Неотложная помощь

повреждения подколенной артерии. В большинстве случаев, смещение

коленного сустава направлено вперед. Для вправления смещения

необходимо участие двух человек. Один из них осуществляет продольное

натяжение голени, в то время как второй накладывает кисть одной руки

на большую берцовую кость, а кисть другой - на бедренную кость,

обеспечивая достаточно сильное, но не чрезмерное давление сзади на

большую берцовую кость.

IV. Ампутации

А. Остановите кровотечение - методом прямого сдавления повязками, применяя

жгут лишь в крайнем случае.

Б. Наложите надежную повязку на культю.

В. Адекватно обработайте ампутированную конечность

24. Обмойте ампутационную рану физиологическим раствором.

25. Оберните конечность марлей, смоченной физиологическим раствором.

26. Поместите в контейнер, содержащий смесь льда и воды.

27. Транспортируйте ампутированную конечность вместе с пострадавшим!

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(10)

Грегори Сиоттон

Введение:

Выявление причин и методы лечения острой дыхательной недостаточности.

I. Теория:

А. Определение:

Все типы клинических ситуаций, когда у больного нарушена способность

самостоятельно поддерживать функцию дыхания и требуется дополнительная

вентиляция легких.

Б. Анатомия и физиология

25. Особенности анатомии и зоны риска

26. Поза, обеспечивающая оптимальную проходимость дыхательных путей

27. Поза, обеспечивающая оптимальную визуализацию во время интубирования

28. Физиологические особенности, определяющие функцию дыхания: жизненная

емкость легких, дыхательные пробы, физиологические механизмы дыхания

В. Этиология респираторных нарушений:

Обструкция верхних дыхательных путей:

19. аспирация инородного тела,

20. пострадавший подавился пищей,

21. отек гортани,

22. эпиглоттит,

23. супраглоттит,

24. ретрофарингеальный абсцесс.

Рестриктивные/обструктивные заболевания:

27. приступ астмы,

28. хроническое обструктивное заболевание легких.

Инфекционные заболевания:

21. пневмония,

22. трахеобронхит,

23. эпиглоттит.

Кардиогенные заболевания:

15. сердечная недостаточность с застойными явлениями.

Травма

Г. Выявление пострадавших с респираторным дистрессом (типы проявлений)

28. Тахипноэ - раннее

29. Профузное потоотделение - раннее

30. Поза: сидит с прямой спиной, опираясь на руки - раннее/позднее

31. Участие шейных мышц в акте дыхания - позднее

32. Парадоксальное дыхание - позднее

33. Возбуждение и дезориентация - позднее

34. Угнетенное сознание - позднее

Д. Мероприятия на дыхательных путях:

23. Кислородотерапия

24. Введение воздуховода через ротовую или носовую полость

25. Вентиляция с помощью маски и дыхательного мешка/клапана

26. Назотрахеальная и оротрахеальная интубация

27. Крикотиреотомия

II. Практика

А. Демонстрационные занятия

Б. Отработка практических навыков

26. Введение воздуховода через ротовую и носовую полость

27. Искусственная вентиляция с помощью маски и дыхательного мешка/клапана

28. Оротрахеальная интубация

29. Назотрахеальная интубация

30. Интубация по пальцу

31. Крикотиреотомия

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

(11)

Патриция А. Хьюз

Введение:

Выявление и лечение травм головы и шейного отдела позвоночника.

