Комбинированный ожог обоих глаз I степени, травматический кератит (история болезни)

Комбинированный ожог обоих глаз I степени, травматический кератит (история болезни)

ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ

КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ

КУРС ОФТАЛЬМОЛОГИИ

История болезни

ФИО: Ленский Олег Николаевич.

DS.: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

Руководитель: доц. Л.М.Одинцова.

Куратор: студент медицинского факультета,

V курса, 1го десятка Д.В.Солоп.

Днепропетровск – 2002г.

Ф.И.О. Ленский Олег Николаевич

Пол: мужской

Домашний адрес: Днепропетровская область, г. Подгороднее

Дата поступления: 1.01.2002г.

Диагноз при поступлении: Комбинированный ожог обоих глаз.

Возраст: 19 лет

Диагноз клинический: Комбинированный ожог обоих глаз I ст.,

травматический кератит.

Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в

глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 1.01.2002 года, когда в 0015 при

попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась

магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз. Дома

промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны). Была

вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в

офтальмологическое отделение областной клинической больницы им. Мечникова.

Anamnesis vitae:

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в

соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из

перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический анамнез без

особенностей, популяция «А».

Status praesens obgectivus:

Положение больного активное, телосложение правильное, сознание

ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти

без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со

стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в

акте дыхания симметрично.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется

легочной звук, симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких:

Линия перкуссии правое легкое левое легкое

1.L.parasternalis 5 м/р -

2.L.clavicularis media 6 ребро -

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного

позвонка

Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие .

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.

Относительная граница тупости сердца:

Правая: По правому краю грудины.

Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому

межреберью.

Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.

Абсолютная граница тупости сердца:

Правая: По левому краю грудины

Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной

тупости.

Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

АД 130 /80 мм. рт. ст.

Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80

ударов в минуту.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот

при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет .

Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

1.По правой СКЛ 9 см.

2.По срединной линии 8 см.

3.По левой реберной дуге 6 см.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом

поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек

обычной окраски.

Нейро-психическое состояние:

Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы.

Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических

рефлексов не выявлено.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

Status lokalis:

|Левый глаз (S) |Правый глаз (D) |

|Рефракция эметропическая. Кожа |Рефракция эметропическая. Кожа |

|век отечная, гиперемированная. |век отечная, гиперемированная. |

|Глазная щель сужена. Рост ресниц |Глазная щель сужена. Рост ресниц |

|правильный, ресницы уменьшены в |правильный, ресницы уменьшены в |

|размере за счет ожога. Слизистая |размере за счет ожога. Слизистая |

|век рыхлая, гиперемированная, |век рыхлая, гиперемированная, |

|отечная. Отмечается |отечная. Отмечается |

|умереновыраженная, смешанная |умереновыраженная, смешанная |

|иньекция глазного яблока, |иньекция глазного яблока, |

|преимуощественно перикорнеальная.|преимуощественно перикорнеальная.|

|Роговая оболочка отечная в ее |Роговая оболочка отечная в |

|толще импрегнированы кусочки |парацентральной области, имеет |

|марганца. Передняя камера глаза |инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими |

|средней глубины, влага ее |границами, серого цвета. Передняя|

|прозрачная, радужная оболочка |камера глаза средней глубины, |

|серого цвета, рисунок ее четкий. |влага ее прозрачная, радужная |

|Зрачек 4 мм. в диаметре (под |оболочка серого цвета, рисунок ее|

|атропином), реакция на свет |четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре |

|прямая и содружественная |(под атропином), реакция на свет |

|отсутствуют. Область зрачка |прямая и содружественная |

|черного цвета, хрусталик |отсутствуют. Область зрачка |

|прозрачный. Глазное дно: диск |черного цвета, хрусталик |

|зрительного нерва бледнорозового |прозрачный. Глазное дно: диск |

|цвета, границы четкие, калибр |зрительного нерва бледнорозового |

|сосудов равномерый, желтое пятно |цвета, границы четкие, калибр |

|и периферическая сетчатка не |сосудов равномерый, желтое пятно |

|изменены. |и периферическая сетчатка не |

|В свете щелевой лампы видны |изменены. |

|импрегнированные кусочки марганца|В свете щелевой лампы виден |

|в толще роговой оболочки, |инфильтрат на роговой оболочке |

|выражены складки десцеметовой |1*1 мм. с нечеткими границами, |

|оболочки, умеренный отек роговой |выражены складки десцеметовой |

|оболочки. ВГД (внутриглазное |оболочки, умеренный отек роговой |

|давление) пальпаторно в норме. |оболочки. ВГД (внутриглазное |

| |давление) пальпаторно в норме. |

| | |

| | |

| | |

|Поле зрения в норме: | |

|[pic] |Поле зрения в норме: |

|Цветоощущение нарушено по |[pic] |

|врожденному типу. |Цветоощущение нарушено по |

| |врожденному типу. |

Клинический диагноз:

Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб

больного на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в

глазах, на слезотечение.

На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года,

травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

На основании локального статуса:

Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена.

Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога.

Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в

ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны

импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены

складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД

(внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за

счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая

оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с

нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат

на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки

десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное

давление) пальпаторно в норме.

Данные лабораторных методов исследования:

Клинический анализ крови

| гемоглобин |146 г\л |

|эритроциты |4.7 х 1012/л |

|цветной показатель |0.96 |

|количество лейкоцитов |3 х 109/ л |

|эозинофилы |1 |

|сегментоядерные |56 |

|лимфоциты |35 |

|моноциты |4 |

|СОЭ |7 мм\ч |

| |

|Анализ мочи |

|цвет |светло-желтый |

|реакция |кислая |

|удельный вес |1012 |

|белок |0.033 г\л |

|сахар |0 |

|лейкоциты |1-2 в поле зрения |

|эритроциты |свежие 0-2 в поле зрения |

|эпителий |плоский 1-3 в поле зрения |

|Биохимический анализ крови: |

|мочевина |6.4 |

|креатинин |0,07 |

|холестерин |8.3 |

|билирубин |10.88 |

|АЛТ |0.4 |

Лечение:

А) воздействие на вторичную инфекцию:

Rp.: Penicillini 200000 ED

Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0

MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.

Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0

DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.

Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0

DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.

Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0

DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые

2 часа.

Эпикриз: Больной Ленский Олег Николаевич 1982 года рождения,

проживающий по адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее, поступил

1.01.2002г. в глазное отделение областной клинической больницы им.

Мечникова с диагнозом: Комбинированный ожог обоих глаз I ст.,

травматический кератит.

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в

глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Из

анамнеза болезни: болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве

магниево-марганцевой смеси.

Из анамнеза жизни: патологий не обнаружено.

Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.

Локальный статус: Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная.

Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за

счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая

оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете

щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой

оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой

оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за

счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая

оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с

нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат

на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки

десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное

давление) пальпаторно в норме.

В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях,

раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в

каплях.

В динамике: Без изменений .

Продолжается лечение.

Дневник:

4.01.02г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре

Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы

кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага передней

камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в

парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами,

серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная,

радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Со стороны других

органов и систем больной жалоб не предъявляет.

Список используемой литературы:

1. Ковалевский Е.И. Офтальмология: учебник.-М.: Медицина, 1995. –

170-180с.

2. А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль Практичні заняття з

очних хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”, 1971. – 144-160,

203-206с.

3. Одинцова Л.М. Офтальмология и ирридодиагностика: конспект

лекций.-Днепропетровск, 2001.