История болезни - Онкология (рак слепой кишки)

История болезни - Онкология (рак слепой кишки)

Карта №10459

Гр. крови А((() (((

Палата № 13

Б/л нет

21 Апреля 1997 г.

Педикулеза нет

Температура +36.6 С

История болезни.

Фамилия: .................x

Имя: ..........................x

Отчество: ..............x

Возраст: .......................71 лет

Пол: ..........................женский

Семейное положение:. вдова

Место работы: .....пенсионер

Профессия до выхода на пенсию: звукооператор "Интервещание"

Инвалидность: .................нет

Домашний адрес: ....Липецкая Область, гор. Лебедянь

Время поступления в клинику: 10 ноября 1997 г. 11 часов 15 минут.

Клинический диагноз: Рак мочевого пузыря, атрофический гастрит, хронический

панкреатит, поликистоз поджелудочной железы, опухоль слепой кишки,

лейомиома в области малой кривизны желудка, эмфизема лёгких, спаечная

болезнь 2 - ой степени.

Жалобы больной при поступлении в клинику:

Обратилась в клинику с жалобами :

На интенсивные режущие боли в правой подвздошной области ( вплоть до

нарушения сна), иррадиирующие в поясницу, возникающие ночью спустя 3 - 4

часа после плотного ужина, провоцирующиеся жирной, жаренной, острой и

солёной пищей. Боли сопровождались резким усилением перистальтики и объёма

слепой кишки. Болезненность снимается при помощи спазмолитика Но - Шпы,

спустя 3 - 4 часа после перорального приёма.

На вздутие живота и запоры продолжительностью 2 - 3 дня, купирующиеся

употреблением кефира и большого объёма холодной воды.

На частые мочеиспускания, появившиеся вследствие компрессии мочевого

пузыря вздувшейся слепой кишкой.

На общую слабость, снижение работоспособности, потерю аппетита,

значительное похудание ( за 2 года она значительно потеряла в весе, похудев

на 4 кг с 43 до 39 кг.)

На повышенное выпадение волос последние 6 месяцев.

История настоящего заболевания:

В 1995 году (в возрасте 78 лет) пациентка впервые, спустя 11 лет после

резекции кист и части 12 перстной кишки ( состояние относительно

удовлетворительное), заметила появление описанных выше болей в области мезо

и гипогастрии. Боли возникали спустя 3 - 4 часа после ужина при не

соблюдении диеты. Со временем болезнь прогрессировала: с 1996 года

интенсивность болей нарастала (вплоть до нарушения сна), появилось вздутие

живота и резкое усиление перистальтики слепой кишки, присоединилась изжога.

Вследствие вздутия слепой кишки, повысилось давление на мочевой пузырь, что

проявилось частыми, иногда непроизвольными мочеиспусканиями. Течение

болезни осложнилось тем, что у больной пропал аппетит, она значительно

потеряла в весе. С декабря 1996 года у пациентки стала снижаться

трудоспособность, повысилась утомляемость. 5 месяцев назад появились

запоры. В это же время пациентке в Лебедянской районной больнице была

произведена лапароскопия и поставлен диагноз спаечная болезнь 2 - ой

степени. Пациентка была направлена на обследование в ПТК им. Василенко В.

Х. С Susp. be слепой кишки. Боли, запоры, слабость прогрессируют.

История жизни больного:

Пациентка родилась в 1917 году.4 -тый ребёнок в семье. Возраст матери и

отца на момент её рождения 29 и 39 лет соответственно. Со слов больной:

мать страдала катаральным гастритом, отец—эмфиземой лёгких. Ребёнок до 2х

лет вскармливался материнским молоком. В физическом и умственном развитии

от сверстников не отставала, рахитом не страдала. Говорить начала рано,

ходить в 10 месяцев. В 8 лет пошла в школу. Закончила 10 классов сельской

школы, Тимирязевскую сельскохозяйственную академию. Учиться было легко.

Трудовой стаж 31 год (с 1941 года по 1972 год). Социально-бытовые условия

неблагоприятные.

