История болезни - терапия (ишемическая болезнь сердца)

эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Анализ мочи 23.10.96.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1010

белок 0.033 г\л

сахар 0

лейкоциты 0-1 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

мочевина 6.4 - норма

креатинин 0,07 - норма

холестерин 8.3 норма

билирубин 10.88 - норма

АЛТ - 0.4 - норма

Электрокардиография от 16.10.96. RR=0.80,PQ=0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS

0.064

Заключение: синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Косвенные признаки

начальной гипертрофии левого желудочка. Ухудшение коронарного

кровоснабжения в области задней стенки.

Электрокардиография от 22.10.96. Синусовый ритм 72 удара в минуту, по

сравнению с ЭКГ с ЭКГ улучшение коронарного кровоснабжения в области задней

стенки.

Эхокардиография от 16.10.96. Заключение: размеры полостей сердца, толщина

миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Уплотнение

стенок корня аорты. Раскрытие всех клапанов достаточное. Нарушений

локальной сократимости миокарда нет. Доплерография : приклапанная

митральная регургитация.

УЗИ от 15.10.96. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не

расширены. Надпочечники - норма.

Рентгенография грудной клетки: на рентгенограмме органов грудной клетки в

двух проекциях ( обзорный и левый боковой снимок) свежих очаговых и

инфильтративных изменений в легких не определяется. Утолщены стенки бронхов

среднего калибра. Корни легких структурированы, не расширены, с

петрификатами. Плевральные наслоения в переднем синусе. Сердце не

расширено. Аорта не изменена.

Консультация окулиста 23.10.96. Жалоб на глаза нет. Передние отрезки глаз

не изменены, оптические среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного

нерва розовый, контуры четкие, артерии умеренно сужены.

Учитывая анализ мочи ( белок, лейкоциты, эритроциты на границе нормы)

необходимо провести детальное исследование функции почек ( анализ мочи по

Зимницкому, Нечипоренко), при необходимости радиоизотопное исследование

почек.

Окончательный диагноз и его обоснование.

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия 3-4 функциональный класс.

Постинфарктный кардиосклероз ( острый инфаркт миокарда от12 декабря 1994

года). Гипертоническая болезнь II.

На основании жалоб больного : на боли за грудиной и в области сердца

сжимающего характера и иррадиирующие в правое плечо, руку, правую лопатку,

возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж, длительная

ходьба),а в последнее время ( 3-9 мес.) ночью, на перебои в работе сердца,

эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или

предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной

потливостью, головокружением ( в августе 1996 года потеря сознания во время

работы на огороде, которому предшествовало такое состояние). Боли в области

сердца проходили после приема нитроглицерина , однако в последний раз после

приема нитроглицерина боли уменьшились но не прошли полностью, сохранялось

онемение правой руки ( до запястья в большей мере по наружной поверхности);

на основании анамнеза заболевания: приступы болей за грудиной и в области

сердца, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку,

возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй этаж), а в

последнее время возникающие ночью, перебои в работе сердца , эпизоды

сердцебиения возникающие одновременно с болями в сердце; предобморочные

состояния ( а в августе 1996 года потеря сознания во время работы в

огороде). Боли в сердце проходили после приема нитроглицерина подъязычно;

на основании данных объективного исследования: расширение перкуторных

границ сердца влево, приглушенность тонов сердца ( только усиление тонов на

верхушке), систолический шум который не проводится на сосуды шеи и в

подмышечную область;

на основании лабораторного исследования: в биохимическом анализе крови:

повышение уровня холестерина, нормальные цифры индикаторных ферментов

сердца; ЭКГ: заключение (от 16.10.96): синусовый ритм с частотой 75 в

минуту. Косвенные признаки начальной гипертрофии левого желудочка.

Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки; данных

эхокардиографии (16.10.96): заключение: размеры полостей сердца, толщина

миокарда и его сократительная способность в пределах нормы. Уплотнение

стенок корня аорты. Раскрытие всех клапанов достаточное. Нарушений

локальной сократимости миокарда нет. Доплерография : приклапанная

митральная регургитация; можно поставить диагноз ишемическая болезнь

сердца, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс.

