Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике

IV - собственно кома (полная потеря сознания, отсутствие реакции на

раздражители).

Дифференциально-диагностические признаки коматозных

состояний при сахарном диабете

|Показатель |КОМА |

| |но |10-12 дней | | |

| |его |формы ИНЗД |и, | |

|рта | |выражен | | |

Примечание: ИНЗД - инсулиннезависимый диабет;

НЗД - инсулинзависимый диабет.

Первая помощь:

|При затруднении дифференциального диагноза комы, в любом случае |

|вводят 40% раствор глюкозы - 20 мл в/в (так как гипогликемическая |

|кома более опасна для коры головного мозга, чем диабетическая кома) |

|При низком АД вводится|Вводить 40% р-р |Внутрь сладкий чай, |

|физиологический |глюкозы в\в до |мед, конфеты |

|раствор внутривенно |появления признаков | |

|капельно |сознания у больного | |

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечения – источение крови из кровеносного сосуда при нарушении

целостности или проницаемости его стенки. Выделяют ранние кровотечения,

начинающиеся сразу после повреждения сосуда, и поздние, возникающие через

несколько часов после травмы.

При самой распространенной операции в челюстно-лицевой области –

удаление зуба – кровотечение происходит от разрыва зубной артерии, сети

артериол и капилляров периодонта и десны. Это кровотечение носит характер

капиллярного, паренхиматозного и обычно прекращается через несколько минут

(от 5 до 20 минут). Однако, в 0,8-2,9% случаев это кровотечение

продолжается после данного срока наступления гемостаза и составляет более

1\4 от всех осложнений после удаления зуба (Л. И. Воложин, Н.Н.Петрищева,

1996). Известно много случаев, когда луночковые кровотечения создавали

угрожающие для жизни ситуации. При целом ряде патологических состояний

челюстно-лицевой области (травме, воспалительном процессе, опухолях и т.п.)

часто встречаются тромбогеморрагические осложнения. Например, при

одонтогенных остеомиелитах челюстей, флегмонах у 3,5-10% больных возникают

тромбозы и послеоперационные кровотечения.

Воложин А.И., Петрищев Н.Н. (1996) отмечают, что причинами кровотечения

в челюстно-лицевой области чаще всего являются: 1) расплавление тромба и

эрозия сосудов, ненадежность их перевязки, разрывы мягких тканей при

удалении зубов, повреждение крупных сосудов при переломах лицевого скелета

и др. местные факторы; физиологические гормональные сдвиги (беременность,

менструальный цикл и др.); 3) сопутствующая патология (гипертензия,

сахарный диабет, болезни крови, печени и т.д.), прием медикаментов,

влияющих на гемостаз (гормоны, антигоагулянты, адреналин), наркотические

средства (закись азота и др.), стрессовые ситуации и т. д.

Для оценки функционального состояния системы гемостаза в клинике

применяются различные методы: определение длительности кровотечения,

времени свертывания крови, протромбинового времени, протромбинового

индекса, агрегационной активности тромбоцитов, фибринолитической

активности, толерантности плазмы к гепарину и т. д.

В зависимости от локализации, глубины раны, характера патологического

процесса, сопутствующей патологии проблема остановки кровотечения решается

легко, либо представляет собой сложную задачу.

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

|Местно: введение в рану гемостатического средства – гемостатической |

|или желатиновой губки, фибринной пленки, гемофибрина, капрофера, |

|оксицелодекса и т.п. или прошивание кровоточащего сосуда, |

|электрокоагуляция и ушивание раны или сдавливание сосуда в кости, |

|вбивание фрагмента аутокости в кровоточащее отверстие в кости или |

|плотная тампонада раны и давящая повязка, или перевязка сосуда на |

|протяжении и др. |

|Общая терапия: дицинон 12,5% по 2 мл в/в, или в/м (эффект наступает |

|через 5 15 минут); при патологическом фибринолизе – амбен (памба) |

|1% - 10 мл в/в или в/м; кальций хлористый 1% |

|10 мл на 10 мл физиологического раствора в/в, аскорутин по 1 |

|таблетке 3 раза в день внутрь; витамин В12 - цианокобаламин 0,05% |

|- 1 мл в/в или в/м; витамин К - викасол: 1% - 1 мл в/м (эффект |

|проявляется через 12-18 часов и более). |

В поликлинической стоматологической практике встречаются больные, у

которых патология челюстно-лицевой области сочетается с заболеванием крови.

Тактика ведения таких пациентов будет зависеть от времени обращения к

стоматологу, объема проведенного обследования.

1. При имеющемся упорном кровотечении и отсутствии в анамнезе данных о

заболевании крови и при безуспешных попытках остановки кровотечения в

амбулаторных условиях больного целесообразно направить на лечение в

челюстно-лицевой стационар, где хирург совместно с терапевтом проводят

необходимые обследования и лечебные мероприятия, с последующей

консультацией гематологом.

2. Заболевание крови иногда выявляется после хирургического

вмешательства. В таких случаях производится остановка кровотечения в

условиях поликлиники, а при отсутствии эффекта в челюстно-лицевом

стационаре и затем больной направляется в гематологическое отделение.

3. При установленном заболевании крови у пациента и с наличием острого

воспалительного процесса у него тактика в амбулаторных условиях следующая:

в дневное время - больной направляется в гематологическое отделение, где

стоматолог, находящийся в штате стационара, проводит хирургическое

вмешательство с участием гематолога: в ночное время - больной направляется

в стационар челюстно-лицевой хирургии и после предварительной консультации

терапевтом или по телефону гематологом проводится хирургическое

вмешательство с соблюдением принципов щадящей хирургии и тщательного

гемостаза, с последующим переводом в гематологическое отделение.