Менструировала с 14 до 47 лет, каждые 28 дней, по 3 дня, безболезненно.

Регулярные menses установились в 15 лет. Климактерический период переносит

легко. В анамнезе 2 родов, 2 выкидыша (1947,1950 год ), со слов пациентки,

искусственного прерывания беременности не имела. Имеет 2( детей: сын 43 лет

- здоров; дочь 50 лет - гастрит, язва 12 перстной кишки (работает на

вредном производстве). Со слов больной туберкулёз и гепатит группы В не

переносила.

Семейный анамнез:

Вышла первый раз замуж в 25 лет. В 26 лет овдовела в связи с гибелью мужа в

ВОВ. Второй брак в 29 лет. С 1974 года вдова. Семья из 1 человека.

Бытовые условия: Проживает в кирпичном доме с печным отоплением. Дом

сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. В связи с выполняемой

ранее работой режим питания не соблюдался. Пациентка питалась крайне

нерегулярно: 2 - 3 раза в сутки. Сейчас питается регулярно (в т. ч.

горячей пищей ) 2 раза в сутки низкокалорийной пищей.

Режим внерабочего времени: Правила личной гигиены соблюдает. Во время

работы имела отпуск 30 рабочих дней. В молодые годы увлекалась лыжным

спортом, однако, после рождением ребёнка спортом и физкультурой больше не

занималась.

Имела ненормированную продолжительность трудового дня ( в среднем от 16 до

24 часов ). Работа в основном на открытом воздухе. На пенсию вышла по

возрасту (в 54 года).

Вредные привычки: по мнению пациентки, алкоголем, табаком, наркотическими,

психостимулирующими и др. веществами не злоупотребляет. Есть ссылка на

чрезмерное употребление кофе: с 1984 по 1995 годы ежедневно с утра по 1

чашке.

Перенесённые заболевания:

Удалось установить: в 1925 году (в возрасте 8 лет) Таисия Петровна

перенесла корь и скарлатину. Простудными заболеваниями страдала редко

(ОРВИ, ОРЗ, Грипп). С 1947 года(30 лет) страдает хроническим атрофическим

гастритом, который развился сразу после родов. Клинически манифестировал

снижением аппетита, тянущими, а затем режущими болями в гипогастрии.

Запоров и поносов не было. Обострение гастрита возникало при нерегулярном

питании, употреблении острой и жирной пищи. Проходила в 1947 году лечение

стационарно. Получала медикаментозное лечение. В 1952 году после

простудного заболевания развился радикулит, проявляющийся болями в

пояснице, иррадиирующими на нижние конечности до пяток включительно,

приводящими к обездвиживанию конечности. С 1965 г. присоединились летучие

суставные боли, появляющиеся при простудных заболеваниях. В 1975 году у

пациентки развился эндемический зоб ( Регион где проживает больная не

благополучен по содержанию ( (йода) в воде и пищевых продуктах). Вылечилась

приемом внутрь в течении 1 месяца 5 % раствора спиртовой настойки йода. С

1977 года при психоэмоциональном напряжении появились сжимающие боли в

области сердца длительностью до 5 минут, сопровождающиеся затруднением

дыхания. Со слов пациентки, этиология болей - невроз. Купировались боли

валидолом. В этот же отрезок времени у пациентки развилась гипотензия:

А/Д. = 90/60 мм. рт. ст., которая отмечалась как и при умеренной

двигательной активности, так и при переходе из горизонтального положения в

вертикальное, с эпизодами потери сознания (в 1993 году при потере сознания

получила сотрясение мозга и была госпитализирована на 1 неделю.) . 1981 год

- катаракта правого глаза.(65 лет) В 1983 году удаление катаракты.

Принимала лечение OFTAN ( - CATACHROM (Leiras Oy), витаминными препаратами,

но 1992 году потеряла зрение на правый глаз. в 1983 году в связи с

неприятными ощущениями в абдоминальной области (тянущие боли) при

аутопальпации обнаружила у себя в эпигастрии плотное крупное бугристое

образование, которое особенно хорошо прощупывалось на голодный желудок.

