Кишечные свищи

буферных оснований. Снижается РСО2. Для купирования метаболического ацидоза

используют раствор соды.

2. Изменения со стороны печени, почек, надпочечников и их коррекция.

При свищах, особенно при высоких, изменения наступают во всех

паренхиматозных органах: печени, надпочечниках, поджелудочной железе и

почках. В печени возникает дистрофия гепатоцитов, набухание, в редких

случаях их некроз, снижаются запасы гликогена. Все это обуславливает

снижение ее функциональной активности, а именно задержку выработки

альбуминов, протромбина, снижение антитоксической функции. При разработке

лекарственной терапии следует предусмотреть назначение 10-20% растворов

глюкозы с инсулином, гемодеза, реополиглюкина, витаминов С, В1, В15 и

оксибаротерапия.

У ряда больных гипотония, тахикардия обусловлены гипофункцией

надпочечников. Изучение функциональной активности надпочечников можно

контролировать по содержанию 17-кетостероидов в моче.

Особенно большое внимание следует уделять состоянию почек. Первичное

нарушение водно-электролитного баланса может привести к развитию почечной

недостаточности - резкому повышению креатинина, остаточного азота,

мочевины, калия в плазме крови, снижению удельного веса мочи.

Лечение.

Парентеральное питание.

Существует несколько точек зрения на роль парентерального питания при

свищах желудочно-кишечного тракта.

Некоторые хирурги считают возможным исключить питание через рот и

перейти на парентеральное питание, полагая, что при этом больной меньше

теряет пищеварительных соков, а, следовательно, воды и электролитов через

свищ. Мы думаем, что больной с кишечным свищом должен получить полноценное

питание через рот, избегая лишь очень сокогонных продуктов, а также и

парентеральное питание. Последнее должно полностью восполнять потери

калорий. Лишь за 1-2 дня до операции иногда целесообразно прекратить прием

пищи внутрь для уменьшений явлений дерматита.

Принципы парентерального питания заключаются в том, что оно должно

поддерживать положительный азотистый баланс, способствовать восстановлению

содержания белков в сыворотке крови и заживлению ран. Необходимое

количество белка при операциях на органах брюшной полости составляет до 2,5

г/кг в сутки. Соответственно увеличению потребности в белке (в

послеоперационном периоде оно возрастает иногда в 2 раза) увеличиваются и

энергетические запросы организма, так как процесс усвоения азота происходит

только при одновременном поступлении адекватного количества калорий. На 1

гр. введенного азота необходимо примерно 10 ккал. На 1 гр. введенных

аминокислот необходимо 25-30 ккал. Поскольку белки крови, плазма, альбумин

усваиваются через 14-18 дней после введения, использовать их в качестве

парентерального питания нецелесообразно. Белки вводят в виде растворов

аминокислот. Количество калорий обеспечивается концентрированными

растворами глюкозы, жировыми эмульсиями.

Энтеральное питание.

Пища, особенно при высоких свищах тонкой кишки должна содержать меньше

клетчатки. Основные принципы питания - сухоядение и дробное питание. Н.К.

Мюллер (1944) предложил диету, в которую входят следующие продукты: рыба (в

протертом виде), творог, яйцо (омлет), сливочное масло (50 г. в сутки),

белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (рисовая, манная). Из

сладких блюд рекомендуются желе, кисель. Эта диета рассчитана на полное

всасывание пищи в тонкой кишке.

Примерный рацион выглядит следующим образом: в 8 ч утра - масло с

сухим хлебом и полстакана какао, в 10 ч - протертая рыба или омлет, в 14 ч

- протертое мясо птицы, творог, в 16 ч - стакан какао или киселя, в 19 ч -

каша, пудинг. В рацион не рекомендуется включать бобовые, бахчевые овощи,

гречневую, пшенную, перловую и ячменную крупу, хлеб из ржаной и грубого

помола пшеничной муки. Если свищ удачно обтурирован, то принцип сухоедения

соблюдать не обязательно.

