Миастения

Миастения

Днепропетровский национальный университет

Медицинский факультет

Кафедра теории и практики лечебно-диагностического процесса

Р Е Ф Е Р А Т

по циклу «Торакальная хирургия»

Миастения у больных со злокачественными тимомами.

Выполнил врач-интерн 1-го года

Ващенко Т.Я..

Руководитель – доц. Суховерша А.А.

г. Днепропетровск

2002

Миастения - тяжелое заболевание, для которого характерным является

прогрессирующая мышечная слабость, быстрая патологическая мышечная

утомляемость, а также ряд других симптомов, в основе которых лежит

патологическая утомляемость.

Заболевание не может быть отнесено к патологии, встречающейся очень редко,

"казуистически". В литературе имеются указания на то, что болезнь

наблюдается у одного человека на 1500-2000 жителей, по другим авторам, эта

патология встречается несколько реже. Опухоли вилочковой железы (тимомы)

среди оперированных по поводу миастении по данным литературы встречаются от

8-12% до 20% и более (М.И. Кузин с соавт., А.В. Тарасов с соавт. и др.).

Опухоли чаще наблюдаются у лиц среднего и старшего возраста.

Анатомия

Вилочковая железа, тимус (от сходства с растением тимиан), имеющим

дольчатое строение, относится к железам внутренней секреции. Это парный

дольчатый орган, который расположен в переднем средостении, в верхнем

отделе его.

У детей железа удлинена в вертикальном направлении и несколько уплощена

спереди назад, внизу расширена. Железа состоит из двух, обычно

асимметричных долей - правой и левой: они тесно сходятся друг с другом по

средней линии, часто отдельные участки той или другой доли переходят на

противоположную сторону; создается впечатление, что доли срослись в

непарный орган. На самом же деле доли совершенно самостоятельны и соединены

только рыхлой клетчаткой. Внизу, в области основания, доли несколько

расходятся ещё более ясно их разделение кверху: здесь они суживаются,

образуя концы вилки и распространяясь на область шеи. Передняя сторона

органа слегка выпуклая, задняя - немного вогнутая. Поверхность вилочковой

железы мелкобугристая, что служит выражением дольчатости её (корковое

вещество разделено на дольки - лобули). Ткань вилочковой железы мягкая,

пластичная, легко поддается механическим воздействиям соседних органов.

Поэтому очертания вилочковой железы зависят от формы тех образований, с

которыми она граничит. Цвет тимуса у плодов розоватый, у детей серо-

розовый, с возрастом, по мере развития жировой клетчатки, он переходит в

желтоватый.

По своему строению вилочковая железа - лимфоэпителиальный орган. У

новорожденного она весит 10-15 грамм, максимум веса железа достигает к 15

годам (25-30 грамм). Тимус продолжает расти до наступления половой

зрелости, после чего наступает период обратного развития. У взрослого

человека, когда все системы тела находятся в расцвете структуры и функции,

вилочковая железа подвергается обратному развитию. Однако, даже у людей

очень старых (90 лет и старше), сохраняются остатки железистой ткани,

которые затеряны в массе жировой клетчатки. Последняя, параллельно с

атрофией вещества тимуса, пос-тепенно нарастает в своем количестве и

занимает место же-лезы (В.Н. Тонков). Вес железы у здорового взрослого

человека равен 4-8 граммам.

Топография

Вилочковая железа лежит в верхней части переднего средостения, занимая

пространство, свободное от плевры. Кпереди от вилочковой железы лежит

грудина, её рукоятка и частично тело - до уровня прикрепления хряща IV

ребра. Спереди и с боков заходят края легких. Кзади от железы располагается

своим верхним отделом перикард и начала крупных сосудов - аорта,

плечеголовная вена. Если развита шейная часть железы, то она поднимается

через верхнюю апертуру грудной клетки в область претрахеального

пространства, более или менее приближаясь к перешейку щитовидной железы.

Вопросы этиологии и патогенеза.