Образование, по словам больной, при пальпации пульсировало, перемещалось

под пальцами в разных направлениях, вызывало тупую боль. При обращении в

клинику ПТК им. Василенко В. Х. ММА им. Сеченова И.М. образование было

диагносцированно как множественные кисты поджелудочной железы. В 1984 году

оперировалась в Факультетской Хирургической Клинике ММА им. Сеченова И. М.

По этому поводу (67 лет). После удаления головки панкреас с кистами

выздоровление проходило медленно, развился хронический панкреатит, в

течение 11 лет состояние было относительно удовлетворительным, из пищевого

рациона были исключены молочные продукты. Предписано лечение Фесталом,

Панзинормом, Энзисталом, Но-Шпой. Сохранились слабые боли. С 1995 года

частые рецидивы Herpes Labialis, вызываемые Вирусом Простого Герпеса

Первого типа (ВПГ - 1), который персистирует в тройничном ганглии. Рецидив

начинается с сильной головной боли, сопровождается повышением температуры

до 37,5 (С . Продолжительность рецидива 5 - 7 дней. В лечебных целях в

период обострения пациентка наносит на пораженные кожные покровы Unguenti

Hydrocortisoni. Гепатитом и туберкулёзом пациентка не болела.

Аллергологический анамнез:

Со слов пациентки, аллергических реакций, в т. ч. на антибиотики не имела.

Наследственность:

Мать страдала катаральным гастритом. Смерть от болезни ЖКТ в возрасте 62

лет. Отцу был поставлен диагноз - эмфизема лёгких. Умер в 70 лет от болезни

лёгочной системы. Сёстры пациентки скончались в возрасте 60,62,72 ух лет в

связи с соматическими заболеваниями. (Учитывая возраст пациентки, точную

причину смерти родственников выяснить не удалось). В анамнезе не выявлено

психических, эндокринных заболеваний,а также новообразований, туберкулёза,

алкоголизма.

Приложение №1.

1 (1 (2

+62 +70

2 (1 (2 (3 (4

( +57 (5 +22

+60 +62 +72

3 ( (1 (2 ( ( (

43

50

4

(1 (2 (1

24 22

20

Условные обозначения: ( - здоровая женщина; (- больная женщина; (- пробанд

женщина;; -здоровый мужчина; (-больной мужчина;

(- пробанд мужчина; (- медицинский аборт; ( - выкидыш; + - умер.

ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Настоящее состояние больного:

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: ортопное. ( при горизонтальном положении тела отмечает

головокружение).

Выражение лица больного: спокойное.

Телосложение: астеническое.

Рост: 150 см.

Масса тела: 39 кг.

Состояние психики: не изменена

Кожные покровы:

Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности

и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы

сухие, тургор кожи и эластичность резко снижены. Слизистые чистые,

желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. По всему телу

обнаруживаются пятна гиперпигментации (,,старческая гречка"). Белый

дермографизм. Наблюдаются «капли росы» ( на уровне грудино-ключичного

сочленения, в средней трети предплечья, вокруг пупка (обильно) ).

Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров - развит

нормально. Оволосение по женскому типу. Больная пожаловалась на повышенное

выпадение волос в течение последних 6 месяцев. Ногти - норма. Грибкового

поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная.

При осмотре глаз и век выявлен midriasis правого зрачка.

Послеоперационные рубцы: обнаружен шов, проходящий по передней срединной

линии от мечевидного отростка, до лонного сочленения - след лапаротомии.

Обнаруживаются рубцы от лапароскопии: первый - на 2,5 см левее пупка,

второй - на линии umbilicalis в наружной её трети. На левом фланге живота

наблюдается рубец от катетера.

Подкожная жировая клетчатка:

Развита очень слабо(толщина кожной складки на уровне пупка 0,4 см).

Элементы кахексии.

Отёков не выявлено.

Лимфатическая система:

Подчелюстные лимфоузлы несколько увеличены: размером с горошину

Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы. Л/узлы

безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и другими органами.

