствами. Лечение продолжалось около месяца и пациентка

была выписана в удовлетворительном состоянии; спала краснота, сыпь,

зуд. Затем, со слов больной, в течение 10 лет не было никаких кожных

высыпаний.

В первых числах апреля 1996 года вновь появились умеренные высыпания

на коже кистей, сопровождающиеся незначительным зудом и отёком. За

медицинской помощью пациентка не обратилась. Все явления прошли

самопроизвольно в течении месяца.

28 апреля этого года появились единичные высыпания в центральной

части ладоней, которые пациентка прокалывала. В течении недели ладони

покраснели, отекли, сыпь стала более выраженной, появился зуд,

мокнутия. 5 мая обратилась в дерматовенерологический диспансер, где

было назначено амбулаторное лечение бриллиантовой зеленью и

ихтиоловой мазью. Несмотря на проводимое лечение состояние больной

ухудшилось , отёчность распространилась на предплечье, тыльную

поверхность кисти, усилились все проявления болезни, поднялась

температура до 37,5^ circ C , появилась головная боль, умеренная

дезориентация в пространстве и времени. На втором приёме 19 мая в

диспансере была направлена в госпитальную клинику кожных болезней

СГМУ. В этот же день госпитализирована в отделение.

Анамнез жизни больного

Родилась 4.07.1932 г. доношенной, воспитывалась в семье с

неблагоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности

томской области. Вскармливание искусственное. Питание неполноценное

и недостаточное примерно до 20 лет. В детстве перенесла корь, болела

экссудативно-катаральным диатезом. Детские прививки делались по

возрасту.

Травм и операций в течение жизни не отмечено.

Респираторными заболеваниями болеет редко.

Состоит в браке, супруг здоров. Собственных детей нет (после аборта

в 25 лет нет беременностей).

Психические, венерические заболевания отрицает.

Социально-бытовой анамнез

Больная относится к социализированной группе населения. Материальная

обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо

проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное,

невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным

условиям и социальному статусу больного.

Не курит, возможно, злоупотребляет алкоголем.

Профессионально-производственный анамнез

Стасёнок В. И. имеет среднее образование. В настоящий период

находится на пенсии. Работала до 50 лет маляром. Профессиональная

деятельность была связана с пребыванием на открытом воздухе, контакте

с красителями.

Семейный анамнез, наследственность

Родители хронической патологии не имеют. Заболевания

кожи у родителей отрицает. Состояние здоровья родственников не

известно. Данных о возможности влияний

семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез,

нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ,

рак) нет.

Иммунологический анамнез

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,

ингаляционных, эпидермальных антигенов сомнителен: больная не

отмечает связи между контактом с антигенными и непереносимостью их.

Аллергологические пробы никогда не проводились. Иммунопатологию у

себя и родственников отрицает.

Объективное исследование

Вес: 55 кг

Рост: 160 см

Общее состояние больного: удовлетворительное

Тип телосложения: нормостенический

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка

ровная

Пропорциональность развития: развита

пропорционально

Положение пациента: активное

Впечатление силы: тонус высокий

Поведение, характер: контактна,

адекватна

Сознание: полное, ясное.

Выражение лица: осмысленное.

Кожа, видимые слизистые оболочки, волосы, ногти

Кожа загорелая. Тургор снижен, выражена складчатость. Влажность

достаточная. Рубцов нет.

Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,

чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Волосы местами депигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не

выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста

или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без

поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, от "еков нет.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система и костно-суставной аппарат

Мышцы конечностей и туловища развиты умеренно,

тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков

гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,

грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и

активных движений, болезненности при движениях, хруста,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих

мягких тканей.

Лимфатические узлы

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение

кубитальных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,

эластичные, подвижные. Также пальпируются подмышечные лимфоузлы ---

множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,

неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что

соответствует норме.

Полость рта

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.

Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.

Зубная формула --- 5:5/6:4, есть кариозные зубы.

Д "есны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, нал "ета

нет. Н "ебо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы

передних дужек.

