Климакс

(ЛГ) аденогипофизом (Сметник В.П. и др., 1988).

Доказано значительное повышение уровня ФСГ и ЛГ гормонов в

постменопаузе. ФСГ повышается в 10 – 15 раз, по сравнению с фолликулиновой

фазой у молодых женщин, ЛГ в 3 – 4,5 раза. Уровень обоих гормонов затем

постепенно снижается, при этом снижение положительно коррелирует со

снижением массы тела (Вихляева Е.М., 1997; Фанченко Н.Д., Щедрина Р.Н.,

1998; Wide L. et al., 1973; Chakravarti S. et al., 1976; Kwekkeboom D.J. et

al., 1990). Корреляция между уровнем ФСГ и ЛГ и развитием климактерического

синдрома отсутствует, но существует определённая взаимосвязь между индексом

ФСГ/ЛГ и течением климактерического периода (Крымская М.Л., 1989; Сметник

В.П. и др., 1988).

Механизм развития резистентности яичников изучен недостаточно. По-

видимому, важную роль играет значительное уменьшение содержание эстрогенных

рецепторов, снижение их чувствительности, связанное с нарушением структуры

и функции плазматических мембран клеток яичников (Виленьчик М.М., 1987;

Сметник В.П. и др., 1988). Utian считает, что изменения, происходящие в

яичниках в климактерическом периоде подобны истинной эндокронопотаии (Utian

W., 1987).

С другой стороны некоторые авторы, такие как Дильман В.М. (1968,

1983,1986), Баранов В.Г. (1961,1983) считают, что первичные возрастные

изменения возникают на уровне гипоталамуса, а уже затем развиваются в

гипофизе и яичниках. В первую очередь они связаны с повышением порога

чувствительности гипоталамуса в процессе онтогенетического развития. По

мнению Дильмана В.М. именно повышение порога чувствительности гипоталамуса

к включению репродуктивной функции в детском возрасте и выключении её в

старости. Так постепенное и постоянное повышение порога чувствительности

гипоталамуса приводит через механизмы обратной связи к тому, что необходимо

постоянное компенсаторное повышение секреции эстрогенных гормонов, что в

свою очередь ведёт к нарушению в каком-то определённом возрасте работы

гипатоламо-гипофизарно-яичниковой системы, тогда когда уровень эстрогенов

оказывается ниже критического уровня порога чувствительности гипоталамуса.

То есть, повышение порога в тоническом центре обеспечивает возрастное

включение репродуктивной функции, и, не прекращаясь в последующем, приводит

вследствие ослабления механизмов обратной связи к возрастному повышению

секреции гонадотропинов. Повышение концентрации гонадотропинов приводит к

избыточной стимуляции яичников, что ведёт с одной стороны к повышению

продукции яичниками эстрогенов, а с другой к повреждению ткани яичников.

Так возрастное повышение концентрации в крови ФСГ вызывает повреждение

гранулёзной ткани, а повышение ЛГ – гиперплазию интерстициальной ткани

яичников. Всё это приводит к изменению пути синтеза половых гормонов, так

как интерстициальной тканью яичников секретируются предшественники

эстрогенов, а в гранулёзной ткани происходят процессы, обеспечивающие

трансформацию андрогенов в эстрогены. Поэтому Дильманом (1968) было

высказано предположение, что в репродуктивном периоде по мере увеличения

возраста яичники начинают продуцировать вместо 17-(-эстрадиола другие

эстрогеноподобные стероиды, обозначаемые как «неклассические

фенолстероиды», в менопаузу яичники вырабатывают в основном только

неклассические фенолстероиды.

Эти «неклассические фенолстериоды» обладают как общими, так и

отличными свойствами от классических эстрогенов:

1) Они, в основном, обладают слабым эстрогенным действием.

2) Они обладают более слабым ингибирующим действием на гипоталамо-

гипофизарную систему. Но всё же более выраженным, чем эстрогенный

эффект, так если соотношение эстрогенного эффекта эстрадиола и

эстриола равняется примерно 1:100, то соотношение их центрального

ингибиторного эффекта составляет 1:25.

