Контрольная работа

слоев с образованием небольшого количества серозно-фибринозного экссудата.

Такой ожог развивается при кратковременном действии и невысокой температуре

теплового фактора, не вызывающего свертывания белка. Излечение обычно

наступает в течение трех-пяти дней, последствия ожога ограничиваются лишь

шелушением поверхностного слоя кожи.

Ожог второй степени возникает при продолжительном или резком

воздействии высокой температуры. Он характеризуется образованием пузырей в

результате острого серозного воспаления кожи. Жидкость в пузырях вначале

прозрачна, затем быстро мутнеет вследствие свертывания белка, содержит

клеточные элементы (лейкоциты). Стенка пузырей образуется отслоенным

роговым слоем эпидермиса, дно - ростковым. Окружающая кожа резко

гиперемирована, припухшая. Через три-четыре дня расстройства кровообращения

и экссудативные явления уменьшаются, жидкость всасывается. На дне пузырей

происходит усиленное деление клеток росткового слоя эпидермиса и к седьмому-

десятому дню появляется новый роговой слой.

Ожог третьей степени возникает при длительном действии высокой

температуры; он характеризуется влажным или сухим некрозом кожи. Влажный

некроз наблюдается обычно при действии кипятка, пара (обваривания). Кожа в

месте влажного некроза желтоватого цвета, отечна, пастозна, иногда покрыта

пузырями. Воспаление протекает по типу расплавления омертвевших тканей. При

сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, а участок

омертвевших тканей четко отграничен. Заживление ожогов третьей степени

происходит путем рубцевания, а в случае сохранения даже небольших участков

росткового слоя эпителия возможна эпителизация.

При ожогах четвертой степени наступают необратимые изменения кожи,

подлежащих тканей, включая кости, при воздействии пламени - обугливание.

Судебно-медицинскому эксперту нередко приходится решать вопрос об

источнике ожогов. Для ожогов, образовавшихся при действии жидкости,

характерно образование потеков от горячей жидкости, которая может проникать

на участки тела, прикрытые неповрежденными частями одежды или обуви

(голенища сапог, носки и тому подобное). Волосы при действии горячих

жидкостей не повреждаются, а на обожженных участках тела могут быть

обнаружены составные части жидкостей. При действии пламенем на ожоговых

поверхностях сохраняются следы копоти, происходит опаление волос. Если при

обваривании потеки распространяются вниз, то при ожогах пламенем

повреждения распространяются вверх по ходу языков пламени.

Локализация ожогов нередко помогает решить вопрос о положении

пострадавшего в момент происшествия. Если в период действия пламени

пострадавший находился в горизонтальном положении, то полосы ожогов могут

иметь поперечное направление. У охваченного пламенем стоящего или идущего

человека нередко обнаруживаются продольно восходящие полосы ожогов и

копоти.

В оценке тяжести повреждения, помимо глубины ожога, важное значение

имеет определение его площади, обычно выражающейся в процентах к общей

поверхности тела.

Ожоги, захватывающие 40-50% поверхности тела, не совместимы с жизнью,

хотя описаны единичные случаи выздоровления при ожогах, занимавших до 70-

80% поверхности тела. Если поражено около трети площади тела, состояние

пострадавших крайне тяжелое. Нередко, особенно у детей, смертельный исход

наступает после ожогов, занимающих сравнительно небольшой участок тела

(шея, грудь, лицо, конечность).

Патологические изменения при ожогах не ограничиваются местными

поражениями тканей; обширный и глубокий ожог обусловливает разносторонние,

длительные и тяжелые функциональные нарушения внутренних органов и систем

организма - ожоговую болезнь.

В ранние сроки после получения ожогов смерть наступает обычно от

ожогового шока, а позже на первый план выступают другие проявления ожоговой

болезни и различные инфекционные осложнения - пневмонии, нарушения функции

печени, абсцедирование, септикопиемия, септицемия и т. д. Иногда смерть

наступает через значительный промежуток времени в результате

прогрессирующего истощения. У перенесших ожоговую болезнь длительное время

обнаруживаются различные последствия перенесенной травмы со стороны

внутренних органов, а также различные рубцовые деформации, контрактуры,

келоидные рубцы, что нередко ведет к обезображиванию, инвалидности.

Судебно-медицинская экспертиза лиц, погибших в поздние сроки ожоговой

болезни или ее осложнений, особого труда не представляет, поскольку

эксперт, как правило, располагает данными медицинских документов лечебных

учреждений.

Наиболее сложна экспертиза при обнаружении трупа с признаками действия

высокой температуры (например, на пожарище), когда необходимо решать вопрос

о ее прижизненном или посмертном действии. Следует отметить, что в условиях

пожара смерть человека наступает, как правило, от отравления окисью

углерода, а обгорание является посмертным.