На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от

12.12.94; на основании данных объективного исследования: приглушенность

тоном, расширение границ сердца влево; на основании данных ЭКГ: синусовый

ритм с частотой 75 в минуту. Косвенные признаки начальной гипертрофии

левого желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней

стенки; можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.

На основании жалоб больного на головные боли ( тяжесть в затылке, висках),

которая появляется чаще утром и проходит от приема анальгетиков и

спазмолитиков ( анальгин, баралгин); на основании данных объективного

исследования: расширение левой границы сердца , акцент первого тона над

аортой. АД 130/100 мм.рт.ст. пульс удовлетворительного наполнения,

ненапряженный, симметричный, на основании данных из анамнеза заболевания:

повышение АД с января 1995 года, до 130/100, максимально до 180/120

мм.рт.ст.; на основании инструментальных исследований исключающих

симптоматическую гипертензию: УЗИ почек: без патологии; можно поставить

диагноз гипертоническая болезнь 2.

Лечение основного заболевания.

Эффективность медикаментозного лечения стенокардии зависит от того

насколько удается изменить в благоприятную сторону баланс между

потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это может быть

достигнуто путем повышения способности коронарной системы доставлять кровь

и ишемизированные зоны; либо путем уменьшения потребности миокарда в

кислороде. К антиангинальным средствам относят три основные группы

препаратов: нитросодержащие препараты, блокаторы бета-адренорецепторов и

антагонисты кальция.

Антиангинальные средства - это группы препаратов различного механизма

действия, влияющих на синдром стенокардии посредством изменения

гемодинамических условий работы сердца или улучшения коронарного кровотока.

Нитросодержащие препараты:

Положительное действие нитратов:

уменьшение объема левого желудочка

снижение АД

уменьшение выброса

Это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде.

снижение диастолического давления в левом желудочке

Увеличение кровотока в коллатералях приводит к улучшению перфузии в

ишемизированной зоне.

вазодилатация эндокардиальных коронарных артерий нейтрализует спазм не

периферии.

Отрицательное действие нитратов:

несущественное повышение ЧСС

повышение сократимости

снижение диастолической перфузии из-за тахикардии

Все это приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, уменьшении

перфузии миокарда. При длительном приеме возможно привыкание что может

приводить к уменьшению эффекта.

Препараты: нитроглицерин, нитросорбид, тринитролонг, сустак форте и сустак

мите, нитронг,.

Нитросорбид по своим фармакологическим свойствам отличен от

нитроглицерина. Действие препарата при приеме внутрь начинается через 50-60

минут. Продолжительность действия 4-6 часов. Нитросорбид быстро

метаболизируется в печени. Период полу выведения составляет около 30 минут

при приеме внутрь, в то время как для его активных метаболитов - 4-5

часов. При разжевывании таблетки эффект нитросорбида наступает раньше -

через 5 минут и выражен сильнее и выражен сильнее 9 это касается и

колаптоидной реакции), что позволяет использовать сублингвальный прием

препарата для купирования приступов стенокардии. Нитросорбид и его

метаболиты экскретируются почками.

Побочные эффекты применения нитропрепаратов: головная боль, продолжение

лечения как правило приводит к развитию толерантности к этому побочному

действию. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применения

анальгетиков уменьшают выраженность головной боли. Постуральная гипотензия

проявляется головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей

сознания. Этот эффект усиливается после приема алкоголя. Метгемоглобинемия,

а также тяжелое отравление нитратами встречается в основном у детей

младшего возраста.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость ( тахикардия, гипотония,

головная боль), остром инфаркте миокарда, протекающем с гипотонией,

кровоизлиянии в мозг, повышении внутричерепного давления, обструктивной

кардиомиопатии.

Rp.: Nitrosorbidi 0.01

D.t.d.№50 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Sustac-forte 6.4

D.t.d. №20

S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.:Nitroglycerini 0.0005

D.t.d. № 50

S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно.

Rp.: Trinitrolong 0.001

D.t.d.№50

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические

системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем

подавления симпатической активности. Сочетание нитратов и бета-

адреноблокатором может нейтрализовать действие на ЧСС. Негативное действие

бета-блокаторов: усиление обструкции бронхов ( нельзя применять у больных с

легочной патологией), влияют на сократимость миокарда ( осторожно при

сердечной недостаточности). Основными показаниями к назначению этих

препаратов является стенокардия, артериальная гипертония и аритмии.