I. Травмы головы

А. Этиология/механизм получения травмы

Травмы головы и шеи - основные причины смертельного исхода при несчастных

случаях

70% пострадавших с травмами головы погибают в течение первых суток

Травма головного мозга - тип поражения органа с наименее благоприятным

исходом лечения

Тупая травма головы возникает вследствие двух причин: в результате

удара/сдавления и ускорения/торможения транспортного средства

Летальность при проникающих травмах черепа высока (80%)

Подчеркните, что все травмы головы расцениваются как возникающие сочетанно

с травмами шеи, а в 30% случаев сопровождаются и другими типами травм

Б. Анатомия и физиология

29. Уровни мозга: мозг, мозжечок, продолговатый мозг, палатка мозжечка

30. Два основных источника энергии: кислород, глюкоза

31. Патофизиология внутричерепного давления (ВЧД) (признаки и симптомы)

В. Оценка состояния

25. История болезни/выяснение механизма получения травмы

26. Жизненные признаки, оценка по коматозной шкале Глазго

27. Физический осмотр

Г. Неотложные мероприятия

29. Лечение по поводу ВЧД

30. Интубация/искуственное дыхание

31. Внутривенное вливание жидкостей

32. Иммобилизация

Д. Дополнительные мероприятия

24. Маннитол

25. Катетер Фоли, назогастральная интубация

26. Стероидные гормоны

27. Диагностика

Е. Дальнейшая оценка состояния (неврологический осмотр)

Ж. Типы повреждений головы

16. Скальпированные раны

17. Ушиб

18. Переломы черепа

а) Вдавление свода черепа

б) Перелом основания черепа

19. Контузия

20. Эпидуральное, субдуральное, внутримозговое кровоизлияние,

субарахноидальное кровоизлияние

3. Выявление показаний к хирургическому вмешательству

Три фактора:

а) Больной в состоянии комы или в сознании

б) Транспортная или нетранспортная травма

в) Наличие повреждений боковых стволов спинного мозга

И. Лечение травм черепа на догоспитальном этапе

1. Оценка состояния

а) Механизм

б) Уровень сознания

в) Проявления/симптомы

г) Алкоголь/лекарственные препараты

д) Анамнез, фармакотерапия, аллергические реакции

2. Лечение

а) Обеспечение проходимости дыхательных путей/целостности шейного отдела

позвоночника

б) Восстановление дыхания

в) Подача кислорода (25 вдохов/мин)

г) Остановка кровотечения (наружного)

д) Наложение повязок на раны

е) Внутривенное вливание (физиологический раствор и т.д.)

ж) Непрерывное наблюдение за ритмом сердца и жизненными признаками,

частые повторные неврологические осмотры

з) Быстрая транспортировка

II. Повреждения позвоночника

A. Этиология/механизм

35. Аварии моторизованных транспортных средств - наиболее высокий процент

травм позвоночника; кроме того - проникающие травмы, ныряние, падение

с высоты

36. Гиперрастяжение/пересгибание (пересгибание - наиболее частая причина)

37. Повреждение позвоночника подозревается при всех типах травм

Б. Анатомия и физиология

28. Позвонки

29. Спинной мозг

30. Физиология повреждений спинного мозга

а) Верхних или нижних отделов (функция дыхания)

б) Тетраплегия, параплегия

в) Проявления/симптомы нейрогенного или гиповолемического шока

В. Оценка состояния

32. Анамнез

33. Физическое обследование

Г. Неотложные мероприятия

9. Обеспечение проходимости дыхательных путей/иммобилизация

10. Кислород

11. Внутривенная катетеризация

12. Назогастральная интубация

13. Катетер Фоли

14. Комнатная температура

15. Метилпреднизолон/стероидные гормоны

16. Кольцевое вытяжение

Д. Повторная оценка состояния (неврологический осмотр)

Е. Диагностика

8. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника

9. КТ-исследование

Ж. Полный разрыв спинного мозга (см. "Нейрогенный шок")

З. Переломы шейного отдела позвоночника (перелом 2-го позвонка)