Экспертная практика показывает, что обнаружение неповрежденной или

менее поврежденной кожи в местах складок на лице, образующихся при

зажмуривании глаз, указывает на прижизненность ожогов. На прижизненную

аспирацию дыма указывает наличие большого количества копоти на слизистой

оболочке дыхательных путей, включая мельчайшие бронхи. Важный признак

прижизненного воздействия пламени - наличие ожогов слизистой оболочки

полости рта, глотки, гортани и трахеи.

Показателем прижизненного действия также может быть обнаружение

карбоксигемоглобина, образующегося при вдыхании дыма, содержащего окись

углерода. Поскольку окись углерода довольно легко проникает через кожу

трупа, образуя карбоксигемоглобин, то необходимо проводить его

количественное определение. При вдыхании дыма во время пожарища количество

образующегося карбоксигемоглобина достигает 60%, а при посмертном

проникновении окиси углерода в сосуды кожи не превышает 20%. Для

определения карбоксигемоглобина кровь необходимо брать из полости сердца в

небольшую стеклянную посуду, заполнив ее доверху и тщательно закупорив.

С целью доказательств прижизненности ожогов большое значение имеет

гистологическое исследование, как самих ожогов, так и различных тканей и

органов.

Микроскопическому исследованию всегда необходимо подвергать ткани из

различных участков ожоговой поверхности, так как возможно сочетание

прижизненного и посмертного действия пламени. Для правильной трактовки

результатов гистологического исследования обожженных тканей необходимо

изучение контрольного материала - кусочков тканей, взятых вдали от области

ожога.

У живых, оказавшихся под воздействием пламени, к расстройствам

кровообращения очень рано присоединяются дистрофические изменения в

миокарде, почках, печени. Морфологические сдвиги отчетливо проявляются уже

в первые два часа после ожоговой травмы. Диагностическое значение имеет

обнаружение острого пигментного нефроза при отсутствии других причин,

могущих его вызвать, - синдрома длительного сдавления, отравления и др.

В экспертном отношении важно, что иногда при исследовании обгоревших

трупов обнаруживают посмертные эпидуральные кровоизлияния, которые ошибочно

могут быть приняты за прижизненные. Они образуются вследствие сморщивания и

отслойки твердой мозговой оболочки от внутренней поверхности черепа. Такие

кровоизлияния имеют обычно серповидную форму, тогда как прижизненные

располагаются веретенообразно. При посмертных эпидуральных кровоизлияниях

между свертками и внешней поверхностью твердой мозговой оболочки имеется

заполненное жидкой кровью пространство, тогда как при травматических

прижизненных гематомах твердая мозговая оболочка плотно прилежит к свертку.

При обгорании трупа происходит испарение влаги и свертывание белка.

Мышцы уплотняются и укорачиваются - наступает их "тепловое окоченение".

Поскольку сгибатели развиты сильнее разгибателей, труп принимает

своеобразную позу, при которой верхние и нижние конечности оказываются

согнутыми, - так называемая поза боксера. Этот феномен исключительно

посмертного происхождения.

Трупы могут быть значительно повреждены пламенем: кожа, мышцы, части

конечностей, голова иногда почти полностью обугливаются и разрушаются,

местами на уплотненной обгоревшей коже встречаются трещины и разрывы,

возникающие в результате натяжения кожи. Такие разрывы имеют ровные края и

острые концы, напоминая раны от действия режущего предмета.

Дифференциальная диагностика основана на том, что повреждения от действия

пламени ограничиваются пределами кожи, не захватывая подкожной клетчатки.

Опознание трупа, когда явления обгорания резко выражены, представляет

довольно трудную задачу. Для опознания имеет значение учет индивидуальных

особенностей. Большое внимание должно быть уделено осмотру зубов (пломбы,

протезы), рубцов на коже, родимых пятен и т. д. Существенное значение для

опознания могут иметь даже мельчайшие остатки одежды.

В случаях криминального сожжения трупа или его частей необходимо

произвести исследование золы для установления наличия в ней костной ткани.

Решение вопроса, человеку или животному принадлежит костная ткань,

подвергшаяся действию высокой температуры, возможно при использовании

комплекса специальных методов исследования: сравнительно-анатомического,

физико-химического, рентгенографии, микроскопии, инфракрасной

спектроскопии, эмиссионного спектрального анализа. Для костного вещества

при спектральном исследовании установлены определенные качественные и

количественные дифференциальные признаки. Эти признаки (большое количество

фосфора, специфические и мало изменяющиеся концентрации таких элементов,

как кальций, натрий, калий, хром, медь, магний, и соотношения элементов

кальций/фосфор, магний/натрий) позволяют надежно отдифференцировать костное

вещество от любого вида топлива, почв, тканей и т. д. Разработаны

комплексные методы и приемы судебно-медицинского исследования золы,

позволяющие установить факт сожжения трупа.

