Лечение кишечных заболеваний

концентрации. Последнее особенно важно при лечении брюшного тифа и

паратифов, а также других форм генерализованных сальмонеллезов.

Таблица 5. Эффективность фторхинолонов при лечении больных холерой; курс

лечения – 3 дня [12, 17,21, 22, в модификации]

|Ципрофлоксацин|100 |250 (2) |100 |1 |

| |20 |500 (2) |100 |0 |

| |20 |500 (2) |90 |0 |

| |21 |250 (2) |90 |0 |

| |100 |250 (1) |84 |0 |

|Норфлоксацин |34 |400 (1) |100 |0 |

|Ломефлоксацин |68 |400 (1) |100 |0 |

|Тетрациклин |137 |500 (4) |100 |0 |

При применении в терапевтических дозах и даже при длительных курсах

лечения (3 – 4 нед и более) фторхинолоны не оказывают подавляющего действия

на нормальную анаэробную микрофлору. В отдельных наблюдениях клиницисты

отмечали возможность подавления лакто- и бифидобактерий [10, 19].

Фторхинолоны, несмотря на высокую концентрацию в содержимом кишечника, не

действуют на C. difficile и не инактивируют токсин этого анаэроба. Поэтому

при терапии этими препаратами (длительные курсы) необходимо иметь в виду

возможность развития псевдомембранозного колита. Однако это осложнение

наблюдается крайне редко: за 15 лет применения препаратов в клинической

практике имеется информация только о единичных случаях. Подавление аэробной

флоры отмечается уже в первые 2 дня лечения, причем в первую очередь это

касается грамотрицательных микроорганизмов, в меньшей степени –

грамположительных (стафилококки, энтерококки). После окончания лечения в

течение 1 – 3 нед наблюдается полная нормализация микрофлоры кишечника [1,

4, 14, 19].

Таблица 6. Этиотропные препараты для лечения амебной дизентерии и лямблиоза

| | |его | |

| | | | |

Фторхинолоны практически не различаются между собой по степени

активности в отношении энтеропатогенов, однако имеются различия в

особенностях фармакокинетики и разработанных лекарственных формах. Это

определяет выбор препарата в зависимости от этиологии и патогенеза инфекции

с учетом генерализации процесса. В настоящее время на фармацевтическом

рынке России представлено пять препаратов группы фторхинолонов: три

препарата (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин) выпускаются в двух

лекарственных фомах – пероральной и инъекционной, два – ломефлоксацин и

норфлоксацин – только в пероральной.

При легких и среднетяжелых формах острых диарей, включая диарею

путешественников, возможно успешное применение любого из перечисленных выше

препаратов короткими курсами 3 – 5 дней в минимальных из рекомендуемых доз.

Назначение фторхинолонов наиболее оправдано в случаях, когда имеются данные

о возможном инфицировании полирезистентными штаммами энтеропатогенов

(результаты бактериологических исследований материалов от больных, данные о

региональной чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам) или

речь идет о заболеваниях в эндемических очагах инфекции. В последнем

случае, но только при высоком риске инфицирования, препараты могут быть

применены и с профилактической целью.

Все фторхинолоны можно успешно применять перорально для лечения

дизентерии (среднетяжелые и тяжелые формы) и холеры, вызванных штаммами,

резистентными к традиционным препаратам (ко-тримоксазол и аналоги,

тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны) [1, 2, 4, 12, 14, 15, 17, 20 –

22].

При тяжелых генерализованных формах бактериальных кишечных инфекций

наиболее обосновано назначение ципрофлоксацина или офлоксацина, наиболее

активных фторхинолонов. По показаниям и при невозможности пероральной

терапии могут быть применены инъекционные формы ципрофлоксацина,

офлоксацина или нефлоксацина и затем возможна последовательная терапия с

переходом (при клиническом улучшении) на пероральный прием препаратов.

Ципрофлоксацин показан в основном при тяжелых генерализованных формах

сальмонеллезов (включая сальмонеллезный менингит). Трансинтестинальная

секреция ципрофлоксацина в сочетании с высокими концентрациями в макрофагах

и нейтрофилах является важным фактором, обеспечивающим высокую

терапевтическую эффективность при кишечных инфекциях.

Для лечения хронического сальмонеллезного бактерионосительства показаны

в первую очередь ципрофлоксацин, затем офлоксацин.