С тех пор как Лаквер и Вайгерт обнаружили опухоль вилочковой железы у

больного, погибшего от миастении, и впервые возникло предположение о связи

нарушения функции этой железы с развитием миастении прошло около ста лет.

Накопленные во всем мире за эти годы факты, клинические наблюдения

свидетельствуют о безусловной роли вилочковой железы в развитии и течении

миастении. Экспериментальными исследованиями доказано, что при миастении

вилочковая железа продуцирует какой-то токсический фактор, который может

вызвать блок нервно-мышечного соединения и двигательные нарушения

миастенического характера.

В качестве причин, непосредственно предшествующих возникновению миастении,

многие авторы указывают на перенесенную инфекцию, черепно-мозговую травму.

В период эпидемии энцефалита наблюдались случаи развития миастении при

стволовом энцефалите; на важность повреждений диэнцефальной зоны в

возникновении некоторых форм миастении указывают клинические наблюдения

сочетания миастении с другими заболеваниями и синдромами диэнцефального

происхождения, сочетанием миастении с миопатией, пароксизмальной

тахикардией и другими. В качестве момента, непосредственно предшествующего

миастении, у многих больных можно отметить психическую травму, стресс.

Некоторые авторы заметили, что в последние десятилетия увеличилось

количество обращающихся больных миастенией. Объясняется этот факт тем, что

в нашей повседневной жизни количество стрессовых ситуаций ежедневно и

повсеместно значительно возросло.

При миастении предполагается следующие 3 возможности: 1) в нервно-мышечном

соединении имеется повышенное по сравнению с нормой количество

холинэстеразы, что усиливает гидролиз ацетилхолина и приводит к его

относительной недостаточности; 2) по тем или иным причинам имеется

недостаточное количество ацетилхолина (за счет недостаточности его синтеза

или выделения); 3) нервно-мышечное соединение блокируется каким-то

фактором, циркулирующим в крови больного миастенией, который возможно

действует конкурентно по отношению к ацетилхолину, занимая холинорецепторы,

либо блокируя чувствительность постсинаптической мембраны или, наконец,

действуя ещё каким-то образом нам пока неизвестным.

Центральное место в патогенезе заболевания принадлежит вилочковой железе,

независимо от того, каким путем осуществляется её влияние на развитие

заболевания и его симптомы, за счет нарушений иммунологических процессов в

связи с выделением какого-то токсического гуморального фактора или каким-то

иным, пока ещё неясным путем.

Изменения в вилочковой железе могут возникнуть первично под влиянием общих

инфекций, интоксикации, или на почве эндокринной перестройки (беременность,

роды, возможно на фоне гипофункции надпочечников) или в связи с эндогенной

мутацией; в этих случаях имеет место myasthenia generis. При дисфункции

вилочковой железы в связи с развитием опухолевого процесса речь идет о

миастении на почве тимомы. Если изменения вилочковой железы возникают

вторично, за счет патологических влияний гипоталамо-гипофизарной области,

обусловленных органическим процессом в головном мозге (воспалительного,

травматического, бластоматозного или другого характера), диагностируется

миастения при заболеваниях головного мозга.

Классификация

I. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА МИАСТЕНИИ

-- без нарушения дыхания и сердечной деятельности

-- с нарушением дыхания и сердечной деятельности

2.ЛОКАЛЬНЫЕ ФОРМЫ МИАСТЕНИИ

1) Глоточно-лицевая:

а) без нарушения дыхания

б) с нарушением дыхания

2) Глазная форма

3) Скелетно-мышечная форма:

а) без нарушения дыхания

б) с нарушением дыхания .

Некоторые авторы (Кузин и Гехт Б.М., 1996) выделяют заболевания миастенией

у детей,

1) неонатальная форма и 2) ювенильная.

У большинства больных (около 80%), поступающих в клинику на стационарное

лечение, наблюдается генерализованная форма миастении. Локальные формы

миастении встречаются значительно реже, среди них глоточно-лицевая занимает

второе место после генерализованной, далее идет скелетно-мышечная и глазная

формы. Так как среди больных, которые поступают в стационар, у многих из

них заболевание начиналось с локальных проявлений и лишь затем по

прошествии 1-2 и более лет, когда процессе генерализовался, больному

ставился диагноз миастении, и начинали лечение. Так что знание всех

перечисленных выше клинических форм миастении на наш взгляд имеет

колоссальное значение в постановке правильного диагноза именно в раннем

периоде. Ведь у большинства больных миастения начинается с локальной формы.