Шея

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яр "емных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Органы дыхания и грудная клетка

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического

секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не

изменена.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на

одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,

расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не да "ет.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в

симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в

симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,

гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия л "егких

Параметр c| Правое c| Левое

Высота верхушек спереди p 4cm |

3 см над ключицей

p 4cm | 3 см над ключицей

Высота верхушек сзади

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

Ширина полей Кренига c| 5 см c| 5 см

Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница

По -д -ви -ж -ность

Парастернальная V~меж -ре -бе -рье --- --- ---

Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---

Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---

Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---

Скапулярная X ребро --- X ребро ---

Околопозвоночная остистый отросток Th _ XI ---

остистый отросток Th _ XI

---

При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом

положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется

физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и

задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не

выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких

слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Сердце

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,

выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также

эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V

межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 0,5 см, не разлитой

(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.

Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и

области л "егочного ствола инфо -р -мации не да "ет. , болезненности при ощупывании не выявлено.

Перкуссия сердца

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

Правая 1.5~см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя Середина III ребра IV ребро

Левая 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии ---

Границы сердца соответствуют норме.

Размеры сердца: поперечник

--- 14 см, длинник

--- 15 см.

Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом

положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются

нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения

тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок

открытия митрального клапана, добавочный систолический тон)

и шумов сердца не обнаружено.

Аорта и сосуды

Пульсации аорты не обнаружено.

Извитости и видимой пульсации области височных

артерий, , симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.

Вены конечностей не переполнены. Сосудистых зв "ездочек и нет. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую

величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 60 в

минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus

durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению

(pulsus al -qu -a -lis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая

волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и

артериях стопы. Аритмии нет. Артериальное давление 140/95 мм рт. ст.

Живот

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом

флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального

кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в

виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке

не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых

областях, в области белой линии живота нет. Признаков

метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во

время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга

отрицательный.

Осмотр области желудка не да "ет инфо -р -мации. Нижняя граница

определяется на 3 см выше пупка.

Стенка желудка ровная, эластичная,

подвижная, безболезненная. Пальпация точек Боаса, Опенховского, Мак

Берни симптоматики не да "ет.

Все отделы кишечника расположены правильно, диаметр

1,5--2,5 см, стенка эластичная, гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет.

Pancreas не пальпируется, что является нормой

Задний проход и наружные половые органы

Патологических изменений перианальной области и ануса в виде

геморроидальных узлов, опухолевидных образований, трещин заднего

прохода не обнаружено. Признаков кровотечения не отмечено. На коже

патологических элементов нет.

Печень

Перкуссия.

Ориентир Граница

Относительная верхняя граница по linea clavicularis

dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis

dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis

dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior

Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до

основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге

Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis

dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,

безболезненный.

Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация

безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,

Ортнера отрицательны.

Селез "енка

Перкуссия.

Ориентир Граница

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.

Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

% addcontentsline toc section Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не

определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Нервная система

Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в

сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и

аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,

Зрение снижено в связи с катарактой. Слух снижен, в наружных слуховых

проходах определяются серные пробки. Запахи различает.

Дермографизм розовый, появляется через 15 сек, стойкий. В позе

Ромберга устойчива.

Status localis

В патологический процесс вовлечена кожа ладонных и тыльных

поверхностей кистей, дистальных отделов предплечья и тыльных

поверхностей стоп с обеих сторон симметрично. На фоне резко

ограниченной гиперемии и отечности определяются очаги поражения с

плотными многокамерными пузырями с серозным содержимым,

округлыми плотными лентикулярными папулами, многочисленными

точечными эрозиями с участками обильного мокнутия. По периферии

очагов располагаются плоские серозные корочки. В области ладонной

поверхности луче запястного сустава кожа лихенифицирована.

Лабораторные исследования

Анализ мочи клинический

Дата: 24.05.1997 г.

Показатель Результат Норма

Гемоглобин 147 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,

Ж --- 115.0--145.0 г/л

Эритроциты 4.57 cdot 10^ 12 /л М --- (4.5-5.0) cdot 10^ 12 /л,

Ж --- (3.7-4.7) cdot 10^ 12 /л

Цветовой показатель 0,9 0.86--1.05

СОЭ 8 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты 6,3 cdot 10^ 9 /л (4.0-8.8) cdot 10^ 9 /л

Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 64 % 47--72 %

Эозинофилы 5 % 0.5--5 %

Лимфоциты 27 % 19--37 %

Моноциты 9 % 3--11 %

Заключение: изменений в клиническом анализе крови не

обнаружено.