Околоушные, шейные, ярёмные, затылочные, надключичные, подмышечные,

локтевые лимфоузлы - не пальпируются.

Мышечная система:

Жалобы на быструю мышечную утомляемость - вынуждена останавливаться на 5-

ой ступеньке. Развита слабо, тонус пониженный, при пальпации болезненности

нет. Мышцы атрофичны. Мышечная сила низкая.

Костная система:

Визуализируется деформация в области левого лучезапястного сустава - след

перелома; Выявлен кифоз грудного отдела позвоночного столба. При

исследовании костей черепа, грудной клетки, таза позвоночника, нижних

конечностей деформаций и болезненности при поколачивании и ощупывании нет,

в следствии кахектичности, хорошо виден рельеф костей скелета.

Суставы:

Визуализируется деформация в области левого лучезапястного сустава;

изменена его конфигурация. Остальные суставы нормальной конфигурации. Цвет

кожных покровов над суставами не изменён, при пальпации припухлости,

болезненности, изменения околосуставных тканей не отмечено. Объём движений

в них сохранён в полной мере. хруст и крепитация при движении в суставах не

отмечаются. Выявлены жалобы на летучие боли, появляющиеся вслед за

простудным заболеванием.

Таблица № 1. «Окружность симметричных суставов».

|№ |Суставы: | Правый (см) | Левый (см) |

|1. |Плечевые | 29 | 28 |

|2. |Локтевые | 22 | 21 |

|3. |Лучезапястные | 16 | 16 |

|4. |Коленные | 32 | 30 |

|5. |Галеностопные | 25 | 24 |

Органы зрения:

Зрачок правого глаза максимально делятирован. Зрение на правом глазу

отсутствует. Левый глаз - развитие катаракты.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

Жалобы. Пациентка жалоб на боли в грудной клетке не предъявляет. При

физической нагрузке (поднятие половины ведра воды) появляется экспираторная

отдышка. Удушье отмечает во время приступов боли в сердце.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не выявлено.

Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранно. При пальпации и

поколачивании в местах проекции гайморовых и лобных пазух, у корня носа

болезненность отсутствует. Дыхание в гортани сохранено, жалоб нет. Голос

чистый, тихий. При ощупывании в области гортани болезненности не

наблюдается.

Форма грудной клетки паралитическая. Кифоз грудного отдела позвоночного

столба. Асимметрии нет, движение обеих половин грудной клетки синхронно,

без отставания. Лопатки несколько отстают от грудной клетки кзади. Угол

правой лопатки ниже угла левой на 4 см, при дыхании лопатки смещаются

асинхронно: правая запаздывает. Ключицы на одном уровне. Над- и

подключичные пространства втянуты, межреберные промежутки одинаково сильно

выражены. В акте дыхания активно участвуют мышцы живота. Смешанный тип

дыхания. При осмотре одышка не отмечается. Частота дыхания - 17 в минуту в

покое. После 5 наклонов частота дыхания - 23 дыхательное движение в минуту.

Ритм дыхания в покое правильный.

Окружность грудной клетки на уровне угла левой лопатки ( угол правой

лопатки ниже угла левой на 4 см ) и IV-х ребер спереди : при спокойном

дыхании -73,5 см, при максимальном вдохе - 79,5 см, при максимальном

выдохе -71 см. Максимальная экскурсия грудной клетки - 8,5 см

Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено сзади

в межлопаточной области областисправа от срединной линии. Отмечается

повышенная резистентность грудной клетки.

Перкуссия

сравнительная: отмечается выраженный коробочный звук над всей грудной

клеткой, причем наблюдается некоторое ослабление звука спереди в 1-ом и 2-

ом межреберье слева. Перкуссия позволяет поставить диагноз эмфизема.

топографическая:

Таблица № 2.и «Границы лёгких и подвижность легочных краёв».

|верхняя граница |слева |справа |

| спереди |3 , 5 см |4 , 5 см |

| сзади |на уровне VII шейного |

| |позвонка |

| ширина поля Кренига |5 см |5 см |

Нижние границы легкого и подвижность нижнего края не удается определить,

т.к. из-за лапароскопии, проведенной в декабре 1996 года в забрюшинном

пространстве имеется остаточный воздух.

