История болезни - терапия (острая левосторонняя нижнедолевая пневмония)

синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности и

воспаления плевры. Данные объективного и лабораторно-инструментального

исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли

левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной сухим

(фибринозным) плевритом. Окончательный диагноз будет звучать: "Острая

левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний

фибринозный плеврит".

Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заболевания.

1. Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит

адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков,

сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами

антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида

возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных

доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию

препарата в очаге поражения. До получения результатов

бактериологического исследования, а также в случаях невозможности

идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с

учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом

применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно

полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Например:

1)Карбенициллин. Синтетический пенициллин. Обладает бактерицидным

действием в отношении грамотрицательных и грамположительных

микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные

микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочное действие:

аллергические реакции.

Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0

D.T.D.N. 20

S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-

ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.

2)Гентамицин. Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным

действием в отношении грамотрицательных и грамположительных

микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные

микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия:

аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml

D.T.D.N. 15

S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.

2. Дезинтоксикационная терапия. Назначают:

1)Обильное питье.

2)Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия:

обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона

связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из

организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических

формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой

болезни. Побочные действия: понижение артериального давления,

тахикардия, затруднение дыхания.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0

D.T.D.N. 2

S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.

3)Кальция глюконат. Назначаем как средство, уменьшающее проницаемость

сосудов при эксудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и как

дезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос,

замедление пульса.

Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml

D.T.D.N. 5 in ampull.

S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.

4)Натрия тиосульфат. Механизм действия: оказывает противотоксическое,

противовоспалительное и десинсибилизирующее действие. Показания:

отравление солями тяжелых металлов, тяжелые инфекционные заболевания,

кожные заболевания.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml

D.T.D.N. 5 in ampull.

S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через

день.

5)Лазикс. (Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение

реабсорбции Na и Cl в роксимальных, дистальных извитых канальцах и в

области восходящего отдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и

выведения токсических продуктов. Побочные действия: тошнота, понос,

гиперемия кожи, зуд, гипотензия, интерстициальный нефрит.

Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)

D.T.D.N. 3 in ampull.

S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

3. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение

поливитаминов.

4. Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома.

1)Анальгин. Ненаркотический анальгетик. Обладает выраженным

анальгезирующим, ражопонижающим и противоваспалительным действием.

Показания: боли различного происхождения. Побочные действия: угнетение

кроветворения и аллергические реакции.

Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml

D.T.D.N. 5 in ampull.

S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.

2)Для потенцирования действия анальгина применяем димедрол.

Антигистаминный препарат. Механизм действия: блокирует Н1-рецепторы,

расслабляет гладкую мускулатуру, обладает седативным действием.

Показание: успокаивающее и снотворное действие. Побочные действия:

сонливость и общая слабость.

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml

D.T.D.N. 5 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.

5. Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является

эуфиллин.

Эуфиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов,

понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе

легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает

диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге

кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.

Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml

D.T.D.N. 2 in ampull.

S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-

ти в 200 мл физиологического раствора.

6. Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается

назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин,

термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина,

химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).

Бромгексин. Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан

с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных

волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты,

пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия:

аллергические реакции, диспепсические расстройства.

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008

D.T.D.N. 40

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

7. Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения

дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают

физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков,

отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты,

цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия,

иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.

Лечение больного.

1. Назначаем диету № 15, режим 1.

2. Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин.

Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0

D.T.D.N. 20

S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-

ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.

#

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml

D.T.D.N. 15

S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.

3. Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем гемодез,

кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0

D.T.D.N. 2

S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.

#

Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml

D.T.D.N. 5 in ampull.

S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.

#

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml

D.T.D.N. 5 in ampull.

S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через

день.

#

Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)

D.T.D.N. 3 in ampull.

S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

4. Снимаем болевой синдром анальгином с димедролом.

Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml

D.T.D.N. 5 in ampull.

S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.

#

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml

D.T.D.N. 5 in ampull.

S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.

5. Для борьбы с дыхательной недостаточностью применяем эуфиллин.

Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml

D.T.D.N. 2 in ampull.

S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-

ти в 200 мл физиологического раствора.

6. Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции назначаем

муколитик бромгексин.

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008

D.T.D.N. 40

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

7. Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего

выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева,

электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки,

ингаляции, ПУФ носовых ходов.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

|Число |Результаты исследования |Назначения |

|Т. У-В | | |

|14.10.96 |Жалобы на слабые, колющие боли в левой |Диета №15, Режим 1 |

|36,6-36,5(С |половине грудной клетки, усиливающиеся при |Carbenicillini 1,0* в/м|

| |глубоком дыхании и кашле, и ослабляющиеся |4 р/с |

| |при сдавлении грудной клетки, на кашель и |# |

| |слабость. Сознание ясное. Кожа телесного |Sol. Analgini 50%-2ml+ |

| |цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. |Sol. Dimedroli 1%-1ml |