Анализ мочи клинический

Дата: 21.02.1997 г.

Показатель Результат Норма head

Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.022 1.010--1.025

Белок отр. до 0.012 г/л

Эритроциты (свежие) 2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты 3--5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,

Ж --- до 5 в п/зр.

Заключение: изменений нет.

Обоснование диагноза

На основании жалоб и проведенного физикального исследования

предполагается наличие у больной экзематозного процесса. Это

подтверждается острым началом заболевания в 1987 году и последующим

хроническим рецидивирующим течением патологического процесса на коже.

Пациентка не может сопоставить начало болезни и её обострения с

воздействием какого-либо фактора. Это является характерным для

экземы. В анамнезе фигурирует предполагаемый диагноз, выставленный в

1987 г.; пациентка получала соответствующее лечение, которое привело

к длительной ремиссии. Из субъективных симптомов обращает внимание

выраженный зуд, уменьшающийся при использовании гормональных кремов и

антигистаминных препаратов --- это типичное проявление

аллергического процесса. Объективно у пациентки обнаруживаются

характерные признаки экземы: симметричные высыпания на

эритематозном, отёчном фоне. Следует отметить,

что на момент обследования гиперемия выражена умеренно, отёк

незначителен, это говорит о начавшемся разрешении процесса и

правильной тактике лечении. Данные анамнеза указывают на то, что

начало настоящего обострения протекало тяжело, с присоединением

инфекции. Это привело к выраженным общим симптомам --- повышение

температуры, спутанность сознания и т.д. На момент исследования

признаков пиодермии нет, но имеется регионарный лимфаденит, что

косвенно подтверждает диагностическую гипотезу. При локальном

обследовании выявляется типичные для экземы первичные и

вторичные элементы, отображающие истинный и ложный (эволюционный)

полиморфизм: микровезикулы, папулы, эрозии, мокнутия, корочки,

лихенификация.

Отсутствие вторичных аллергических высыпаний на теле

(микробидов), диагностированной хронической инфекции в организме,

пиогенных элементов, отсутствие связи с травматизацией кожи

предполагает истинную форму экземы.

Локализация процесса на коже ладоней, стоп с характерными

жёлтыми плоскими корочками позволяет говорить о дисгидротическом

варианте истинной экземы.

Диагноз клинический:

Ecz a dishidroticum. Дисгидротическая экзема.

Дифференциальный диагноз

Дисгидротическую экзему необходимо отдифференцировать от следующих

заболеваний, имеющих схожий симптомокомплекс.

Истинный дисгидроз (dyshydrosis vera) ---

заболевание, для которого также, как и для дисгидротической экземы

характерно пузырьковая сыпь, локализующаяся на ладонной поверхности

кистей; пузырьки и в том, и в другом случае имеют одинаковые размеры

--- с булавочную головку; прозрачное содержимое. Везикулы при

истинном дисгидрозе держатся около 10 дней, а затем регрессируют:

либо ссыхаются и западают, либо лопаются и образуют эрозии. Процесс

сопровождается выраженным зудом и болью, которые особенно усиливаются

после того, как больные пытаются оторвать остатки покрышек пузырей и

травмируют кожу. Такая клиническая картина истинного дисгидроза и

дисгидротической экземы затрудняет дифференцирование этих

нозологических единиц. Отличительным признаками является появление

новых высыпаний при экземе: папул, везикул, формирование эрозий и

мокнутия на фоне старых морфологических элементов, выявляется

истинный и ложный полиморфизм высыпаний. При dyshydrosis vera не

наблюдается появлений новых пузырьков, первичные морфологические

элементы более или менее равномерно сменяются вторичными, нет явлений

выраженного полиморфизма. У пациентки обнаруживается полиморфизм,

появились за время курации новые высыпания, это свидетельствует в

пользу дисгидротической экземы.

Пустулёзный псориаз ладоней и подошв (psoriasis

Страницы: 1, 2