Наряду с выделением клинических форм миастении выделяют ещё степень тяжести

миастении. По степени тяжести миастению делят на легкую, не требующую

специального лечения и без нарушения жизненно важных функций; средней

тяжести - резко выраженные миастенические симптомы, которые удается снять

антихолинэстеразными препаратами, жизненные функции не нарушены,

консервативная терапия приносит эффект; тяжелая форма - наличие резко

выраженной миастенической симптоматики, не снимаемой полностью

антихолинэстеразными препаратами, нарушение функций жизненно важных органов

(дыхание, глотание, сердечная деятельность), консервативная терапия

оказывает временный и неполный эффект.

Течение миастении чаще всего медленно прогрессирующее. Периоды улучшения

сменяются периодами ухудшения. Но в некоторых случаях болезнь быстро

прогрессирует и уже через несколько недель или месяцев наступает

генерализация процесса с нарушением всех жизненно важных функций угрожающим

состоянием или летальным исходом. Для тимомы характерно более тяжелое

состояние больного и быстро прогрессирующее ухудшение состояния в связи с

нарушением функции жизненно важных органов – дыхания, глотания, жевания и

др.

Отдельно необходимо сказать о миастенических кризах. У больных миастенией

под влиянием разнообразных причин резко ухудшается состояние, когда все

миастенические симптомы пароксизмально резко усиливаются, у больного

наступает глубокое угнетение всех жизненно важных функций: дыхания,

сердечной деятельности, движения, глотания. Различают легкие кризы, при

которых полностью выключаются жизненно важные функции и состояние

улучшается после введения повышенной дозы антихолинэстеразных препаратов и

тяжелые - резкое угнетение дыхания вплоть до его остановки, потеря

сознания, гипоксия, сердечно-сосудистая недостаточность. Тяжелые кризы

купировать только приемом антихолинэстеразных препаратов не удается,

необходимо применение гормональных препаратов (преднизолон, гидрокортизон),

необходима интубация трахеи или трахеостомия и последующий перевод больного

на искусственную вентиляцию легких.

Факторами, провоцирующими миастенический криз, могут быть физическое и

психическое переутомление, простудные заболевания, инфекция,

рентгенотерапия, операционная травма, менструальный период. Очень тяжело

обычно протекает послеоперационный миастенический криз. Чаще всего он

возникает на 2-3 день после операции. На фоне усиления всей миастенической

симптоматики с нарушением речи, глотания, общей мышечной слабости,

нарастает дыхательная недостаточность. Дыхание становится частым,

поверхностным с участием в акте дыхания мышц живота, а затем дыхание

делается редким, поверхностным, вплоть до остановки дыхания. В период криза

наблюдается частый пульс до 130 ударов в 1 минуту, слабого наполнения,

приглушение тонов сердца, падение артериального давления.

Кроме генерализованного миастенического криза выделяют еще парциальный

миастенический криз. Он протекает менее тяжело с патологической

утомляемостью отдельных групп мышц. Но и при парциальном миастеническом

кризе может наблюдаться остановка дыхания.

Некоторые авторы выделяют в качестве разновидности парциального криза,

сердечный криз, наблюдаемый к счастью редко. У больного появляется

внезапная сердечная слабость, сердцебиение, неприятные ощущения в области

сердца, пульс слабого наполнения, частый, нитевидный, артериальное давление

падает, бледность кожных покровов, сменяемая цианозом. Введение сердечных

средств оказывает небольшой эффект, прием антихолинэстеразных и

гормональных препаратов как правило снимает криз.