Действие низких температур

При действии низкой температуры на организм возникает ряд общих и

местных реакций. Появление и степень выраженности общих и местных реакций

при охлаждении зависят от температуры окружающей среды, скорости движения

воздуха, его влажности, состояния тепловой защиты организма (характера

одежды), степени увлажненности кожных покровов, индивидуальных особенностей

и состояния организма. Больные, истощенные люди, старики, дети наиболее

чувствительны к действию холода. Быстрому охлаждению организма способствуют

малокровие, травма, переутомление, эмоциональные потрясения. Особое

значение при развитии охлаждения имеет влияние этилового алкоголя,

поскольку при опьянении периферические кровеносные сосуды расширяются и

поэтому усиливается теплоотдача. Охлаждение организма может возникать при

воздействии температуры даже выше 0° С, например, у новорожденных при 5-8°

С.

Общее охлаждение. Течение и исход общего охлаждения во многом зависят

от условий, в которых оно проходило. Так, исход особенно неблагоприятен при

охлаждении в воде. Вследствие особенностей охлаждения в воде (оно

происходит стремительнее) человек нередко погибает еще до развития глубокой

гипотермии - от сосудистого коллапса или холодового шока.

Длительное действие низких температур внешней среды приводит к

постепенному снижению тканевой температуры тела человека. Достигнув

определенного уровня, понижение температуры ускоряется, так как к этому

моменту выключаются системы биологической терморегуляции (кровообращение,

обмен веществ) и продолжают действовать только механизмы физической

терморегуляции, главный из которых - низкая теплопроводность кожи и

подкожной клетчатки. При общем охлаждении тяжесть состояния организма

определяется величиной снижения температуры тела. Начальные стадии общей

гипотермии обратимы, если универсальные расстройства кровообращения

относительно кратковременны и невелики. Принципиально важно, что

экстремальные состояния при холодовой травме и наступление смерти от нее

протекают без оледенения тканей и замерзает, таким образом, только труп.

Замерзание служит средством для его сохранения; повреждения,

патологоанатомические изменения и другие особенности сохраняются в тканях

замерзших трупов и при исследовании могут быть определены.

Смерть, как правило, наступает при снижении температуры тела до 22-24°

С. Непосредственная причина смерти чаще всего - первичная остановка

дыхания, иногда сосудистый коллапс или фибрилляция сердца. При осмотре

трупа на месте его обнаружения поза пострадавшего может свидетельствовать о

прижизненном действии низкой температуры: человек, пытаясь сохранить тепло,

сгибает руки в локтевых суставах и прижимает их к груди, ноги подгибает к

животу, сгибая их в коленных суставах, - "поза зябнущего человека".

Наблюдения показывают, что у лиц, перед смертью находившихся в состоянии

сильного алкогольного опьянения, такой позы может и не быть.

Доказательством прижизненного действия низкой температуры на месте

обнаружения трупа в непосредственной близости от него или под ним служат

признаки воздействия тепла человеческого тела на снег, которой подтаивает с

последующим образованием льда и даже примерзанием частей тела и одежды;

отсутствие этих признаков может свидетельствовать о перемещении трупа после

смерти.

При длительном действии холода на открытых участках тела отмечаются

синюшность, припухлость, т. е. признаки озноба. У отверстий носа и рта

обнаруживают сосульки, на ресницах - иней. Изредка наблюдается "гусиная

кожа", образующаяся в результате сокращения мышц, поднимающих волосы на

кожных покровах. Перенасыщение крови кислородом при наступлении смерти от

охлаждения обусловливает красноватый цвет кожных покровов и розоватый

оттенок трупных пятен.

Один из диагностических признаков смерти от охлаждения - кровоизлияния

в слизистую оболочку желудка. Впервые они были обнаружены в 1895 году

врачом С. М. Вишневским, вследствие чего и получили название "пятна

Вишневского". Они обычно локализуются в самом верхнем слое складок

слизистой оболочки, легко снимаются при поглаживании спинкой ножа или от

действия слабой струи воды, имеют округлую или линейно-извилистую форму,

пятна могут быть точечными или размером до 0,5 х 0,5 см, они буроватого

цвета с красноватым оттенком. Кровоизлияния от одиночных до множественных

группируются по ходу кровеносных сосудов. По данным различных авторов,

пятна Вишневского встречаются у 75-90 процентов погибших от охлаждения.

Пятна Вишневского могут отсутствовать при заведомо известной смерти от

охлаждения, например, когда охлаждение протекает стремительно. Как правило,

они не наблюдаются при исследовании трупов детей, умерших от охлаждения.