В некоторых случаях с помощью катетера удается вводить аспирированное

кишечное содержимое в отводящую петлю. К сожалению, не всегда удается

провести катетер достаточно далеко в отводящую петлю, чтобы вводить в нее

аспирированный химус.

При высоких дуоденальных или желудочных свищах целесообразно

накладывать энтеростому для питания. Для зондового или питания через

энтеростому используют специальные смеси. В 1000 мл смеси дают 500 г сухого

молока, 450 г воды, 30 г гидролизата крахмала, 50 г гидролизата белка, 30 г

яичного желтка, 1-2 г витаминов растворимых в воде.

Методы обтурации свищей желудочно-кишечного тракта.

Обтурация кишечного свища позволяет с успехом бороться с дерматитом,

обеспечивает пассаж содержимого по пищеварительному тракту, а,

следовательно, способствует в более ранние сроки устранению

гиповолемических расстройств нарушений белкового и ферментного обменов.

Однако прежде чем осуществлять обтурацию, необходимо произвести тщательное

исследование свища с применением пальцевого, рентгенологического и

эндоскопических методов исследований.

Абсолютные противопоказания к обтурации:

1. Несформированные свищи тонкой кишки.

2. Полные свищи тонкой и толстой кишки.

3. Наличие высокой ригидной шпоры.

4. Непроходимость отводящего отдела кишки.

5. Гнойники, флегмоны вокруг свища.

6. Гнойные ходы и затеки вокруг свища

Относительными противопоказаниями к обтурации являются частично

сформировавшиеся свищи тонкой кишки.

Все известные методы обтурации можно разделить на внутрикишечные,

внекишечные и смешанные.

Внутрикишечная обтурация. Ее можно осуществлять при помощи следующих

обтураторов:

обтуратор Хаскелевича, который представляет собой участок резиновой трубки,

разрезанный вдоль и прошитой П-образными швами, что делает трубку

развернутой в виде пластинки. Эта пластинка, введенная в свищ, закрывает

его из просвета кишки. С помощью нити ее фиксируют к тампону над свищом.

Стеклянные трубки Пауля, металлические трубки Фриша, которые вводятся в

просвет кишки и фиксируются над свищом

Внекишечные методы обтурации заключаются в использовании марлевых

тампонов, пропитанных мазью, давящих повязок, пелотов, поролоновых губок,

которые подводятся к свищу и закрывают его снаружи.

Смешанные методы обтурации. Наиболее распространен метод Колченогова.

В основу метода положено использование резиновой груши небольшого объема,

разрезанной пополам в горизонтальной плоскости. Одну часть груши с помощью

зажима вводят в просвет кишки через свищевое отверстие, а на наконечник,

находящийся вне кишки, надевают вторую половину груши в виде контршайбы, в

результате чего свищевое отверстие закрывается со стороны слизистой

оболочки, а обтуратор удерживается с помощью контршайбы, которая равномерно

давит на кожу, окружающую свищевое отверстие. Успех обтурации во многом

зависит от соблюдения ряда условий. Прежде всего, свищ должен быть

губовидным, полностью сформированным. Метод Колченогова позволяет при

необходимости проводить капельное вливание питательных растворов через

наконечник в обтураторе.

Оперативное лечение.

Все виды оперативных вмешательств, направленных на прямое закрытие

кишечного свища, разделяют на две группы: закрытие свища без вскрытия

брюшной полости (внебрюшинные методы); закрытие свища со вскрытием брюшной

полости (внутрибрюшинные методы).

Внебрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Большинство из этих

методов представляет лишь исторический интерес, а способы, применяемые в

настоящее время, немногочисленны.