Обследование больного с миастенией в стационаре представляет довольно

сложную задачу. Необходимо не только подтвердить или отвергнуть диагноз

миастении, но и попытаться выяснить состояние вилочковой железы, её

размеры, связь с соседними органами, однородность, структуру, наличие или

отсутствие загрудинно расположенной щитовидной железы, изучить гормональный

фон больного, состояние почек, надпочечников, состояние легких, сердечно-

сосудистой системы, силу мышц, электровозбудимость, истощаемость мышц при

раздражении электрическим током, состояние всех других, наряду с вилочковой

железой, желез внутренней секреции, состояние печени, степень нарушения

обмена веществ по показателям биохимического состава крови - белок,

билирубин, сахар, остаточный азот, электролиты крови, состояние показателей

иммунитета в организме и многое другое.

При постановке диагноза миастении важно заподозрить миастению, в

сомнительных случаях для подтверждения диагноза необходимо провести

прозериновую пробу - 0,05% раствор прозерина в количестве 1,5-2,0 мл

вводится внутримышечно. Если имеющиеся у больного симптомы после инъекции

прозерина через 15-20 минут исчезнут или уменьшится их проявление,

подтверждается диагноз миастении.

В порядке обследования больного с миастенией рекомендуется наряду с

обзорной рентгенографией грудной клетки сделать пневмомедистинографию.

Из-за особенностей расположения и размеров вилочковая железа не доступна

или почти не доступна таким методам клинического исследования, как

пальпация, перкуссия и др. Поэтому при обследовании больного с патологией

вилочковой железы приходится базироваться в основном на методах

инструментального исследования. Но, как и обследование любого больного,

обследование больного с миастенией начинается с простых методов. Основная

жалобой больного с миастенией является жалоба на слабость и быструю,

патологическую утомляемость. При исследовании, определяя силу мышц по

предложению миастенического центра (А.Г. Санадзе) было выделено 6 степеней

нарушения силы.

Сила мышц (однократное максимальное произвольное усилие) при миастении

оценивалась по шестибальной шкале:

0 баллов - движения в мышце отсутствуют

1 балл - есть минимальные движения в мышце, но вес конечности больной не

удерживает

2 балла - больной удерживает вес конечности

3 балла - больной удерживает вес конечности и сопротивляется усилиям

изменить положение конечности, но сопротивление незначительное

4 балла - больной хорошо сопротивляется усилиям изменить положение

конечности, но имеется некоторое снижение силы.

5 баллов - сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной

норме обследуемого.

Условность такого деления степеней нарушения мышечной силы очевидна. Но

вместе с тем, такое деление на степени снижения силы мышц очень необходимо,

так как врач еще до инструментальных методов исследования имеет возможность

ориентировочно судить о степени нарушения мышечной силы у больного, а также

изменение силы в процессе лечения больного.

С помощью физикальных методов исследования можно определить только при

значительном увеличении вилочковой железы при её гиперплазии или при

опухоли вилочковой железы в уже в далеко зашедшей стадии патологического

процесса. На более ранних стадиях гиперплазии и опухоли определить

увеличение вилочковой железы или опухоль её, которая по нашим данным

встречается примерно в 20% случаев миастении, можно лишь с помощью

инструментальных методов исследования (рентгеноскопия и рентгенография

грудной клетки, пневмомедиастинотомография, компьютерная томография,

магнитно-резонансная томография, венография, флебография). Рентгеноскопия и

рентгенография в прямой и боковой проекциях является информативной только

тогда, когда размеры вилочковой железы или опухоли её бывают более 4-5 см,

в противном случае вилочковая железа скрывается за тень средостения и не

дифференцируется. Только при значительно больших размерах, более 5 см,

опухоль превышает размеры средостения, изменяет его контуры, можно

предположить наличие опухоли.

Более ценную информацию дает пневмомедиастинотомография, т.е.

исследование средостения после введения в него в качестве контраста воздуха

(кислорода, СО2). Существуют несколько методов для введения газа в

средостение: ретроманубриальный метод В.И. Казанского, реберно-загрудинный

метод, паравертебральный, ретроксифоидальный, чрезгрудинный,

транстрахеальный и др. Объём вводимого газа от 150-200мл до 500-600мл, в

зависимости от конституциональных особенностей организма. В тех случаях,

когда не удается ввести газ ретроманубриально, используется реберно-

загрудинный метод или ретроксифоидальный.