При исследовании трупа не обнаруживают каких-либо специфических для

охлаждения морфологических признаков. Можно наблюдать отек мягкой мозговой

оболочки, резкое полнокровие сосудов внутренних органов. Кровь перенасыщена

кислородом, алая в легочных сосудах, более светлой окраски в левой половине

сердца, в крови розоватые свертки фибрина. Отмечается переполнение мочевого

пузыря мочой вследствие нарушения его иннервации.

Танатогенез при действии низких температур связан с резким

перенапряжением компенсаторных функций, причем особенно усиливается

теплопродукция, что приводит к значительным энергетическим затратам, в

частности увеличивается потеря углеводов. В связи с этим при

гистохимическом исследовании обнаруживают полное исчезновение гликогена из

печени, поджелудочной железы, головного мозга и мышцы сердца, липоидов из

клеток коры надпочечников, что имеет экспертное диагностическое значение.

При наступлении смерти от особо острого охлаждения уменьшается, как

правило, активность окислительных ферментов. Вместе с тем необходимо иметь

в виду, что при наступлении смерти от быстрого охлаждения вследствие

комбинированного воздействия ледяной воды, холодного воздуха и сильного

ветра, а также при короткой экспозиции охлаждения (1 1/2-3 1/2 часа)

отмечается парадоксальное состояние, при котором, наряду с исчезновением

сахара из крови в печени, обнаруживается еще значительное количество

гликогена. Исследования показывают, что чем быстрее развивается смертельное

охлаждение, тем больше резервных углеводов задерживается в печени.

При длительном пребывании трупа в условиях низкой температуры (ниже

0°С) наступает промерзание тканей. Оно бывает поверхностным и полным.

Оледенение тканей мозга в ряде случаев приводит к увеличению объема мозга с

последующим растрескиванием костей черепа и расхождением швов. При

растрескивании костей черепа возможны посмертные разрывы, кожа в области

которых пропитывается гемолизированной кровью, что ошибочно может быть

принято за прижизненную черепно-мозговую травму.

Оттаивание оледеневших трупов необходимо производить медленно при

обычно комнатной температуре. При оттаивании трупа возникает гемолиз крови,

причем его степень зависит от скорости оттаивания. Если оно происходит при

очень высокой температуре, то посмертные изменения от пропитывания тканей

гемолизированной кровью будут значительными. При микроскопическом

исследовании органов, подвергшихся оледенению, обнаруживают щели и полости,

образование которых связано с механическим действием льда. Погибшие в

результате длительного действия холода клетки и ткани до их согревания не

имеют признаков омертвения, которые можно было бы распознавать современными

морфологическими методами изучения.

При исследовании трупа человека, подвергавшегося действию холода,

необходимо не только установить причину смерти, но и выявить факторы,

которые способствовали переохлаждению (травма, алкогольное опьянение,

заболевание). Иногда возникает необходимость в проведении дифференциальной

диагностики причин смерти: от переохлаждения организма или от отравления

этиловым алкоголем. В этих случаях имеются различия в механизме смерти.

Смертельная гипотермия не протекает по асфиктическому типу, а отравление

этиловым алкоголем сопровождается асфиксией с расстройством легочного и

коронарного кровообращения. Как при смерти от охлаждения, так и при

алкогольной интоксикации в слизистой оболочке желудка образуются

кровоизлияния 3 отличие от охлаждения при алкогольной интоксикации они

глубокие, располагаются в подслизистом слое желудка и не снимаются при

поглаживании спинкой ножа.

Местное действие холода приводит к возникновению отморожении.

Различают четыре степени отморожения.

Отморожение. I степени характеризуется багровой окраской кожи и

отеком. Эти отморожения заживают бесследно через три-семь дней. Иногда

несколько дней наблюдается легкое шелушение на месте отморожения и

сохраняется повышенная чувствительность к холоду. При отморожении II

степени образуются пузыри с кровянисто серозным содержимым, гиперемией и

отеком тканей вокруг. Пузыри появляются на первой или второй день.

Заживление происходит через 10-20 дней без образования рубцов. Может

длительно сохраняться повышенная чувствительность отмороженных участков к

холоду. При отморожении III степени наблюдаются некрозы мягких тканей. Кожа

мертвенно-бледная или синюшная, иногда образуются пузыри с геморрагическим

содержимым. С развитием демаркационного воспаления отторгаются

некротизированные ткани, и происходит медленное заживление с образованием

рубца. Заживление длится один-два месяца и более в зависимости от глубины

некроза. При отморожении IV степени развивается некроз костей и отторжение

омертвевших частей тела (пальцы, кисти рук, стопы).

В судебно-медицинской практике описаны случаи отморожения при

оставлении в беспомощном состоянии, в результате неосторожности, при

Страницы: 1, 2, 3