3) Неклассические фенолстероиды являются антиметаболитами классических

эстрогенов, то есть они препятствуют действию эстрогенов на уровне

эффекторных органов.

4) Неклассические фенолстероиды имеют свойства несвойственные

классическим эстрогенам.

Продолжающееся в процессе старения повышение гипоталамического порога

в циклическом центре на каком-то этапе приводит к нарушению

функционированию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, и тем самым

выключает репродуктивную функцию.

Таким образом, возраст наступления климакса определяется с одной

стороны, скоростью с которой по мере старения происходит повышение

гипоталамического порога в циклическом центре, а с другой – величиной

компенсаторной реакции яичников, то есть пределом их способности к

повышению продукции половых гормонов под влиянием повышения содержания в

крови гонадотропинов (Дильман В.М., 1968, 1983, 1986; Dilman V.M., 1981).

Свою правоту автор доказывает тем, что пересадка яичников от старых

крыс к молодым и наоборот приводила к тому, что яичники старых крыс

восстанавливали циклическую деятельность, а в яичниках молодых крыс в

организме старых развивались изменения свойственные угасанию репродуктивной

функции. Также имеются наблюдения, что некоторые препараты, изменяющие

чувствительность гипоталамуса, например – эпиталамин (препарат эпифиза) или

леводопа (предшественник катехоламинов) восстанавливали циклическую

деятельность яичников у старых лабораторных животных. Кроме этого

двухсторонняя оофороэктомия у менопаузальных женщин приводит к ещё большему

уменьшению уровня эстрогенов (Дильман В.М., 1968, 1983, 1986).

В противовес этому сторонники первичных изменений яичников приводят в

пример то, что чувствительность аденогипофиза в климактерическом периоде

сохраняется, или даже повышается. Так при назначении небольших доз

этинилэстрадиола отмечается снижение уровня гонадотропинов (Сметник В.П.,

1988; Greenblatt R., Heithecker R., 1986). Чувствительность гипофиза

сохраняется и к действию гонадолиберина (Фанченко Н.Д., Щедрина Р.Н.,

1998). Но эти данные одновременно указывают на то, что в климактерическом

периоде происходят изменения гипоталамуса.

Таким образом, несмотря на различные взгляды на механизм развития

климакса, можно сделать вывод о том, что независимо от причин в

климактерическом периоде происходит угасание деятельности яичников и

изменение функциональной активности гипоталамуса. Вероятно, изменения

происходят одновременно, как на центральном уровне – гипоталамическом, так

и, на уровне периферических эндокринных желёз – яичников под действием

общих причин, например возрастным изменением плазматических мембран.

Следует отметить, что при физиологическом течении климактерического

периода, характеризующегося синхронно возникающими изменениями

стероидогенной функции яичников и гонадотропной функции гипоталамо-

гипофизарной системы, которые не вызывают нарушения функционального

состояния в организме женщины, вероятно развиваются определённые реакции в

нейроэндокринной системе, способствующие установлению гомеостаза на

качественно ином уровне (Сметник В.П. и др., 1988).

3. Механизм развития климактерического синдрома

3.1.Изменение ЦНС и её вегетативных отделов при климактерическом синдроме

Современная концепция климактерического синдрома придаёт большое

значение возрастному характеру изменения гипоталамических структур

центральной нервной системы. Показателями возрастных функциональных

изменений в состоянии вегетативных нервных центров наряду с вазомоторными

симпатокотоническими проявлениями, служат и другие признаки – повышение

уровня гонадотропных гормонов, повышение артериального давления, веса и

гиперхолестеринемия.