Достоинством внебрюшинных операций является то, что они

малотравматичны, и летальность при этом невысокая, недостаток в том, что

такие операции выполняются вслепую, хирург не может определить, каково

состояние отводящей петли и органов брюшной полости, имеются ли

инфильтраты, сращения, перегибы кишечной петли и т.д. После внебрюшинных

операций, не устраняющих патологических изменений, довольно часто

отмечаются рецидивы свища. В связи с тем, что кишечная петля фиксирована к

брюшине, передней или боковым стенкам живота, перистальтика кишки может

сопровождаться болями в животе. Однако через длительное время после

внебрюшинных операций кишечная петля, ранее фиксированная к брюшной стенке,

становится подвижной, и бывшие сращения превращаются в очень нежные,

плоскостные или шнуровидные спайки. Мы наблюдали это при повторных

лапаротомиях, не связанных с кишечными свищами.

В результате стенозирования просвета кишки при внебрюшинном ушивании

может возникнуть кишечная непроходимость.

Отдельные исследователи считают, что внебрюшинный метод закрытия

кишечного свища технически прост (Некрасов, 1948; Ивлев, 1958; Васютков,

Блохин, 1977). Такое мнение весьма ошибочно. Внебрюшинное закрытие свища

требует деликатного обращения с тканями, аккуратного иссечения всех

патологически измененных тканей и тщательного анатомического сопоставления,

хорошего гемостаза и сугубого соблюдения асептики.

Внебрюшинные способы закрытия свища рассчитаны на закрытие свищей

малого диаметра. Начав операцию внебрюшинным способом, не всегда удается

довести ее до конца. Это связано с тем, что при выделении свища удается

обнаружить гранулемы или мелкие очаги деструкции в месте перехода свищевого

хода в стенку кишечной петли. В таких ситуациях приходится заканчивать

операцию одним из внутрибрюшинных способов. Хотя сторонники внебрюшинных

методов закрытия свищей не придают большого значения частым рецидивам,

ссылаясь на то, что рецидивирующие свищи нередко закрываются

самопроизвольно, мы стремимся к тому, чтобы рецидивов не было, поскольку

они вызывают у больных повторную психическую травму.

При выделении свищевого хода необходимо тщательное иссечение рубцово

измененных тканей не только вокруг свищевого хода, но и со стороны стенки

кишки, прилегающей к свищу. Не полностью удаленные рубцовые ткани могут

быть причиной возникновения рецидивов. Ушивать кишечную стенку, с которой

удалены рубцовые ткани, следует осторожно.

Наибольшее распространение получили и применяются до настоящего

времени операции, предложенные Мальгенем, В.М. Рокицким, К.П. Сапожковым,

Б.А. Вицыным.

Мальген (Malgaigne, 1861) предлагает отсепаровывать из рубцовой ткани

стенку кишечной петли в окружности свища и, инвагинировав края свища в

просвет кишки, сверху прикрывать швами, прошитыми через серозную и мышечную

до подслизистой оболочки, так, чтобы соприкасались серозные поверхности.

Сверху кишечную петлю прикрывают тканями брюшной стенки, прошитыми через

все слои.

В 1910 г. В.М. Рокицкий, взяв за основу операции Нелатона и Жанеля,

предложил методику для закрытия кишечного свища, при котором передняя

стенка кишки отсутствует на большом протяжении. Вокруг свища в 1,5—2 см от

края делаются полуовальные разрезы, проникающие через кожу и подкожную

клетчатку до апоневроза. Лоскуты отсепаровываются до перехода в слизистую,

заворачиваются эпидермисом внутрь и сшиваются узловыми швами из тонкой

проволоки, наподобие шва Ламбера. Таким образом, создается трубка, имеющая

заднебоковые стенки из всех слоев кишки и переднюю стенку из кожи. Трубка

соединяет приводящее и отводящее колено кишки, несущей свищ. Затем

продольными разрезами вскрывают влагалище прямых мышц живота, и над

созданной кожно-слизистой трубкой сшивают отсепарованные прямые мышцы

живота, сверху над мышцами сшивают апоневроз и кожу. Через новые разрезы

выводятся концы резиновых трубок, уложенных во время операции под сшитые

мышцы. Трубка ставится на два дня для оттока скапливающейся крови и

кишечного содержимого, если оно начнет просачиваться в рану.