И. Лечение на догоспитальном этапе

6. Первичный осмотр

7. Неврологический осмотр

8. Иммобилизация шейного отдела позвоночника/всего позвоночника

9. Обработка ран

10. Меры по устранению гипер- и гипотермии

11. Повторная оценка жизненных признаков и неврологического статуса

12. Документация наблюдений

К. Очередность мер, предпринимаемых при травмах спинного мозга

4. Обеспечение проходимости дыхательных путей; коррекция повреждений,

угрожающих жизни

5. Обеспечение и строгое соблюдение полной иммобилизации позвоночника

6. Выполнение неврологического осмотра, проверка наличия сенсорных и

моторных реакций на месте происшествия и в больнице

7. Получение рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковой

проекции сразу же по завершении мероприятий с травмами, опасными для

жизни

8. Осмотр и ощупывание позвоночника; вопрос о наличии боли в области шеи

9. Документация механизма травматизма; в качестве исходных используются

данные, полученные при неврологическом осмотре на месте происшествия и

по прибытии в больницу

10. Консультация нейрохирурга по поводу опоясывающих симптомов до уровня

Т10, хирургическая декомпрессия

11. Внутривенное введение высоких доз стероидных гормонов

12. Непрерывный контроль изменений неврологического статуса

ОБРАБОТКА РАН И ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

(12)

Патриция А. Хьюз

Введение:

При осмотре и обработке травматических ран и остановке кровотечения следите

за тем, чтобы лечение травматических повреждений мягких тканей не отвлекало

вас от проведения полного первичного осмотра пострадавшего.

I. Конечности

Переломы

1. Закрытая травма

Закрытые травмы конечностей могут служить причиной кровопотери,

достаточной для развития гиповолемического шока. Случаи множественных

закрытых переломов, особенно костей таза и бедренной кости, сопряжены с

более высоким риском. Кровотечение может остаться незамеченным, если

кровь скапливается в конечности или в забрюшинном пространстве. Переломы

костей таза могут сопровождаться потерей шести и более единиц крови. При

закрытом переломе бедренной кости возможно кровоизлияние в объеме двух-

трех единиц во внутренние ткани бедра. Никогда не принимайте в качестве

причин гиповолемического шока лишь уже известные факторы. Всегда следует

подозревать высокую вероятность травмы брюшной полости.

2. Открытая травма

В этом случае кровотечение начинается на месте происшествия в момент

получения травмы, тем самым затрудняя точную оценку объема потерянной

крови. Как правило, в действительности объем потерянной крови значительно

больше, чем предполагается на основании первичной оценки. Уточнить этот

параметр можно путем тщательного изучения истории болезни и внимательного

наблюдения за динамикой жизненно важных показателей.

II. Травмы кожного покрова головы и лица

Кожный покров головы обильно снабжается кровью, поэтому в случае травмы

начинается массивное кровотечение. В частности, у детей объем потерянной

крови может быть достаточным для того, чтобы вызвать гиповолемический шок.

Подобные явления у взрослых отмечаются реже, и травма такого типа не должна

расцениваться как единственная причина возникновения шока. Тем не менее,

следует предпринять срочные меры по прекращению сильного кровотечения из

скальпированной раны головы. Рекомендуется срочно закрыть рану путем

наложения непрерывного шва. Находясь в полевых условиях, при отсутствии

вдавлений на своде черепа (определяемых методом пальпации), крепко прижмите

пальцами рану на кожном покрове головы на несколько минут, затем наложите

давящую повязку. Если кости черепа подвижны, область сдавления должна

ограничиваться местом ранения. В этом случае накладывать давящую повязку

нельзя.

Повреждение мягких тканей лица обычно не представляет угрозы для жизни

пострадавшего, однако заставляет думать о нарушении проходимости

дыхательных путей или о травме головного мозга/шейного отдела позвоночника.

- при рваных ранах и кровотечениях в области лица применяется такое же

лечение, как и при других типах травм - путем прямого давления и

наложения стерильных повязок. На область гематомы накладывают пакет со

льдом, чтобы не допустить необратимых деформаций и/или повреждений нервно-

сосудистых пучков.

- при кровотечении из носа поддерживайте проходимость дыхательных путей

путем отсасывания крови (перевернув пострадавшего); если проходимость

обеспечена, используйте прижатие.