При изучении функционального состояния при КС с помощью клинико-

физиологических исследований выявлены выраженные – лабильность сосудистых

реакций, снижение общего коркового тонуса, ослабление торможения и

инертность нервных процессов; а также нарушение взаимоотношения между корой

больших полушарий и нижележащими нервными образованьями (Замановский Ю.Ф.,

1975). При не осложненном течении климакса изменения высшей нервной

деятельности выражены в меньшей степени. По данным Вихляевой Е.М. (1998),

эти нарушения проявляются в 45 – 55 лет и характеризуются, в основном,

недостаточностью внутреннего торможения и некоторым ослаблением нервных

процессов. Лабильность гипоталамического отдела центральной нервной системы

(ЦНС) сочетается у больных климактерическим синдромом с заметным снижением

устойчивости к различным эндо- и экзогенным воздействиям.

При изучении характера электрической активности мозга у больных с КС

Ткаченко Н.М. (1988) выявила отсутствие возрастных особенностей

электрической активности, характерных для женщин с физиологическим течением

климактерического периода. У больных с КС выявляется ряд нарушений, не

коррелирующих с возрастом, совокупность которых представляет весьма сложную

картину, характеризующуюся многокомпонентностью проявлений, отражающих

развитие патологического процесса на разных уровнях ЦНС.

Сопоставление характера электрической активности мозга при

физиологическом течении климактерического периода и КС показало, что

основную роль в процессах электрогенеза мозга у больных КС играют не

возрастные изменения деятельности ЦНС, а развитие различных патологических

процессов на разных уровнях ЦНС. Отмечается ослабление ретикулокортикальных

активирующих кортикофугальных влияний коры на подкорковые структуры.

Неравномерные функциональные сдвиги в различных отделах мозга обуславливает

изменения внутримозговых межцентральных отношений (Ткаченко Н.М., 1988).

При анализе изменений показателей на фоне функциональных нагрузок при

КС получены данные, свидетельствующие о том, что при вовлечении в

патологический процесс различных отделов гипоталамуса значительно

изменяются гомеостатические возможности организма и возникают

разнонаправленные сдвиги вегетативных и психоэмоциональных показателей

(Ткаченко Н.М., 1988). К таким же выводам пришёл Замановский Ю.Ф. (1975)

изучая электроэнцефалографию и системные двигательные реакции у женщин с

КС. Он обнаружил нарушение корковых процессов и изменение

электроэнцефалграфии вне зависимости от возраста и клинических проявлений.

При изучении нейроэндокринной системы у женщин с развившимся КС

обращает на себя внимание исключительная её лабильность, в связи, с чем

даже обычные стимулы не выходящие за пределы повседневных ситуационных

раздражителей, а тем более превышающие их по силе, могут агравировать

патофизиологические системные сдвиги (Вихляева Е.М., 1998).

В комплексе многообразных системных нарушений при КС важная роль

отводится вегетативной неустойчивости, обусловленной неадекватной,

недостаточной или черезмерной деятельности приспособительных, защитных и

регуляторных систем организма (Вихляева Е.М., 1998), нарушения обратных

связей (Ткаченко Н.М., Ильина Э.М., 1984).

3.2. Изменение гипоталамо-гпофизарно-яичниковой системы при

климактерическом синдроме

При КС отмечается коррелятивной связи между изменением уровня

эстрогенных гормонов и психо-эмоциональными нарушениями при КС (Замановский

Ю.Ф., 1975; Ткачнко Н.М., Ильина Э.М., 1984; Сметник В.П. и др., 1988;

Крымская М.Л., 1989; Вихляева Е.М., 1997, 1998; Utian W.H., 1972; Thompson

B., Hart S.A., Durno D., 1973; Mekinlay S.M., Jefferys M., 1974; Greene

J.G., Cooke J., 1980; Mutthews K.A. et al., 1990; и др.) из чего некоторые

авторы особенно англоязычные сделали вывод о не связанности

климактерического периода и психоэмоциональных нарушений.

