История болезни

|Эпителиальные |В большом |3-4 в п/з |3-4 в п/з |

|Эритроциты |1-2 в п/зр |Нет |нет |

Заключение: моча без грубых патологических нарушений

4. Серологические реакции (RW,.антитела к ВИЧ). Все анализы отрицательны.

5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+

6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23”

индекс 78%

фибрин 16 г/л

фибриноген 4 г/л

7.L – амилаза мочи.

|Дата |05.04.0|06.04.0|07.04.0|09.04.0|10.04.0| | |

|обследовани|3 |3 |3 |3 |3 | | |

|я | | | | | | | |

|.L – |149,6 (|133,2 |27,7 | | | | |

|амилазав 6ч|в 10ч. | | | | | | |

|00 мин |30 | | | | | | |

| |мин.) | | | | | | |

|L – |166,5 | |111 |39,6 |66 | | |

Заключение: повышение амилазы в моче свидетельствует о поражении

поджелудочной железы.

8. УЗИ органов брюшной полости 07.04.03.

Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм,

Левая доля толщина – 84 мм

Хвостатая доля толщина – 40 мм

Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый

рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые

образования не выявлены.

Система воротной вены не изменена d=10.

Нижняя полая вена 21 мм

Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные,

эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ѕ объёма пузыря,

размером 6 – 21 мм.

Холедох не расширен – 7 мм.

Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного

пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?).

9.ЭКГ 05.04.03. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл.

оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное

диффузное нарушение питания миокарда.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Осложнение: Острый панкреатит.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с

Острым аппендицитом

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Правосторонней почечной коликой

Дискинезией желчных путей

Острый панкреатит

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения

желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются

признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров

желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически

возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и

симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в

связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже

они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения

болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной

стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального

зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не

выявляющей конкрементов.

Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, т.к. уровень

амилазы повышен диагноз острого панкреатита не отвергнут ( осложнение

холецистита).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст

На основании:

1. Жалоб больной на острую, приступообразную боль “царапающего” характера

в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с

приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в

эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки,

тошноту, рвоту, не приносящую облегчения

2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности

в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)

3. Данных объективного обследования больной:

Болезненность при пальпации, передней брюшной стенки, в правом подреберье,

с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Симптомы Захарьина, Василенко,

Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные

.4. Данных лабораторных методов исследования: ОАК - наличии воспалительного

процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).

5. Данных инструментальных методов исследования: УЗИ - Камни в просвете

желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы

печени (гепатоз).

6. Данных дифференциального диагноза – исключение других патологий.

Лечение.

Лечение дифференцируется в зависимости от фазы патологического процесса

(желчная колика, ркмиссия, обострение). В подавляющем большинстве случаев

желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или

водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее

распространенной операцией является холецистэктомия.

При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда

приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются

противопоказания к операции, проводится консервативное лечение. Оно имеет

целью создание условий для уменьшения воспалительного процесса, лучшего

оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию.

Больным рекомендуются соблюдение достаточно подвижного образа жизни,

ходьба, лечебная физкультура, частый дробный прием пищи (4—6 раз в

день) с ограничением острых и жареных блюд. а также продуктов с большим

содержанием холестерина. Рекомендуется курортное лечение (Ессентуки,

Железноводск, Трускавец, местные курорты для лечения больных с

заболеванием желчевыделительной системы). При признаках холестаза,

сопровождающихся кожным зудом, назначают холестирамин — препарат,

препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот (по 4 г

з—4 раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на значительный

«арсенал» имеющихся в настоящее время желчегонных средств, препаратов,

которые растворяли бы уже образовавшиеся в желчном пузыре камни, пока не

существует.

При приступе желчной колики больного необходимо госпитализировать в

хирургическое отделение, сразу же парентерально вводят спазмолитики и

холинолитики (атропина сульфат 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно, но-шпа 2—4

мл 2% раствора внутривенно медленно и др.), анальгин (1—2 мл 50 %

раствора внутримышечно), но ни в коем случае не наркотики. Показано тепло

(горячая грелка) на область желчного пузыря (если нет признаков

воспалительного процесса). При отсутствии эффекта спазмолитические

препараты вводят повторно через 30 мин—1—1,5 часа. Присоединение

холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков

широкого спектра действия в больших дозах (олететрин, левомицетин или

канамицин внутрь, тетраолеан внутривенно и т. д.). Показан холод на

область правого подреберья, на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое

питье (сладкий чай). Подобная терапия в большинстве случаев позволяет

купировать приступ колики и ликвидировать воспалительный процесс. Затем

решается вопрос об оперативном лечении: операции, проведенные в период

ремиссии, дают лучшие результаты. Отсутствие эффекта от консервативной

терапии в течение 1—2—3 дней, угроза перфорации желчного пузыря при

деструктивном холецистите, возникновение перитонита являются показанием для

неотложной операции. Операция также показана при развитии механической

желтухи (обтурации камнем общего желчного протока).