III. Прекращение наружного кровотечения

А. Артериальное/венозное кровотечение

- Артериальная кровь "фонтанирует"; она ярко-красного цвета

- Венозная кровь вытекает медленно, равномерно; она более темного оттенка

* Для большинства ран характерно кровотечение обоих типов.

Б. Прямое сдавление

Прекращает приток крови в поврежденные сосуды, позволяя тромбоцитам

закрыть отверстия в стенках сосудов. При возможности, для наложения

давящей повязки используйте стерильный перевязочный материал (или чистую

ткань и т.п.), накладывайте ее непосредственно на рану (за исключением

травм глаз и вдавлений свода черепа). Для обеспечения равномерного

давления на конечностях используйте шины и/или надувные брюки (для нижних

конечностей). Сохраняйте давление до тех пор, пока не будет остановлено

кровотечение или вплоть до прибытия в больницу. Метод очень эффективен!

В. Поднятие конечностей

Интенсивность венозного кровотечения можно значительно снизить путем

поднятия конечности выше уровня сердца. Эффективно в сочетании с прямым

надавливанием.

Г. Локальное прижатие

В тех случаях, когда наложение давящей повязки на место раны не

обеспечивает надежного прекращения кровотечения, или имеется несколько

источников кровотечения, снабжаемых одной артерией, локальное прижатие

может быть эффективным средством. Артерия должна быть расположена

достаточно поверхностно, над твердой структурой, к которой ее можно

прижать (т.е. кости).

Примеры:

1. При кровотечении в области кожного покрова головы прижать височную

артерию к поверхности височной кости.

2. Плечевую артерию - к поверхности плечевой кости при травме предплечья.

3. Бедренную артерию - к тазовой или бедренной кости при травме нижней

конечности.

Д. Шинирование

Любое движение конечности стимулирует в ней кровоток. Кроме того, при

повреждении сосудов нарушаются процессы свертывания крови. Движения могут

вызвать дополнительные повреждения сосудов. Шинирование конечностей

способствует уменьшению кровотечения. В этом случае идеальны воздушные

шины, однако шины любого типа будут также полезны.

Е. Жгуты

Наложение жгутов необходимо использовать лишь в крайних случаях, когда

все другие меры не дали ожидаемого эффекта. Жгут может повредить нервы и

кровеносные сосуды, а также привести к утрате конечности. При этом слабо

наложенный жгут может стимулировать более интенсивное кровотечение за

счет прекращения только венозного кровотока, но не артериального.

Применяйте жгуты как последнее средство при угрожающих жизни состояниях.

IV. Кожа

А. Анатомия/физиология

1. Функции:

а) Защита тела от повреждений (температурных воздействий,

ультрафиолетовых лучей, химических веществ, механического воздействия,

микроорганизмов).

б) Терморегуляция (защита от перегрева и переохлаждения).

в) Предотвращение потери воды и обезвоживания тканей.

г) Сенсорные функции (чувствительность к изменениям температуры,

прикосновениям, изменениям положения тела, боли).

Значительные повреждения кожного покрова оставляют организм незащищенным

от проникновения бактерий, колебаний температуры и нарушений жидкостного

баланса.

2. Структура кожного покрова:

а) Эпидермис - наружный слой

б) Дерма - содержит нервные окончания, кровеносные сосуды, потовые

железы, волосяные фолликулы

в) Подкожная жировая клетчатка - состоит из жировых клеток; выполняет

изолирующую и амортизирующую функцию.

V. Оценка раны

А. Оценка нервной и сосудистой систем

Должна выполняться до начала любых лечебных мероприятий.

32. Сохранность сенсорной/моторной функции

Большая амплитуда движений, различение тупых/острых прикосновений.

Используйте пишущую ручку (тест на наличие повреждений нервов).

33. Цвет

Сравните поврежденные и не поврежденные зоны; бледность,

кровоподтеки, эритема.