Различают бета-блокаторы кардионеселективные, блокирующие бета - 1 и бета -

2 рецепторы, к которым относятся тимолол, пропранолол, соталол, надолол,

окспренолол, алпренолол, пиндолол, и др. и кардиоселективные имеющие

преимущественно бета -1 - ингибирующую активность ( метопролол, атенолол,

ацебутолол, практолол). Часть их этих препаратов обладает

симпатомиметической активностью ( окспренолол, алпренолол, пиндолол,

ацебутолол), что позволяет хотя и незначительно расширить сферу применения

бета-блокаторов, например при сердечной недостаточности, брадикардии,

бронхиальной астме. Кардиоселективные препараты следует предпочесть при

лечении стенокардии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями

дыхательных путей, поражениями периферических артерий, сахарным диабетом.

Некоторые бета-блокаторы обладают внутренней симпатомиметической

активностью, которая означает способность препарата влиять на те же бета-

рецепторы, на которые влияют и агонисты. Препараты , обладающие таким

свойством, в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений в покое,

вызывая отрицательный хронотропный эффект главным образом на высоте

физической нагрузки, что имеет значение для больных стенокардией с

наклонностью к брадикардии.

Побочные действия бета-блокаторов: при лечении бета-блокаторами могут

наблюдаться брадикардия, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой

недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада

различной степени, обострение хронических желудочно-кишечных расстройств,

усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты ( изменение

периферического кровотока), в редких случаях - нарушение половой функции.

Противопоказания к применению бета-блокаторов. Данные препараты нельзя

применять при выраженной брадикардии гипотонии, бронхиальной астме,

астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусного узла, нарушениях

атриовентрикулярной проводимости, язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки, сахарном диабете в стадии декомпенсации,

нарушении периферического кровообращения, выраженной недостаточности

кровообращения ( при начальных проявлениях допускается назначение бета-

блокаторов в сочетании с диуретиками и сердечными гликозидами),

беременности ( относительное противопоказание).

Rp.: Propranololi 0.08

D.t.d.#10 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Trasicor 0.08

D.t.d.#20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Talinololi 0.1

D.t.d.#20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Pindololi 0.005

D.t.d.#50 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на

миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую

гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в

клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое

напряжение, а следовательно , и снижая сократимость миокарда. Действие этих

средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению (

антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока, а влияние на

периферические артерии - к системной артериальной дилятации, снижению

периферического сопротивления и систолического АД. Благодаря этому

достигается увеличение снабжения миокарда кислородом при снижении

потребности в нем. Антагонисты кальция обладают также антиаритмическими

свойствами. Препараты: верапамил, нифедипин, дилтиазем.

Верапамил ( изоптин, финоптин) кроме вазодилатирующего оказывают

выраженное отрицательное инотропное действие. ЧСС и АД под влиянием

препарата незначительно снижаются. Существенно подавляются проводимость по

атриовентрикулярному соединению и автоматизм синусного узла, что позволяет

применять препарат и для лечения суправентрикулярных нарушений ритма.

Верапамил является препаратом выбора для лечения стенокардии

вазоспастического генеза. Обладает высокой эффективностью и при лечении

стенокардии напряжения, а также при сочетании стенокардии с

суправентрикулярными нарушениями ритма и сердечных сокращений.

Побочные эффекты отмечаются только у 2-4% больных. Самыми обычными

являются головные боли, головокружение, усталость, покраснение кожи,

незначительные отеки нижних конечностей. Описаны также желудочно-кишечные

симптомы, брадикардия.

Противопоказания: коринфар не следует назначить при исходной гипотонии,

синдроме слабости синусного узла, беременности. Верапамил противопоказан

при нарушениях атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости

синусного узла, выраженной сердечной недостаточности и при различных

гипотензивных состояниях.

Rp.: Cardizemi 0.09

D.t.d.#50 in caps.

S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в день

Rp.: Verapamili 0.04

D.t.d.#50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Adalati 0.01

D.t.d.#50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Препараты улучшающие метаболизм миокарда.