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м

При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение

опиатов:

Sol Promedoli 2% - 1ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Дезинтоксикация

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно

+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)

+ Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml

+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml

+ Sol Novocaini 2% - 10 ml

Оперативное лечение:

При ЖКБ, остром холецистите показаны следующие операции:

1) Холецистэктомия – показана при не калькулезном и калькулезном, больным

с деструктивным холециститом, при осложнении гнойным холангитом,

острым панкреатитом, когда показано создание оттока инфицированной

желчи.

2) Холедохотомия – показана при наличии признаков нарушения желчеоттока и

желчной гипертензии, окончательно обосновывается выявлением с помощью:

пальпации, холангиографии, зондирования и других методов, камней в

желчных протоках, стеноза больного дуоденального сосочка,

стенозирующего панкреатита.

3) Трансдуоденальная папилосфинктеротомия – показана при фиксировании

конкрементов в ампуле больного дуоденального сосочка, стеноз его, как

изолированный, так и сочетанный с холелитиазом, синдром слепого мешка

после холедоходуоденостомии.

4) Наружное дренирование желчных протоков является распространённым

методом завершения холедохолитотомии; оно применяется при условии

полного удаления камней из желчных протоков и их проходимости.

Холецистэктомия (cholecystectomia) -удаление желчного пузыря

Удаление желчного пузыря было впервые произведено в 1882 г. немецким

хирургом Лангенбухом. Большая роль в разработке показаний и методов

операции на желчных путях принадлежит русскому хирургу С. П. Федорову и

немецкому хирургу Керу.

Показания. Хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и

бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения.

Неотложными показаниями являются гангрена, прободение желчного пузыря.

Положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают

валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию операционного

стола.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Техника операции. Хорошим доступом является разрез по Федорову . Его

начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько

сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2— 3 см ниже

ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу разрезом Курвуазье, идущим также

вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой

разрез по Рио-Бранко ; его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по

срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез

поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI

ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу

живота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной

части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную

мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости

правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и

двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным

прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой

салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря. Желчных путей и

окружающих органов. Удаление желчного пузыря производят либо от дна,

либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции является

выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области

печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот момент связан с опасностью

повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены;

случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при

ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение.

Ориентировка в ране часто затруднена из-за наличия спаек, воспалительного

отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии.

Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изолировано

тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцатиперстную и

поперечноободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к

винсловову отверстию, третью — на желудок. Удаление желчного

пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку

книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого

края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно

надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают

общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный

проток, обычно образующий несколько изгибов. На выделенный проток

накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря,

на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку

общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места

слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это

может привести впоследствии к образованию амулообразного расширения (новый

"желчный пузырь") с камнеобразованием. После наложения лигатуры и зажима

пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом и

прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят направляющуюся

вправо и несколько кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно

перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают; следует остерегаться

захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии, от которой

пузырная артерия отходит. Затем приступают к выделению желчного пузыря.

Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно

опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или

наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря

оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной

брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают

вдоль одного края пузыря. Когда надрез сделан, пальцем или тупфером тупо

отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается

гидравлической препаровкой 0,25% раствором новокаина по А. В.

Вишневскому. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. Выделение

можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадцатиперстной

связки продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи

оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов

висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям.

Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым

путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем

пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза

печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и

культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к

культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их

доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатиперстной связки;

марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным

вытягиванием начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной

стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию

операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым

швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки

влагалища прямой мышцы живота, кожу. Удаление желчного пузыря

от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а

затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и

протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная

артерия , которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным

выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток.

Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки.

Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни

из полости пузыря легко загнать в протоки. ренозном холецистите, а также

при выраженных явлениях интоксикации показана неотложная операция. В

других случаях, при менее грозной картине заболевания и отсутствии

осложнений, допустима выжидательная тактика под прикрытием массивных доз

антибиотиков широкого спектра действия, таких, как ампициллин по 0,5—1 г

внутрь каждые 4—6 ч, олететрин по 0,5 г каждые 4—6 ч внутрь или

тетраолеан по 0,1 г 3 раза в день внутримышечно, а также внутривенно

по 500 мг препарата в 25—50 мл воды для инъекций, медленно, левомицетин по

0,5—0,75 г 4—6 раз в день и пр. Рекомендуются спазмолитики (атропина

сульфат, яо-шпа и др.), соблюдение строгой диеты (в течение первых суток —

горячий чай с сахаром, минеральные воды в теплом виде, воздержание от

приема пищи, затем щадящая диета № 5а). Профилактика острого

холецистита заключается в соблюдении рационального режима питания,

занятиях физкультурой, профилактике нарушений жирового обмена, устранении

очагов инфекций.