Для внебрюшинного закрытия свища К.П. Сапожков (1920) предложил

довольно простую и малотравматическую операцию, которая получила широкое

распространение. На границе слизистой и кожи проводится круговой разрез.

Слизистая очень осторожно и педантично отсепаровывается манжеткой. На

основание манжетки накладывается кисетный шов. Вершина манжетки

инвагинируется в просвет кишки. Над инвагинированной слизистой на мышечный

слой кишки накладываются узловые швы По мнению автора, операция настолько

проста, что может быть выполнена без анестезии.

Имея достаточно большой опыт в лечении больных с наружными кишечными

свищами, изыскивая более надежные способы закрытия свища, Б. А. Вицын

(1958) предложил свою методику операции.

Отступя от края свища на 0,5—0,3 см, делаются два окаймляющих разреза,

проникающих до стенки кишки.

Стенку кишки отсепаровывают в 2 см от свища и подтягиваю в рану. На

основание свищевого хода накладывают лигатуру, а если это не удается

сделать, то сближают края свища крестообразным швом. Вокруг закрытого таким

образом свища накладывают инвагинирующий кисетный шов — один, затем второй.

Ушитую кишечную петлю припудривают стрептомицином с пенициллином. Стенку

кишки сверху прикрывают мышцами. Накладывают швы на кожу. В подкожную

клетчатку ставят резиновый выпускник на 2 дня. Операция выполняется под

местной анестезией.

Переходной гранью между внебрюшинными и внутрибрюшинными методами

является операция, предложенная Брауном. По рассечении тканей вокруг свища

отсепаровывается припаявшаяся кишечная петля, по возможности без вскрытия

брюшной полости. Когда будут достаточно отсепарованы приводящее и отводящее

колена, они сшиваются между собой серо-серозными швами. Затем, начиная от

свища и несколько отступя от наложенного ряда швов, проводят параллельные

разрезы в обоих коленах кишки через все слои кишечной стенки и накладывают

задний, второй, ряд швов. Зашивание полученного таким образом широкого

соустья заканчивается наложением переднего ряда швов в два этажа. Зашитая

кишечная петля опускается в рану, и брюшная стенка зашивается послойно

наглухо.

Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Эти операции

позволяют провести ревизию брюшной полости, осмотреть отводящий конец

кишечной петли, разделить спайки, сращения, устранив перегибы кишечной

петли.

К внутрибрюшинным методам закрытия сформированных кишечных свищей

относятся: выключение кишечной петли, несущей свищ; боковая энтерорафия;

краевая, клиновидная и циркулярная резекция кишечной петли, несущей свищ.

Боковая энтерорафия впервые проведена Полано в 1853 г.. Она

применяется и сейчас, когда вокруг кишечной петли, несущей свищ, нет

значительных сращений и кишечная стенка не деформирована. Методика операции

следующая: окаймляющими разрезами рассекаются ткани вокруг свища через все

слои брюшной стенки. Кишечная петля, несущая свищ, выводится в рану, края

стенки вокруг свища освежаются незначительным иссечением тканей, и дефект

кишечной стенки ушивается двух- или трехрядным швом, в зависимости от того,

какая кишка — тонкая или толстая.

Операция выключения кишечный петли, несущей свищ, впервые предложена

Мезонневым (Maisonnev, 1842) для того, чтобы кишечное содержимое по

обходному анастомозу не затекало в петлю, несущую свищ.

При этом вскрывается брюшная полость, отыскиваются приводящая и

отводящая петли, и между ними накладывается анастомоз.

Операция проста и относительно малотравматична для больного.

Отрицательная сторона ее в том, что свищ остается, выделение кишечного

содержимого из него хотя значительно уменьшается, но не прекращается. В

настоящее время данная методика применяется в редких случаях для крайне

ослабленных больных, которые не могут перенести большего по объему

оперативного вмешательства, и когда неизвестна проходимость отводящей петли

или ее невозможно найти во время лапаротомии.