Рибоксин. Рибоксин является производным (нуклеозидом) пурина. Его можно

рассматривать как предшественник АТФ. Имеются данные о способности

препарата повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать

синтез нуклеотидов, оказывать положительное влияние на обменные процессы в

миокарде и улучшать коронарное кровообращение. По типу действия относится к

анаболическим веществам. Будучи нуклеозидом, инозин может проникать в

клетки и повышать энергетический баланс миокарда. Применяют рибоксин при

ишемической болезни сердца ( при хронической коронарной недостаточности и

при инфаркте миокарда), при миокардиодистрофии , при нарушениях ритма,

связанных с применением сердечных гликозидов. Назначают внутрь до еды в

суточной дозе от 0.6 до 2.4 г. Курс лечения от 4 недель до 3 мес.

Rp.: Riboxini 0.2

D.t.d.#50 in tab.

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Ретаболил. Обладает сильным и длительным анаболическим действием. После

инъекции эффект наступает в первые 3 дня, достигает максимума к 7-му дню и

продолжается не менее 3 недель. Обладает не выраженным андрогенным (и

вирилизующим) действием, чем феноболин. Основные показания к применению в

терапевтической практике: хроническая коронарная недостаточность, инфаркт

миокарда, миокардиты, ревматические поражения сердца).

Применяют по 1 мл масляного раствора внутримышечно 1 раз в месяц.

Rp.: Retabolili 5% 1 ml

D.t.d.#50 in amp.

S.Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл.

Кокарбоксилаза. По биологическому действию приближается к витаминам и

ферментам. Является простетической группой (коферментом) ферментов ,

участвующих в процессах углеводного обмена. В соединении с белком и ионами

магния входит в состав фермента карбоксилазы, катализирующего

карбоксилирование и декарбоксилирование альфа-кетокислот. Тиамин введенный

в организм для участия в указанных выше биохимических процессах,

предварительно должен фосфорилироваться и превратиться в кокарбоксилазу.

Последняя ,таким образом, является готовой формой кофермента, образующегося

из тиамина в процессе его превращения в организме. Применяют как компонент

комплексной терапии при ацидозах любого происхождения, коронарной

недостаточности, периферических невритах, различных патологических

процессах требующих улучшения углеводного обмена, вводят внутримышечно 0.05-

0.1 г 1 раз в день, курс лечения 15-30 дней.

Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml

D.t.d.#5 in amp.

S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл.

Цитохром С. Является ферментом, принимающим участие в процессах тканевого

дыхания. Железо, содержащееся в простетической группе цитохрома С, обратимо

переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение

препарата ускорят ход окислительных процессов. Применяют цитохром для

улучшения тканевого дыхания при астматических состояниях, хронической

пневмонии, сердечной недостаточности, инфекционном гепатите, старческой

дегенерации сетчатки глаза. Обычно вводят в мышцы по 4-8 мл 1-2 раза в

день. Курс лечения 10-14 дней.

Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

D.t.d.#10 in amp.

S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день.

Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови:

Клофибрат. Понижает содержание уровень ЛПОНП и бета-липопротеидов. Механизм

действия состоит в уменьшении биосинтеза в печени триглицеридов и

торможении синтеза холестерина (на стадии образования мевалоновой кислоты).

Повышает активность липопротеидлипазы. Препарат оказывает одновременно

гипокоагулирующее действие , усиливает фибринолитическую активность крови,

понижает агрегацию тромбоцитов. Применяют при атеросклерозе с повышенным

содержанием в крови холестерина и триглицеридов, при склерозе коронарных ,

мозговых и периферических сосудов, при диабетической ангиопатии и

ретинопатии, различных заболеваниях сопровождающихся повышением

липопротеидов крови.

Побочные действия: тошнота, рвота, головная боль, мышечные боли, кожная

сыпь. Противопоказан при нарушениях функции печени и почек, при

беременности, его не следует назначать детям.

Цетамифен. Механизм гипохолестеринемического действия цетамифена : он

связывает часть коэнзима А образуя фенилэтилкоэнзим А, и выступая таким

образом в роли “ложного метаболита” , препятствует образованию оксиметил-

глюктарил-коэнзима А и дальнейшему ходу образования эндогенного

холестерина.