При удалении желчный пузырь от шейки рассекаю висцеральную брюшину. Каждый

из получившихся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от

поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко

вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки

брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым

кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной

связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие

салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые

полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но, не доходя

печеночно-двенадцатиперстной связки; марлевые тампоны выводят через

операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9—11-го

дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают

верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную

стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми

шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы

живота, кожу. Удаление желчного пузыря от дна производят в

обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют

приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого

выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия , которую

изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом.

После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход

операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от

дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря

легко загнать в протоки. ренозном холецистите, а также при выраженных

явлениях интоксикации показана неотложная операция. В других случаях, при

менее грозной картине заболевания и отсутствии осложнений, допустима

выжидательная тактика под прикрытием массивных доз антибиотиков широкого

спектра действия, таких, как ампициллин по 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч,

олететрин по 0,5 г каждые 4—6 ч внутрь или тетраолеан по 0,1 г 3 раза в

день внутримышечно, а также внутривенно по 500 мг препарата в 25—50 мл

воды для инъекций, медленно, левомицетин по 0,5—0,75 г 4—6 раз в день и пр.

Рекомендуются спазмолитики (атропина сульфат, но-шпа и др.), соблюдение

строгой диеты (в течение первых суток — горячий чай с сахаром, минеральные

воды в теплом виде, воздержание от приема пищи, затем щадящая диета 5а.

Профилактика острого холецистита заключается в соблюдении рационального

режима питания, занятиях физкультурой, профилактике нарушений жирового

обмена, устранении очагов инфекций.

Дневник.

08.04.03

Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувство

тяжести в правом подреберий, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к

удовлетворительному.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1(,

ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются

сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1(,

ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации

тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное

давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и

влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично.

Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не

учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим палатный

Стол N 0.

Назначения:

При болях:

1) Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

2) Пенициллин 2 млн. - 4 раза в день в/м.

3)Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

Ведение данной операции.

Под общим обезболиванием после обработки операционного поля, после разреза

по Фёдорову в правом подреберье послойно вскрыта брюшная полость. Желчный

пузырь расположен в рыхлом инфильтрате с большим сальником, который

разделён. Желчный пузырь 10х4 в просвете множество конкрементов. Выполнена

типичная холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырного протока и

пузырной артерии. Гемостаз проводили электрокоагуляцией. Холедох 9 мм

пальпаторно канкрементов не содержит. Поставлен трубчатый дренаж под

печень. Послеоперационная рана послойно ушита. Наложена асептическая

повязка

10.04.03

Состояние средней степени тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли верхней

половине живота ( в области диафрагмы), в области послеоперационной раны,

сухость во рту, слабость, головокружение Кожа бледно-розовая, умеренно

влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.

Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба.

Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в

минуту.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума

трения плевры нет.

Сердце. Акцент 2-го тона над аортой.

Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации

умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации

выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно. Повязка

промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови.

Режим постильный.

Стол №5.

1) в/м 4 раза в день

2) Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

3) Sol Promedoli 2%-1ml ( при сильных болях)

12.04.03

Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые

розовые, без патологических изменений ЧДД=12 в мин, при аускультации легких

– везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=85 уд/мин, при

пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом

подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят,

мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

Назначения те же. Отменить промедол.

15.04.03

Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые

розовые, без патологических изменений ЧДД=14 в мин, при аускультации легких

– везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при

пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом

подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят,

мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С

Назначения: отменить Пенициллин 2 млн. - 4 раза в день и инфузионные

растворы

Предоперационный эпикриз.

Коломиец Г. А. 66 лет направлена в хирургическое отделение 05.04.03. с Дз:

ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная

предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера

в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с

приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в

эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки,

изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не

приносящую облегчения. Больной пациентка себя считает с 1999г, когда ей был

поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась консервативно амбулаторно.

Настоящий приступ. Болевой синдром консервативными мероприятиями не

купировался. Пациентка обследована стационарно: L – 7.0*10^9/л L – амилаза

27,7 , УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного

пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - Ритм синусовый,

ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево, гипертрофия

левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания

миокарда, группа крови 2, Rh +.

По срочным показаниям пациентке показано оперативное лечение. Планируется

холецистэктомия согласие на операцию получено. Обезболивание планируется

применять общее.