Аускультация легких. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается

ослабленное везикулярное дыхание. Побочные шумы: временами спереди над

верхней третью легких локально определяется ателектатическая крепитация.

Другие побочные шумы не выслушиваются. Двустороннее ослабление бронхофонии.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Жалобы. Отдышка появляется при небольшом физическом напряжении (поднятие 5

л воды). При эмоциональных нагрузках возникают приступы сжимающей, давящей

боли в области сердца. В этот момент больная ощущает удушье. Приступ может

продолжаться до 5 мин. и купируется валидолом. Впервые приступы появились в

возрасте около 50 лет и поданному поводу к врачу не обращалась. Всегда было

низкое давление: 90/60. Пациентку беспокоят частые головокружения, особенно

при переходе из горизонтального положения в вертикальное и наоборот(лёгкая

форма ортостатической гипотензии). Иногда, в основном при простудах, бывают

головные боли. Постоянная зябкость стоп и кистей и похолодание. В последнее

время постоянно ощущает слабость. Жалоб на отеки, ощущение пульсации в

какой-либо области тела нет. Постоянно ощущает слабость. При перкуссии

селезёнка не определяется, т. к . была произведена лапароскопия.

Осмотр и пальпация. Положение ортопное. Осмотр проводился при естественном

освещении. Цианоз и иктеричность не наблюдаются. Конъюнктива глаз бледная.

Слизистые чистые, склеры и уздечка языка свободны от желтушного

прокрашивания. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена.

Отеки не наблюдаются. Видна пульсация правой и левой сонных артерий,

совпадающая с верхушечным толчком. Видна передаточная пульсация яремных

вен. Сосуды шеи не изменены.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок

невидимый, пальпируется над V-ым ребром по левой среднеключичной линии,

ограниченный, низкий, немного усиленный, не резистентный. Сердечный толчок

отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом ,,кошачьего

мурлыканья" не определяются.

Наблюдается ретростернальная пульсация.

Наблюдается и пальпируется пульсация брюшной аорты в эпигастральной

области.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая - по правому краю грудины в IV-ом межреберье;

Левая - на уровне V ребра, по левой среднеключичной линии;

Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края

грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца - 1,7 + 7,5= 9,2 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая - левый край грудины;

Левая - 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

Верхняя - на уровне IV ребра;

Поперечный размер относительной тупости сердца - 5 см.

Сосудистый пучок.

Поперечник сосудистого пучка во II-ом межреберье с обеих сторон грудины

3,4 см.

Дуга аорты не восстоит над углом грудины.

Аускультация. І тон нормальной звучности. Акцент II тона на аорте. Частота

сердечных сокращений 54 удара/мин. Экстрасистолическая аритмия.

Экстрасистолия с частотой 9-10 в минуту. Шумов нет.

Исследование сосудов. Видна пульсация правой и левой сонных артерий,

совпадающая с верхушечным толчком. Сосуды шеи не изменены. Наблюдается

ретростернальная пульсация. Капиллярный пульс не определяется. Симптом

Попова-Савельева отрицательный.. Видна и пальпируется пульсация брюшной

части аорты в эпигастрии. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных,

подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий,

артерий стопы. На задней большеберцовой и тыльной артерии стопы ощущается

слабая пульсация артерий. Симптомы жгута, щипка отрицательные.

Капиллярный пульс не определяется. Симптом Попова-Савельева

отрицательный. Ритм неправильный - экстрасистолическая аритмия. Частота

сердечных сокращений 56 удара/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс

полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не

изменена.

При аускультации сонной, подключичной, плечевой и бедренной артерии, а

также брюшной части аорты в эпигастрии патологических изменений не

обнаружено.

Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. на верхней конечности и 130/70

на нижней.

Подкожные вены хорошо видны на всей поверхности тела. На шее видна

Страницы: 1, 2