34. Циркуляция

Скорость наполнения капилляров дистальнее места травмы ( 2

сек).

35. Температура

Проверьте симметричность; не холоднее ли кисть одной руки?

36. Пульсация

Определите пульсацию проксимальнее и дистальнее места травмы;

документируйте по шкале 0-3+

37. Отек

Растянутая глянцевая кожа; может вызвать нарушение функции.

Б. Утрата тканей и глубина повреждения

Влияет на терморегуляцию организма, целостность барьера, защищающего от

инфекции, и объем потери жидкости. Степень утраты ткани напрямую влияет

на характер последующего целенаправленного лечения (т.е. протезирование,

наложение швов и грануляция).

В. Степень заражения

Все повреждения характеризуются определенным типом заражения. Пример:

Травмы фермеров - клостридиальная инфекция, столбняк. Осмотрите на

наличие инородных тел, не делайте попыток извлечь их в полевых условиях.

Г. Локализация раны

Опишите правильно и точно.

VI. Принципы лечения ран

А. Цели:

28. Восстановление функций с минимальной деформацией

29. Обеспечение приемлемого косметического результата

30. Для достижения указанных целей необходимо бережное обращение с

ранами и применение методов асептики

Б. Приоритеты лечения ран

Низкие в период первичной реанимации - просто промойте (и больше ничего!)

обычным физиологическим раствором, наложите стерильную повязку и

поднимите конечность.

VII. Первичное лечение (в полевых условиях)

А. Открытые раны

Остановите основное кровотечение; сохраняйте рану максимально чистой.

Обрежьте одежду, закрывающую место ранения; удалите грязь, осколки и

обломки путем орошения раны стерильной (или хотя бы чистой) водой.

Наложите сухую стерильную повязку.

1. Ссадины

а) Первично - не тратьте время на промывание; слегка прикройте стерильной

повязкой

б) Целенаправленное лечение - местное обезболивание, обильная ирригация,

тщательное промывание (с помощью губки или щетки), удаление застрявших

(вдавленных) частиц; покрытие слоем мази, содержащей антибиотик,

оставление раны открытой или наложение неприлипающей повязки.

2. Рваные раны

а) Поверхностные; включающие

1. эпидермис

2. субэпидермальный слой

3. всю толщу кожи

б) Глубокие: захватывают нижележащие ткани и структуры

Первичное лечение - остановите кровотечение путем прямого сдавливания,

поднимите конечность, шинируйте по показаниям.

Целенаправленное лечение - тщательная ирригация, соединение краев раны швом

или кожным пластырем, наложение слоя мази, содержащей антибиотик, и

неприлипающей повязки (на 24-48 часов) или шины/гипса.

3. Колотые раны

Острый предмет, пуля; обычно не сопровождаются массивным наружным

кровотечением, однако внимательно отнеситесь к возможности внутреннего

кровотечения или повреждения тканей.

Лечение: Обмойте рану физиологическим раствором, осмотрите раневой канал,

удалите инородные тела и промойте. Может потребоваться тампонада.

Глубоко застрявшие предметы

Первично - не удаляйте! Остановите кровотечение путем придавливания вокруг

инородного тела, сохраняя его по возможности целым. Стабилизируйте

инородное тело с помощью объемной повязки и по мере необходимости

иммобилизуйте шинами.

4. Авульзии

Отрыв, приводящий к полнослойной утрате тканей; края раны нельзя

сблизить. Пример: скальпированная рана головы, конечности. Важно выяснить

степень утраты тканей, от этого зависит характер лечения (т.е. пересадки

кожных трансплантатов) на более позднем этапе.

Первично - наиболее серьезную опасность представляют наружное кровотечение

или прекращение кровоснабжения оторванного лоскута. Быстро промойте рану,

затем аккуратно наложите на место оторванный лоскут ткани. Зафиксируйте

сухой стерильной давящей повязкой.

Страницы: 1, 2, 3, 4