С другой стороны Campbell обнаружил даже некоторое повышение уровня

эстрадиола и эстрона у пациенток с приливами и психо-эмоциональными

нарушениями (по К.Н. Жмакину, 1986). Гудкова М.А. с соавтор. (1994) у части

пациенток с психоэмоциональными нарушениями при КС То же обнаружила

относительную гиперэстрогенемию. Отмечено, что психоэмоциональные нарушения

чаще возникают у женщин с интенсивными приливами, то есть с выраженным КС,

что отмечается многими исследователями (Краснощёкова Л.И., 1985; Thompson

B., Hart S.A., 1973; Mekinlay S.M., Jefferys M., 1974; Mekinlay S.M.,

Brambilla D.J., Posner J.G., 1992), и то, что эстрогенная терапия

положительно влияет на психо-эмоциональное состояние в период естественной

менопаузы и после двухсторонней оофороэктомии, но не эффективна в

постменопаузе (Ткаченко Н.М., Ильина Э.М., 1984; Dennerstein L. et al.,

1979; Sherwin B.B., Gelfand M.M., Brender W., 1985; Montgomery J.C. et al.,

1987), особенно у пациенток с относительной гиперэстрогенемией, снижая

уровень эмоциональных расстройств почти в три раза по тестам

многопрофильного исследования личности (Гудкова М.А. и др., 1994), а

применение андрогенных препаратов приводит к ухудшению состояния данной

группы пациентов (Замановский Ю.Ф., 1075). Кроме того, показана значимость

уровня эстрогенов от выраженности характерных симптомов депрессии, в

частности депрессивного торможения у мужчин (Кохненко Э.М., Краснова В.Н.,

1985). Всё это доказывает наличие определённой связи между изменением

уровня эстрогенов и психо-эмоцинальными нарушениями в климактерическом

периоде.

3.3. Изменение нейромедиаторного обмена при КС с психоэмоциональными

нарушениями

Психоэмоциональные нарушения вообще, и, при КС в частности связывают с

изменением обмена нейромедиаторов, например катехоламинов и серотонина,

изменением активности моноаминоксидазы. При развитии КС особая роль

отводится катехол-эстрогенам, так эти соединения принимают непосредственной

участие в регуляции функции гипоталамуса, играя роль буфера. Катехоламины и

катехоламинэргические нейроны лимбико-преоптической области мозга

участвуют в ингибирующем обратную связь действии эстрогенов на высшие

регуляторные центры и необходимы для активации продукции гонадолиберинов.

Снижение уровня эстрогенов приводит к уменьшению уровня катехол-эстрогенов

и относительному увеличению, вследствие этого уровня катехоламинов

(Ткаченко Н.М., Ильина Э.М., 1984; Фанченко Н.Д., Щедрина Р.Н., 1998). Об

участии катехоламинов в патогенезе КС свидетельствует и то, что применение

агонистов (-адренорецепторов (клонидин, вералиприд и др.) положительно

влияет на течение КС (Ткаченко Н.М., Ильина Э.М., 1984; Вихляева Е.М.,

1998). Не следует забывать, что подобные проявления могут быть вызваны не

только изменением уровня нейромедиаторов, но и изменением уровня рецепторов

к ним, количество которых с возрастом, как известно уменьшается, а также

изменением их качественных характеристик, которые тоже происходят с

возрастом, что отмечается многими авторами (Виленьчик В.М., 1987; Фролькис

В.В., 1988), и которые в свою очередь связаны с изменением липидного бислоя

плазматических мембран. Показано, что при иммобилизационном стрессе у крыс,

в процессе которого происходит разрушение фосфатидилхолина (ФХ) в мембранах

головного мозга, с образованием продуктов его распада –

лизофосфатидилхолина и арахидоновой кислоты, происходит десентизация

адренорецепторов (Torda T. et al., 1981). А активация перекисного окисления

липидов (ПОЛ) приводит к уменьшению связывания меченого 3Н-алпренолола при

эмоционально-болевом стрессе у крыс (Прилипко Л.Л. и др., 1983). При этом

антиоксиданты, изменяя состояние липидного бислоя мембран, влияют на

активность нейромедиаторных систем. Определённое значени здесь имеет

изменение ХС/ФЛ коэффициента (Молочкина Е.М. и др., 1991; Молочкина Е.М.,

Боровок Н.В., Бурлакова Е.Б., 1991).