На пневмомедиастинотомограмме видно на фоне введенного газа тень

вилочковой железы тело и нижние отростки, где, как правило, локализуются

опухолевые образования, верхние отростки видны менее четко позади рукоятки

грудины. При гиперплазии вилочковой железы видна тень увеличенной железы,

имеющей однородную структуру и плотность и четкие внешние контуры. У

молодых пациентов жировой ткани в переднем средостении немного, поэтому

железа, как правило, хорошо контрастируется. У пациентов старше 30 лет в

переднем средостении жировой клетчатки больше, сама железа находится в

стадии инволюции и замещении частичном её жировой тканью. Тень железы в

этих случаях имеет лентовидную форму. При опухолях вилочковой железы

(тимомах) последняя видна на фоне введенного газа в виде патологической

тени округлой формы в области нижнего полюса железы (чаще) или тела её.

Нередко тень имеет полициклические контуры. Передний контур образования

бывает виден более четко, чем задний, сливающийся с тенью органов

средостения. Опухоли небольшие, менее 3 см не всегда бывают видны.

Компьютерная томография позволяет четко визуализировать различные

структуры средостения и патологические изменения в них, определить

топографические взаимоотношения вилочковой железы и патологические

новообразования в ней с окружающими органами, выявить таким образом

поражения плевры, легких, крупных сосудов, сердца. Однако компьютерная

томография также имеет и отрицательные свойства. Во-первых небольшие

опухолевые образования, менее 2 см в диаметре могут не визуализироватъся,

иногда гиперплазированные участки вилочковой железы на поперечном срезе

могут быть приняты за опухоль, так как они дают округлую тень, четкие

контуры, и отличную плотность от ткани окружающей эти участки в связи с

инволюцией. Как и у всякого метода, компьютерная томография при

обследовании больных с миастенией имеет пределы разрешающей возможности.

В целом же компьютерная томография проста, безопасна,

высокоинформативна, позволяет до минимума сократить продолжительность

обследования. Введение газа в переднее средостение перед исследованием не

дает дополнительной информации, напротив неравномерное распределение газа в

жировой клетчатке средостения затрудняет интерпретация результатов

компьютерной томографии.

У здоровых людей при компьютерной томографии на уровне дуги аорты

клетчатка переднего средостения выявляется в виде малоинтенсивного

затемнения треугольной формы с коэффициентом абсорбции (КА) 40-70ед.Н.,

характерным для жировой клетчатки. При гиперплазии вилочковой железы на

этом фоне определяется тень вилочковой железы. Участки ткани вилочковой

железы имеют более высокий КА (+5 .. +25 Н.), овальную форму и диаметр

около 2-3 см.

У пациентов в возрасте 40 лет и старше на фоне жировой клетчатки

переднего средостения выявляются отдельные участки ткани с высоким КА (+ 10

.. + 145 ед. Н), что расценивается как очаги тимической тка-ни, склероза

её, отложения солей кальция.

Тимомы небольших размеров (3-4 см в диаметре) на томограммах видны в

виде округлых образований гомогенной структуры с четкими ровными контурами

и выраженной плотной капсулой. При гиперплазии капсула обычно тонкая.

Тимомы обычно располагаются впереди дуги аорты и не выходят за пределы

средостения. При больших размерах тимомы выявляются образования

неправильной овальной формы с волнистым наружным контуром. Чаще бывает

опухоль неоднородной вследствие наличия мелких кист или вкрапления

микрокальцинатов. В связи с этим меняется и КА от +5.. 15 до + 200 и более,

до 450 ед. Н. При больших тимомах тень средостения расширена, плевральные

листки отодвинуты вправо и влево в зависимости от расположения опухоли.

Инвазивный рост тимомы, как правило, коррелирует с размерами опухоли,

небольшие тимомы до 5 см в диаметре в большинстве своем не имеют

Страницы: 1, 2