Премедикация:

Sol. Atropini 0.1% - 1ml

Sol. Promedoli 2% - 1ml

Особенности заболевания:

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им

болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60 – 74 лет) и

старческого (75 – 89 лет) возрастов составляют 40 – 50 % от общего

числа заболевших острым холециститом. Чаще болеют женщины (1:3).

Этиология и патогенез.

Желчнокаменная болезнь — заболевание, характеризующееся образованием камней

в желчном пузыре (реже) в желчных протоках. Желчнокаменная болезнь

является широко распространенным заболеванием. По данным аутопсий, у

каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины, погибшего от различных

причин, в желчном пузыре находят камни. Однако клинические проявления

болезни встречаются лишь у lO % носителей камней, преимущественно у женщин

в возрасте свыше 40 лет. Значительно чаще желчнокаменная болезнь выявляется

среди тучных женщин, чем среди худых. Предрасполагают к камнеобразованию в

желчном пузыре сидячий образ жизни, беременность, систематическое

переедание, редкое беспорядочное питание с большими промежутками между

приемами пищи, различные факторы, способствующие застою в желчном пузыре.

Желчнокаменная болезнь несколько чаще обнаруживается у лиц, перенесших

инфекционный гепатит. Этиология и патогенез. Желчнокаменную болезнь

нужно рассматривать как нарушение обмена веществ, а образование камней —

как следствие этих нарушений. Вопрос о механизме камнеобразования

окончательно не решен. В настоящее время в развитии желчнокаменной

болезни придают значение трем основным факторам. Нарушению обмена веществ,

инфицированию и застою желчи. Как правило, желчные камни ни содержат

билирубинат кальция, моногидрат холестерина, аморфный или кристаллический

углекислый кальций, однако содержание этих веществ в желчных камнях у

разных лиц различное. Большое значение имеет нарушение холестеринового

обмена с гиперхолестерйнемий, что наблюдается при атеросклерозе, сахарном

диабете, ожирении и некоторых других заболеваниях, так как в составе

большинства камней присутствует холестерин. Доказано, что гипер-

холестеринемия и наступающее в связи с этим повышение концентрации

холестерина в желчи способствуют образованию холестериновых камней. Столь

же закономерно (в 30—70 % случаев) наблюдается образование пигментных

камней при перенасыщении желчи билирубином в результате усиления

гемолитических процессов в организме. В настоящее время доказано, что

решающее значение в образовании камней принадлежит нарушению кислотности

желчи.

Вспомогательное, значение имеет инфекционный фактор, если начальное

образование холестериновых и пигментных камней может происходить в

стерильной желчи, то присоединение инфекции способствует их дальнейшему

росту. При воспалении желчного пузыря выделение его стенкой богатого

белками экссудата еще более нарушает коллоидный и химический состав желчи,

вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция и

образование смешанных камней, типичных для калькулезного холецистита.

Предпосылки к образованию камней создают застой желчи, так как при нем

повышается содержание холестерина и билирубина в желчи (в 10—12 раз),

нарушения нервно-гуморальной регуляции сократительней функции желчного

пузыря и протоков (дискинезии), а также анатомические изменения в

желчевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки). Среди других причин

следует упомянуть беременность, упорные запоры, опущение внутренних

органов, малоподвиж ный образ жизни. Определенное значение имеют

наследственные факторы.

ПРОГНОЗ

В отношении жизни – благоприятный .

В отношении заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно

рецидивирование .

В отношении трудоспособности – трудоспособность относительно может быть

сохранена.

ЭПИКРИЗ

Коломиец Г. А. 66 лет направлена в хирургическое отделение 05.04.03. с Дз:

ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная

предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера

в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с

приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в

эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки,

изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не

приносящую облегчения. Больной пациентка себя считает с 1999г когда ей был

поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась консервативно амбулаторно.

Пациентка обследована стационарно

1. Общий анализ крови. 10.04.03

Эр. - 4,4 Т/л

Hb - 130 г/л

ЦП - 0,88

СОЭ - 10 мм/ч

Лейк. - 8,1 Г/л

Эозин. - 7 % (абс. - 0,57 Г/л)

Сегм. - 39 % (абс. - 3,16 Г/л)

Лимф. - 48 % (абс. - 3,89 Г/л)

Моноц. - 6 % (абс. - 0,49 Г/л)

L – амилаза 27,7 , УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение

стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - Ритм

синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево,

гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение

питания миокарда, группа крови 2, Rh +.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническая хирургия R.E. Condon , L. M.Nyhus и др (пер. с англ. )

Москва “ Практика “ 1998

2. Хирургия B.E.Jarell , R.A. Carabasi (пер. с англ. )

Москва “ Гэотар медицина

Страницы: 1, 2

МЕНЮ

История болезни

ИНТЕРЕСНОЕ