Особое внимание в последнее время уделяется изменению уровня

эндогенных опиоидов при КС – ?-липотропина и ?-эндорфина. Снижение их

уровня при патологическом течении КП, особенно ?-эндорфина, отмечается

многими исследователями (Gerazzani et al., 1982, по Ткаченко Н.М., Ильиной

Е. М., 1984; Snowder E.U., Khan-Dawood F.S., Dawood M.Y., 1984; Casper

R.F., Yen S.S.C., 1985). Антагонист эндогенных опиоидов - налоксон

вызывает у лабораторных животных, например у морфин-зависимых крыс,

изменения подобные приливам (Teppen R. Et al., 1987). В то же время под

действием налоксона Lightman et al. (1981) отмечает снижение частоты и

интенсивности приливов у женщин с КС (по Ткаченко Н.М., Ильиной Е.М.,

1984). Значительное снижение ?-эндорфина наблюдается непосредственно перед

приливом и повышается через 15 минут после его начала (Teppen R. et al.,

1987). При введении ?-эндорфина уровень лютеинизирующего гормона в крови

снижается (Reidi R.L. et al., 1981). А после двухсторонней оофороэктомии

концентрация эндогенных опиоидов в крови снижается на 50% (Фанченко Н.Д.,

Щедрина Р.Н., 1998).

Таким образом, всё это указывает на

сущ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

???????????????????????????????????????????????????????????в на изменение

внутренней среды организма.

3.4. Изменение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при

климактерическом синдроме

В осуществлении неспецифических приспособительных реакций важнейшая

роль принадлежит гипоталамо-гпофизарно-надпочечниковой системе.

Соответственно, при КС, как при проявлении дезадаптационной патологии,

изменения данной системы закономерны.

При старении изменения основных функций коры надпочечников носят

разнонаправленный характер. Так, глюкокортикоидная функция надпочечников

существенно не меняется (Сметник В.П., Бутарева Л.Б., Романенко А.М., 1984;

Сметник В.П. и др., 1988). Андрогенная функция в целом снижается, но

выработка отдельных фракций андрогенов изменяется по разному: уровень

дегидроэпиандростерона снижается вдвое, тестостерона на треть, а

андростендиона – незначительно (Vermeulen A., 1980; Tacacs J. et al.,

1983). Возрастная перестройка организма приводит и к снижению

минералокортикоидной функции коры надпочечников, что приводит к снижению

плазменного уровня альдостерона (Crane M., Harris J., 1976; Satura et al.,

1980, по Сметник В.П. с соавтор., 1988).

При КС изменения андрогенной функции коры надпочечников носят

противоположный характер, так уровень всех фракций адрогенов во время

прилива повышается, особенно андростендиона и дегидроэпиандростендиона

(Meldrum D.R. et al., 1980). Gastrogiovanni et al. (1980) обнаружили

повышение уровня тестостерона у больных с КС с выраженными

психоэмоциональными нарушениями (по Сметник В.П. с соавтор., 1988).

Также у больных с КС обнаружена повышенная концентрация кортизола в

крови, и в то же время значительное повышение уровня аденокортикотропоного

гормона (АКТГ), при этом существует коррелятивная зависимость между

повышением концентрации АКТГ и степенью тяжести КС, что можно рассматривать

как показатель несогласованной деятельности центрального и периферического

звеньев системы АКТГ - кора надпочечников при КС (Сметник В.П., Бутарева

Л.Б., Романенко А.М., 1984; Сметник В.П. и др., 1988).

Таким образом, можно сделать вывод, что развитие КС сопровождается

активацией андрогенной и глюкокортикоидной функций коры надпочечников, что

можно рассматривать как один из возможных механизмов развития

климактерического синдрома, как реакции дезадаптации. Появление при этом

множества симптомов нарушения вегетативных отделов ЦНС, свидетельствует,

что эта реакция определяется деятельностью как периферических механизмов с

Страницы: 1, 2, 3