Побочное действие: усиление тиреотропной функции гипофиза,

желчевыделительную функцию печени.

Показаниями являются атеросклероз, все другие заболевания сопровождающиеся

гиперхолестеринемией.

Rp.: Cetamipheni 0.25

D.t.d.#20 in tab.

S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.

Нитропрепараты: нитросорбид 0.01 по 2 таблетки 4 раза в день.

Назначен потому что у больного после пробной терапии сустаком и эринитом

возникали побочные явления - головная боль, головокружение.

Антагонисты кальция: верапамил 0.04 по 1 таблетке 3 раза в день. Назначен

как антиангинальное средство, антигипертензивное средство.

Антиаггреганты: аспирин 0.5 по четверти таблетки 1 раз в день ( с утра

после еды). Назначено для улучшения реологических свойств крови, как

профилактика атеросклероза.

Средства улучшающие трофику и метаболизм миокарда: рибоксин 0.2 по 1

таблетке 3 раза в день.

ПРОГНОЗ.

Прогноз для жизни относительно благоприятный, при соблюдении рекомендаций и

постоянной поддерживающей терапии нитропрепаратами , антагонистами кальция

и антиагрегантами.

Прогноз относительно выздоровления неблагоприятный. Так в основе

заболевания у пациента лежит атеросклероз сосудов сердца, который является

необратимым патологическим процессом, и который можно только предупредить

или приостановить.

ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика у пациента заключается в постоянном приеме

нитропрепаратов, антагонистов кальция и антиагрегантов, ограничение

физической нагрузки, а также прием средств снижающих уровень холестерина и

липопротеидов крови (липостабил по 1 таблетке 1 раза в день, 2-3 курса на

один год, по 2-3 недели).

ЭПИКРИЗ.

Пациент x 46 лет находится в отделении областного кардиодиспансера сx

14.10.96. Поступил в плановом порядке с жалобами: на боли за грудиной, и в

области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в правое плечо и руку,

правую лопатку, возникающие после физической нагрузки ( подъем на второй

этаж, длительная ходьба) , а в последнее время ( 3-4 мес.) ночью; на

перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с

болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда

сопровождаются повышенной потливостью, головокружением ( в августе 1996

года потеря сознания во время работы на огороде, которой предшествовало

такое состояние). Боли в области сердца проходили после приема

нитроглицерина, однако в последний раз после приема нитроглицерина боли

уменьшились но не прошли полностью, сохранялось онемение правой руки ( до

запястья, в большей мере по наружной поверхности). Также жалобы на головную

боль ( тяжесть в затылке, висках), повышенное АД ( максимально 180/100,

рабочее 130/100-90 ).

Из анамнеза известно что в декабре 1994 года перенес острый инфаркт

миокарда, с января 1995 года отмечает регулярные приступы болей за

грудиной и в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в правую

руку и плечо, лопатку, возникающие после небольшой физической нагрузки (

подъем на 2 этаж), сопровождающиеся иногда появлением одышки и

сердцебиением, предобморочные состояния ( в августе 1996 года потерял

сознания при работе в огороде). При обследовании у пациента выявлена

ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз ( инфаркт миокарда

от 12.12.94), стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс.

Гипертоническая болезнь 2, что было подтверждено лабораторными и

инструментальными методами исследования. Было проведено лечение

нитропрепаратами, антагонистами кальция и антиагрегантная терапия. За время

курации состояние больного незначительно улучшилось - приступы болей в

сердце беспокоят реже, головные боли возникают только по утрам, и быстро

проходят. Пациенту рекомендовано продолжить лечение в условиях стационара.

Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4

функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз ( инфаркт миокарда от

12.12.94). Гипертоническая болезнь II.

xxx

Список использованной литературы:

1. Лекция по внутренним болезням “Непроникающий инфаркт миокарда” (

Махнов).

2. Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” ( Шулутко).

3. Лекция по внутренним болезням “ Тахиаритмии” и “ Брадиаритмии”.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва , “Медицина”,

1987.

5. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И.

, Москва, Медицина, 1992.

6. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств.

В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.

7. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний

сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.

8. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М.

Медицина, 1984.

9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М.

Медицина , 1980 г.

Страницы: 1, 2