Хорошие результаты отмечены при применении ципрофлоксацина и

нефлоксацина в комплексной терапии иерсиниозов [11, 13]. Курс лечения

составляет обычно 5 – 7 (не более 10) дней [11].

Фторхинолоны эффективны при кампилобактериозах; терапия может оказаться

менее успешной в связи с природной резистентностью ряда штаммов к

препаратам или в связи с развитием устойчивости микроорганизмов в процессе

лечения. Для окончательных выводом о степени терапевтического эффекта

необходимо накопление клинического материала.

В табл. 3 – 5 приведены данные, демонстрирующие эффективность некоторых

фторхинолонов при брюшном тифе, сальмонеллезах (включая сальмонеллезное

бактерионосительство) и холере. В сравнении с традиционными препаратами,

как правило, отмечаются более быстрое клиническое выздровление, более

высокий показатель элиминации возбудителя и более выраженное снижение

частоты рецидивов заболевания. Достаточно подробно обсуждаются вопросы

дозировок фторхинолонов и длительности курсов лечения. Так, в обзоре,

обобщающем 12 публикаций, показано, что применение офлоксацина в дозе 200

мг (реже 400 мг) 2 раза в сутки обеспечивает терапевтический эффект

практически у всех больных при инфекциях, вызванных сальмонеллами и

шигеллами. Длительность лечения составляла от 3 до 7 дней, при брюшном тифе

– до 3 – 4 нед. В большинстве случаев препарат применяли при

неэффективности хлорамфеникола или при выделении штаммов энтеробактерий,

устойчивых к ампицилину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу. Показано

преимущество офлоксацина в сравнении с хлорамфениколом в величине доз. При

шигеллезах могут быть эффективными однодневные курсы 3 раза по 200 мг,

однако недостаточно данных по отдаленным результатам терапии по этой схеме

[18].

В большом числе наблюдений показана высокая клиническая эффективность

ципрофлоксацина при кишечных инфекциях, как при установленной этиологии

заболевания, так и при диареях (в том числе диарее путешественников), когда

отсутствует бактериологический диагноз. Основная доза препарата при дареях

различного генеза и при шигеллезах составляет 500 мг 2 раза в день в

течение 5 дней. Прекращение выделения шигелл регистрируют уже на 2-е сутки

лечения. Практикуют и одноразовое назначение ципрофлоксацина в дозе 750 мг

или 1 г. При шигеллезе, вызванном S. dysenteriae I типа, был необходим 5-

дневный курс, доза составила 500 мг 2 раз в сутки.

Обсуждается вопрос и о целесообразности назначения фторхинолонов (в

частности, ципрофлоксацина) при острых диареях, в том числе диарее

путешественников; полагают, что назначение препаратов обосновано только в

регионах, где выделяются лекарственно-устойчивые штаммы энтеропатогенов.

Ципрофлоксацин высокоэффективен при различных формах сальмонеллезов. При

брюшном тифе препарат назначается по 500 мг 2 раза , реже – по 750 мг 2

раза или 500 мг 3 раза в сутки. Длительность лечения в большинстве

наблюдений составляет 10 – 14 дней; описаны курсы лечения до 3 – 4 нед и

короткие – 3 дня [16]. В последнем случае эффективность была наиболее

низкой (67%). Ципрофлоксацин занимает важное место в терапии брюшного тифа

и паратифов, вызванных полирезистентными штаммами сальмонелл. Препарат

является необходимым средством для лечения бактериемий, вызванных

нетифозными видами сальмонелл, особенно на фоне иммунодефицитных состояний;

это же касается и бактериемий, осложняющих тяжелые формы шигеллезных

энтеритов.

Следует отметить, что если этиологическим фактором являются

чувствительные к традиционным препаратам штаммы энтеробактерий, то

преимущества фторхинолонов не всегда очевидны. Для лечения 98 больных

среднетяжелой формой дизентерии в условиях стационара применяли производные

5-нитрофурана или 8-оксихинолина, или препараты группы ко-тримоксазола.

Другая группа больных (97 человек) получала ципрофлоксацин. Не выявлено

статистически достоверных различий в эффективности лечения больных первой и

второй группы [23].

Резистентность энтеропатогенов к фторхинолонам пока не приобрела

клинического значения, хотя резистентные штаммы некоторых возбудителей

(Campylobacter spp.) стали выделять чаще. Основой механизма этой

резистентности являются одноступенчатые мутации по гену, кодирующему

субъединицу А ДНК-гиразы. Описаны резистентные к фторхинолонам штаммы E.

coli с мутациями по ДНК-гиразе и топоизмеразе IV. Иногда возможно развитие

в процессе терапии резистентности к фторхинолонам у сальмонелл [1, 12, 24].