| |Пульс 82 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны |в/м 2 р/д |

| |сердца звучные, ясные, ритмичные. |# |

| |Отставание левой половины грудной клетки |Sol. Calcii gluconati |

| |при акте дыхания. Усиление голосового |10%-10ml в/м 1 р/д |

| |дрожания слева в подлопаточной области. |# |

| |Жесткое дыхание. Ослабление дыхания и |Sol. Natrii tijsulfati |

| |наличие влажных, мелкопузырчатых хрипов, |30%-10ml в/в медленно 1|

| |слабого шума трения плевры слева в |р/д |

| |подлопаточной области. Живот мягкий, |# |

| |безболезненный. Физиологические отправления|Sol. Haemodesi 400,0 |

| |в норме. |в/в капельно 1 р/д |

| | |# |

| | |Sol. "Lasix" 20mg в/в 1|

| | |р/д |

|15.10.96 |Жалобы на слабые, колющие боли в левой |То же + |

|36,7-36,5(С |половине грудной клетки, на кашель и |Sol. Euphyllini |

| |слабость. Самочувствие удовлетворительное. |2,4%-10ml, развести в |

| |Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс |200 мл физр-ра, в/в |

| |80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание |капельно 1 р/д |

| |поверхностное. ЧД 22/мин. Усиление |# |

| |голосового дрожания, ослабление дыхания, |Tab. Bromhexini 0,008 |

| |наличие слабых влажных, мелкопузырчатых |по 2 табл. 3 р/д |

| |хрипов и слабого шума трения плевры слева в| |

| |подлопаточной области. Жесткое дыхание. | |

| |Притупление перкуторного звука тамже. Живот| |

| |мягкий, безболезненный. Физиологические | |

| |отправления в норме. | |

|16.10.96 |Жалобы на кашель, насморк, озноб, головную |То же, но отменить |

|36,6-37,8(С |боль. Сознание ясное. Самочувствие |гемодез и лазикс. |

| |ухудшилось. Кожные покровы бледные. |Назначить ингаляции. |

| |Слизистая полости рта гиперимирована. Пульс| |

| |90 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Дыхание | |

| |жесткое. Усиление голосового дрожания и | |

| |ослабления дыхания, наличие крепитации | |

| |слева в подлопаточной области. Притупление | |

| |перкуторного звука тамже. Живот мягкий, | |

| |безболезненный. Симптом поколачивания по | |

| |поясничной области отрицательный. Стул и | |

| |диурез в норме. | |

|17.10.96 |Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. |Те же. Анальгин и |

|36,7-36,4(С |Самочувствие удовлетворительное. Кожные |димедрол по |

| |покровы телесного цвета. Слизистые розовые,|необходимости. |

| |влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60| |

| |мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, | |

| |ритмичные. Обе половины грудной клетки | |

| |одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание| |

| |жесткое. Крепитация слева в подлопаточной | |

| |области. Живот мягкий, безболезненный. | |

| |Физиологические отправления в норме. | |

|18.10.96 |Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. |Те же + УВЧ-терапия |

|36,0-36,6(С |Самочувствие удовлетворительное. Кожные |грудной клетки слева, |

| |покровы телесного цвета. Слизистые розовые,|электрофорез цинка и |

| |влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60|йода в грудную клетку. |

| |мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, | |

| |ритмичные. Обе половины грудной клетки | |

| |одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание| |

| |жесткое. Крепитация слева в подлопаточной | |

| |области. Живот мягкий, безболезненный. | |

| |Физиологические отправления в норме. | |

|19.10.96 |Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное.|Те же+ массаж грудной |

|36,5-36,6(С |Сознание ясное. Кожные покровы и видимые |клетки, ПУФ носовых |

| |слизистые без видимых изменений. Пульс 66 |ходов. |

| |уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца | |

| |ясные, звучные, ритмичные. Дыхание | |

| |везикулярное. Крепитация слева в | |

| |подлопаточной области. Живот мягкий, | |

| |безболезненный. Стул и диурез не изменен. | |

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при

адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также

возможно полное восстановление работоспособности.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только не специфическая - 1) проведение

профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2)

санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных

и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность

и широкое проведение профилактических прививок; 5) борьба с курением и

алкоголизмом; 6) закаливание организма; 7) широкая санитарно-

просветительная работа среди населения.

ЭПИКРИЗ

Больная поступила в больницу 5 октября 1996 года с жалобами на

постоянные колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки,

интенсивные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся

при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением

мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и ознобы. За

время пребывания в больнице больная была осмотрена и ей были проведены

лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови,

биохимический анализ крови, анализ мочи, микроскопическое исследование

мокроты, рентгенография грудной клетки в трех проекциях, бронхоскопия.

При этом было выявлено отставание левой половины грудной клетки в акте

дыхания, усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие

влажных мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры слева в подлопаточной

области, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого,

жесткое дыхание, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной

области; лейкоцитоз с нейтрофилёзом, повышенная СОЭ; в мокроте большое

количество лейкоцитов, эритроцитов, альвеолярных макрофагов; при

рентгенологическом исследовании - тотальная пневмоническая инфильтрация

нижней доли левого легкого, реактивное сужение корней легких усиление

легочного рисунка справа за счет гиперемии, наличии жидкости в левом

синусе; наличие острого процесса в дренажной системе легких при

бронхоскопии. Данные исследований позволили поставить диагноз: "Острая

левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний

фибринозный плеврит". Проводилось лечение: медикоментозное (бромгексин,

карбинициллин, гемодез, гентамицин, кальция глюконат, натрия тиосульфат,

эуфиллин) и физиотерапия (УВЧ-терапия, электрофорез цинка и йода в

грудную клетку, массаж грудной клетки, ПУФ носовых ходов). Самочувствие

больной улучшилось: перестали беспокоить боли, прошла слабость, одышка,

перестала выделяться мокрота. Для полного выздоровления показано курортно-

санаторное лечение.

Страницы: 1, 2