Видоизменением операции Мезоннева является одностороннее выключение

кишечной петли, несущей свищ. Эта операция разработана Гаккером (Hacker,

1881) на собаках и впервые применена Сенном (Senn, 1893) на людях. Она

получила название операции Гаккера - Сенна. Разрезом вдали от свища

вскрывается брюшная полость. Приводящая кишечная петля рассекается перед

свищом. Дистальный конец закрывается наглухо, проксимальный конец вшивается

в отводящую петлю.

И.И. Греков (1900) модифицировал операцию Гаккера - Сенна. После

наложения анастомоза бок в бок между приводящим и отводящим коленами кишки,

несущей свищ, он пересекал на участке между анастомозом и свищом приводящее

колено кишки. Оба конца пересеченной кишки зашивают наглухо.

Однако и эта модификация при одностороннем выключении кишечной петли,

несущей свищ, не избавляет больного от большой потери кишечного содержимого

через свищ, который продолжает функционировать.

Для предотвращения попадания кишечного содержимого в выключенную петлю

Гаккер (1881) создавал продольные складки, чтобы сузить просвет кишки.

Мозетиг-Мооргов (Mosetig-Moorhooph, 1898) перевязывал выше анастомоза

отключенную кишку толстой шелковой лигатурой, проведенной через брыжейку.

С.Р. Миротворцев (1956) после перевязки кишки лигатурой накладывал два ряда

серозно-мышечных швов. В.Л. Боголюбов (1907, 1912) делал перетяжку кишки

полоской фасции. Оказалось, что независимо от применяемого материала

перетяжка может прорезаться, с реканализацией просвета кишки и последующим

развитием различного рода осложнений вплоть до разлитого перитонита. Во

избежание прорезания лигатуры и восстановления просвета свища Д.П.

Чухриенко (Чухриенко, Белый, 1975) предложил накладывать циркулярный

серозно-мышечный шов о последующей его перитонизацией.

Тренделенбург в 1885 г. предложил более надежную операцию —

двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, которая избавляет

больного от выделения кишечного содержимого через свищ. При этом кишка

пересекается выше и ниже свища, между концами кишки накладывается анастомоз

конец в конец, бок в бок, конец в бок, а с концами выключенной петли

поступают по-разному.

Большинство хирургов концы выключенной петли зашивают наглухо. Так,

Халстед предлагал сшивать между собой концы выключенной петли в виде

кольца. Тири один конец зашивал на глухо и опускал в брюшную полость, а

другой вшивал в рану Белл оба конца вшивал в рану.

Операция двустороннего выключения кишечной петли, несу щей свищ,

показана при несформированных свищах, осложненных затеками в брюшную

полость, инфильтратом, резкой деформацией кишечных петель за счет

выраженного воспалительного процесса, при множественных кишечных свищах,

т.е. в тех случаях, когда из-за технических трудностей и возможности

инфицирования брюшной полости противопоказана циркулярная резекция кишечной

петли. Кроме того, двустороннее выключение показано при прогрессирующих

нарушениях водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия,

несмотря на коррегирующую терапию. Двустороннее выключение кишечной петли,

несущей свищ, показано, как правило, наиболее тяжелому контингенту больных.

Приведем следующее наблюдение.

Закрывать свищ на выключенной кишечной петле нельзя, хотя в литературе

и описаны отдельные наблюдения с хорошими исходами (Бурлаков, 1909;

Лисянский, 1903).

Барак (Baraz, 1899) в экспериментальных работах на собаках показал,

что выключенная кишечная петля превращается в кистозную полость.

Скопляющийся секрет постепенно растягивает кишечную петлю, стенки ее

изъязвляются и может наступить перфорация или разрыв. Во всех опытах

животные гибли от развившегося перитонита.

Обычно выключение кишечной петли, несущей свищ,— это первый этап

операции, а после стихания воспалительного процесса производится второй

этап — экстирпация ранее выключенной петли.

В 1922 г. К.П. Сапожков разработал и применил демукозацию выключенной

кишечной петли. После удаления слизистой в оставшейся кишечной петле

наступает облитерация ее просвета. Со всего отдела выключенной петли

Страницы: 1, 2, 3