Тяжелые формы кишечных инфекций, в том числе шигеллез и брюшной тиф,

вызванные полирезистентными к другим антибактериальным препаратам штаммами

бактерий, рассматриваются в ряду возможных показаний для назначения

фторхинолонов детям, несмотря на возрастные ограничения к применению

препаратов этой группы. Имеется положительный опыт применения фторхинолонов

(норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) при тяжелых кишечных инфекциях в

педиатрической практике [12, 25, 26].

Кишечные инфекции, вызванные вирусами (вирусные диареи), связаны обычно

с поражением верхних отделов ЖКТ и проявляются симптомами гастроэнтерита

или энтерита; могут сопровождаться катаральными явлениями со стороны

верхних дыхательных путей. Чаще всего заболевание вызывается ротавирусами,

однако причиной вирусных диарей могут быть парвовирусы, аденовирусы,

энтеровирусы, кальцивирусы, корнавирусы, астровирусы, цитомегавирусы [2].

Специфической этиотропной терапии, направленной на возбудителя инфекции,

пока нет. Патогенетическая и диетотерапия являются основными лечебными

мероприятиями. Вместе с тем, для купирования бродильной диспепсии могут

применяться производные 5-нитрофурана и 8-оксихинолина; обосновано с этой

целью применение биопрепаратов.

К кишечным инфекциям, вызванным протозоа, относятся амебная дизентерия и

лямблиоз. Для лечения кишечного амебиаза в первую очередь применяют

антимикробные препараты, обеспечивающие гибель амеб в просвете и в стенке

кишечника [27]. При осложнении процесса и инвазии возбудителя через стенку

кишки в кровь развивается поражение внутренних органов, в первую очередь

печени (амебные гепатиты, амебный абсцесс печени). В этом случае необходимы

препараты системного действия. Химиотерапевтические средства, применяющиеся

для лечения амебиаза в зависимости от клинической формы заболевания и

локализации возбудителя, представлены в табл. 6. В этой же таблице

представлены препараты, применяющиеся для лечения лямблиоза. Это большой

набор препаратов, различных по химическому строению, степени активности,

фармакокинетическим и токсикологическим характеристикам. Следует

подчеркнуть, что наибольшее значение в терапии указанных инфекций имеют

производные 5-нитроимидазола и 5-нитротиазола, которые активны как в

отношении возбудителей (амебы, лямблии), локализующихся в кишечнике, так и

при лечении внекишечных форм амебиоза [27].

Выбор препарата и схемы его назначения (дозы, длительность курса) в

качестве монотерапии или в комбинации с другими антимикробными средствами

должны рассматриваться в зависимости от нозологической формы заболевания с

учетом сроков начала лечения, стадии болезни, тяжести процесса, возможности

развития осложнений и формирования бактерионосительства. Кишечные инфекции

могут осложнять то или иное инфекционное или неинфекционное заболевание, в

связи с чем врач должен дополнительно учитывать совместимость назначаемых

препаратов различных фармакологических групп.

Литература:

1. Пихлер Э., Дирия Д., Сайберн Д. и др. // Применение ципрофлоксацина

для лечения инфекции желудочно-кишечного тракта. – Антибиотики и

химиотерапия, 1993, 38, 2–3, 15–17.

2. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. // Кишечные инфекции

(стратегия и тактика лечения), Санкт-Петербург, “ССЗ”, 1995, 53с.

3. Руководство по клинике, диагностике и лечению опасных инфекционных

болезней; ред. Покровский В.И., Иванов К.С. // Москва, “Медикас”, 1994,

221с.

4. Akalin HE. Quinolone in the treatment of acute bacterial diarrheal

diseases. Drugs 1993;45(Suppl.3):114–8.

5. Ackers M, Mahron B, Leahy E, et al. An outbreak of Escherichia coli

0157:H7 infection associated with leaf lettuce consumption. 36th Intersc.

Conf. Antimicr. Agents Chee mother., New Orleans, 1996, Abstracts, K-43,

p.257.

6. Kuyper E, Snijders F, Wever DE, et al. Campylobacter other than

Campylobacter jejuni and Campylobacter coli are an importent cause of

diarrhea in HIV-infected individuals. Drugs 1995;49(Suppl.2):1–36

7. Carter R, Guido F, Jacquette G, et al. Outbreak of Cyclosporiasis

associated with drinking water. 36th Intern. Conf., Antimicrob. Agents

Chemother., New Orleans, Abstracts, K-52.

