История болезни - Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)

История болезни - Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)

| Фамилия: x | |

| Имя: x | |

| Отчество: x | |

| Возраст: 40 лет | |

| Дом. Адрес: | |

| Профессия: водитель, место работы - морской порт | |

| Дата поступления: 25.12.96 | |

| Диагноз, с которым больной направлен в стационар: | |

|Хронический вирусный гепатит. | |

| Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит, | |

|активно текущий, HBsAg(--), период обострения. | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|Жалобы на момент осмотра: легкий кожный зуд. | |

| | |

|Анамнез заболевания. | |

|Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда | |

|появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, | |

|разлитая головная боль, поднялась температура до 38о С. | |

|Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3й день | |

|болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились| |

|боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. | |

|Принимал аспирин, но без эффекта, температура и | |

|катаральные явления не уменьшились. | |

|На 6ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность | |

|склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой | |

|день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, | |

|потемнела моча. 25 декабря (11ый день болезни) был вызван | |

|врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в | |

|больницу им. Боткина. | |

| | |

|Эпидемиологический анамнез: | |

|Прямые контакты с инфекционными больными отрицает. | |

|Контакты с животными отрицает. Случаев заболевания | |

|гепатитом среди окружающих больного дома и на работе на | |

|было. Социально-бытовые условия удовлетворительные, живет | |

|в отдельной квартире. Санитарное состояние жилья | |

|удовлетворительное. Во второй половине октября выезжал в | |

|Калининскую область на две недели, где пил воду из | |

|децентрализованных источников (колодца). Соблюдает правила| |

|личной гигиены. В августе 1996 года был привит от | |

|дифтерии. Других парентеральных вмешательств, трансфузий | |

|крови, оперативных вмешательств, а также посещений | |

|стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление | |

|наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания,| |

|малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные | |

|заболевания отрицает. Последняя ФЛГ от 4.06.96 (патологии | |

|не выявлено). | |

| | |

|История жизни больного. | |

|Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7| |

|лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не| |

|отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 | |

|года. Семейный анамнез: женат с 1978 года, имеет двоих | |

|детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы. | |

|Материально-бытовые условия: проживает в отдельной | |

|квартире со всеми удобствами, материально обеспечен | |

|удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в | |

|достаточном количестве, дома. | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, | |

|работает водителем. Контакта с вредными веществами нет. | |

|Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не | |

|злоупотребляет, прием наркотиков отрицает. | |

|Перенесенные соматические заболевания и операции: перенес | |

|детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) | |

|перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными | |

|заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, | |

|ранений не было. | |

|Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать | |

|жива. Родственники, со слов больного, психические, | |

|онкологические, венерические заболевания, туберкулез не | |

|переносили. | |

|Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных | |

|препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не | |

|отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей | |

|отрицает. | |

| | |

| | |

| Объективное исследование состояния больного. | |

|День болезни: 32ой. | |

|День пребывания в стационаре: 22ой. | |

| Состояние больного удовлетворительное. Положение | |

|активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. | |

|Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи | |

|сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой| |

|складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые | |

|розового цвета. | |

| Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы| |

|соответствует полу и возрасту, болезненности при | |

|ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при | |

|ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. | |

|Активная и пассивная подвижность в суставах в полном | |

|объеме. Форма грудной клетки правильная. | |

|Лимфатические узлы не пальпируются. | |

| | |

|Сердечно-сосудистая система. | |

|Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, | |

|удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и | |

|левой руке. АД 140/90 мм рт ст. | |

|Пальпация области сердца: верхушечный толчок на | |

|пальпируется. | |

|Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости| |

|Граница местонахождение | |

|правая на 1,5 см кнаружи от правого | |

|края грудины в 4 межреберье | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|верхняя на 3 ребре у левого края грудины| |

|левая на 1 см кнутри от левой | |

|среднеключичной линии в 5 межреберье. | |

|Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости | |

|правая левого края грудины в 4 межреберье | |

|верхняя у левого края грудины на 4 ребре | |

|левая на 2 см кнутри от среднеключичной | |

|линии в 5 межреберье | |

|Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, | |

|соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных | |

|артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных| |

|артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях| |

|височных и сонных артерий. | |

| | |

|Система органов дыхания. | |

|Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно | |

|участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через | |

|нос. Частота дыхания 20 в минуту. | |

|Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не | |

|увеличены. | |

|Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, | |

|эластичная, голосовое дрожание проводится над всей | |

|поверхностью легких. | |

|Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над | |

|всей поверхностью легочных полей определяется ясный | |

|легочный звук. | |

| Топографическая перкуссия легких: | |

| линия справа | |

|слева | |

|l.parasternalis 5 | |

|ребро - | |

|l.medioclavicularis 6 ребро | |

|- | |

|l.axillaris anterior 7 ребро| |

|7 | |

|l.axillaris media 8 ребро| |

|9 ребро | |

|l.axillaris posterior 9 ребро | |

|9 ребро | |

|l. scapularis 10 | |

|межреберье 10 межреберье | |

|l.paravertebralis на уровне остистого отростка | |

|11 грудного по звонка | |

| | |

|Высота стояния верхушек легких: | |

| слева справа | |

|спереди 5 см 5 см | |

|сзади на уровне остистого отростка 7 | |

|шейного позвонка | |

|Подвижность легочных краев | |

| справа 8 см | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|слева 8 см | |

|Аускультация легких: над всей поверхностью легких | |

|выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет. | |

| | |

|Система органов пищеварения. | |

|Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. | |

|Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.| |

|Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не | |

|выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. | |

|Аппетит хороший, глотание без затруднений. | |

|ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный| |

|,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с | |

|обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка | |

|мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: | |

|перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота | |

|притупления в отлогих местах не выявлено. | |

| ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики | |

|не отмечается. | |

|КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки | |

|безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой | |

|пальпации в левой подвздошной области определяется | |

|безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической | |

|консистенции сигмовидная кишка. Слепая и | |

|поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при | |

|пальпации кишечника нет. | |

|ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х | |

|15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги | |

|выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, | |

|плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, | |

|его пальпация безболезненна. | |

|Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см. | |

|ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается. | |

|СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края | |

|реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при | |

|пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: | |

|верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней | |

|подмышечной линии. | |

| | |

|Мочеполовая система. | |

|Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, | |

|покалачивание по поясничной области безболезненно. | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|Нервная система. | |

|Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в | |

|месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, | |

|сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных | |

|сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. | |

|Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы | |

|отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная| |

|реакция на свет живая. Патологии со стороны | |

|черепно-мозговых нервов не выявлено. | |

| | |

|Предварительный диагноз. | |

|На основании жалоб больного (слабость, недомогание, | |

|повышение температуры до 38о С, озноб, сухой кашель, | |

|насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, | |

|тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие | |

|аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который | |

|отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: | |

|постепенное начало, наличие преджелтушного периода, | |

|протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней | |

|с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода | |

|(с появлением желтухи самочувствие больного не | |

|улучшилось), эпидемиологического анамнеза: ( за 2 месяца | |

|до настоящего заболевания больной выезжал за пределы | |

|Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из | |

|децентрализованных источников (колодца) и результатов | |

|физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), | |

|при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить | |

|диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом | |

|инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, | |

|плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести| |

|дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.| |

Страницы: 1, 2