8. Cook K, Doyce T, Puhr N, et al. Increasing antimicrobial resistant

Schigella infections in United States. 36th Intern. Conf. Antimicrob.

Agents Chemother., New Orleans, Abstracts, E-20, p.84.

9. Лучшев В.И., Шахмарданов М.З., Исаев Н.П. и др. // Клиническое

течение шигеллеза Флекснера на современном этапе. – Инфектология.

Достижения и перспективы. Юбилейная научн. конф., Санкт-Петербург, 1996.

Тез. докл., 144–145.

10. Грачева Н.М., Аваков А.А., Пожалостина Л.В. и др. // Ципринол в

клинике инфекционных заболеваний. – Шаг вперед в антимикробной терапии,

1992, “KRKA”, 17–26.

11. Михайлова Л.М., Андриевская С.Г., Соколова Л.В. и др. // Оценка

эффективности лечения иерсиниозов препаратами группы фторированных

хинолонов. – Инфектология. Достижения и перспективы. Юбилейная нучн. конф.,

Санкт-Петербург, 1996. Тез. докл.,157.

12. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. // Фторхинолоны, Москва, Биоинформ,

1995, 208 с.

13. Ющук Н.Д., Кузнецов В.Д., Кареткина Г.Н. и др. // Опыт применения

абактала (пефлоксацина) в лечении иерсиниозов. – Урология и нефрология,

1991, Приложение, 85–88.

14. DuPon HL. Quinolones in Salmonella typhi infection. Drugs

1993;45(Suppl.3):34–9.

15. Halstensen A, Voltersvik P, Gossiilus G, et al. Double-blind

comparison of ofloxacin for 3 days and placebo in acute bacterial

enteritis. Drugs 1995;49(Suppl.2):454–6.

16. Nelwan RHH, Hendarwanto, Zulkarain I, et al. A comparative study of

short course of ciprofloxacin treatment in typhoid and paratyphoid fever.

Drugs 1995;49(Suppl.2):463–5.

17. Salam MA, KanWA, Begum M, et al. Antimicrobial treatment of cholera.

Drugs 1995;49(Suppl2):466–9.

18. Todd PA, Faulds D. Ofloxacin. A reappraisal of its antimicrobial

activity, pharmacology and therapeutic use. Drugs 1991;42:825–76.

19. Nord CE. Effect of Quinolone on the human intestinal microflora.

Drugs 1995; 49 (Suppl.2); 81–5.

20. Петров В.А., Турьянов М.Х., Алюшин А.М. Лечение холеры (опыт работы

в Дагестане). Инфектология. Достижения и перспективы. Юбилейная научн.

конф., Санкт-Петербург, 1996, Тез. докл., 171–172.

21. Gutuzzo E, Seas C, Echevarria J, et a. Oral ciprofloxacin in the

treatment of cholera. Drugs 1995;49(Suppl.2):451–3.

22. Kahn W.A., Dhar U., et al. Antimicrobial treatment of adults with

cholera due to Vibrio cholerae 0139 (synonym Bengal). Drugs 1995; 49

(Suppl. 2): 460-5.

23. Иванов К.Н., Любимов Ф.С., Ставицкая Е.Л. Лечение современной

дизентерии. – Инфектология. Достижения и перспективы. Юбилейная научн.

конф., Санкт-Петербург, 1996. Тез. докл., 102–103.

24. Howard AJ, Joseph TD, Bloodwirth LLO, et al. The emergence of

ciprifloxacin resistance in Salmonella typhi murium. J Antimicrob Chemother

1990;26:296–8.

25. Милютина Л.Н., Белова Н.В., Вильман Л.М. др. // Этиотропная терапия

сальмонеллезов у детей на современном этапе. – IV Российский нац. конгр.

“Человек и лекарство”, 1997. Тез. докл., 200.

26. Hassan M. Muliple-resistant Salmonella typhi in children. Drugs

1995;49(Suppl.2):457–9.

27. Овчинникова А.К., Кремнева В.Ф. // Фармакология антипротозойных

средств, Москва, Университет Дружбы Народов, 1990, 163 с.

Страницы: 1, 2

МЕНЮ

Лечение кишечных заболеваний

ИНТЕРЕСНОЕ