4. При проведении плановой операции у больного с заболеванием крови,

последний направляется в отделение гематологии, где в течение определенного

времени проводятся консервативные мероприятия, затем в этом же стационаре,

либо челюстно-лицевом отделении осуществляется оперативное вмешательство с

последующим ведением больного совместно с гематологом.

ВВЕДЕНИЕ АГРЕССИВНЫХ ЖИДКОСТЕЙ

Это осложнение встречается при несоблюдении правил хранения

лекарственных средств, небрежном выполнении инъекции, когда, например,

вместо анестетика вводится раствор, предназначенный для других целей

(спирт, хлористый кальций, нашатырный спирт, перекись водорода и т. д.).

Диагностика данного осложнения не вызывает трудностей. Обычно во время

введения агрессивной жидкости и в послеинъекционном периоде возникает

сильная боль и чувство жжения в области инъекции. Необходимо в этих случаях

обратить внимание на сохранившееся содержимое шприца, ампулы, флакона.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

|Прекратить инъекцию лекарственного средства |

|Установить характер примененного раствора |

|В область инъекции срочно ввести 0,5% раствор новокаина |

|(физиологического раствора) по объему в 5 раз больше |

|введенной агрессивной жидкости, сделать разрез, промыть |

|рану фурацилином или физиологическим раствором. |

|Общие мероприятия: анальгин 50% -г 2 мл в/м, димедрол или|

|супрастин 1% -2 мл в/м, антидот по показаниям, |

|антибактериальная терапия. Наблюдения у |

|хирурга-стоматолога или госпитализация. |

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОДН)

Наиболее часто ОДН (асфиксия) встречается в результате нарушения

внешнего дыхания. Причиной асфиксии могут быть механические препятствия

доступа воздуха в дыхательные пути, при сдавлении их извне или значительном

их сужении опухолью, при воспалительном, аллергическом отеках, западении

языка, спазмах голосовой щели, мелких бронхов, и т.д. Частой причиной

асфиксии может стать закрытие просвета дыхательных путей в результате

аспирации крови, рвотных масс, попадания различных инородных тел.

При травме челюстно-лицевой области они наблюдаются в 5% случаев. По

механизму возникновения Г.М.Иващенко различают следующие виды

травматической асфиксии (ОДН).

1. Дислокационная - вызванная смещением поврежденных органов (нижней

челюсти, языка, гортани и языка).

2. Обтурационная – вследствие закрытия верхнего отдела дыхательного

пути инородным телом.

3. Стенотическая - сужение просвета дыхательного пути в результате

кровоизлияния, отека слизистой оболочки.

4. Клапанная - за счет образования клапана из лоскутов поврежденного

мягкого неба.

5. Аспирационная - от попадания в дыхательные пути крови, слизи,

рвотных масс.

На поликлиническом приеме больных врачу-стоматологу наиболее часто

приходится встречаться со стенотической (при воспалительном, аллергическом

отеках) и обтурационной (при попадании в дыхательные пути - оттискного

материала, марлевого шарика, зуба) формами асфиксий. Клиницистам известно,

что при быстро, остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и

затем останавливается, быстро развиваются судороги, зрачки расширяются.

Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и

ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность

быстро падает. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется

потерей сознания. В этой ситуации действия медицинского персонала должны

быть четкими и быстрыми.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ

ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

|Пальцами или с помощью слюноотсоса освободить полость рта от рвотных|

|масс и других инородных тел |

|Положить пострадавшего животом на колено оказывающего помощь, таким |

|образом, чтобы голова свисала вниз и ударить между лопатками |

|Эффект положительный |

|(инородное тело |

|удалено) |

|Искусственное |

|дыхание, |

|Оксигенотерапия |

|Госпитализация |

|Положительный эффект |

|(пальцами удаляют |

|остаток |

|инородного тела изо |

|рта) |

|Производится интубация трахеи или |

| |

|коникотомия. Больному |

|запрокидывают |

|голову, пальцами левой руки |

|нащупыва- |

|ют углубление между нижним краем |

|щи- |

|товидного и верхним краем |

|перстневид- |

|ного хрящей. Колющим движением |

|скаль- |

|пеля рассекаются кожа, подкожная |

|клет- |

|чатка, фасция и коническая связка.|

|По- |

|является свистящее дыхание. В |

|разрез |

|вводится зажим и рана расширяется |

|для |

|свободного дыхания. Конкурирующим |

|коникотомии методом считается |

|введение |

|через коническую связку в просвет |

|трахеи |

|2-3 игл с широким просветом, |

|либо трокара. После |

|восстановления дыхания и удаления |

|инородного тела рану ушивают, или |

|производят трахеотомию |

При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение

(вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы, тавегил

0,1% - 2 мл или димедрол 1% - 2-3 мл в (м), коникотомия. После

восстановления дыхания выполняется трахеотомия, госпитализация.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

ПРИ ОСТАНОВКЕ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ

Для диагностики отсутствия дыхания и кровообращения (клинической

смерти) достаточна регистрация трех основных признаков: 1) отсутствие

дыхательных экскурсии грудной клетки, определяемые визуально: 2) отсутствие

пульса на сонной или бедренной артерии: 3) отсутствие сознания. Диагноз

клинической смерти должен быть поставлен с течение 8-10 секунд.

Как только поставлен диагноз остановки кровообращения, следует отметить

время остановки и немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации

(СЛР). Фундаментальное значение имеет знание трех приемов техники

реанимации (правило АВС по Сафару), которая включает в себя логическую

последовательность действий реаниматора при оживлении: 1) восстановить

проходимость дыхательных путей; 2) начать искусственную вентиляцию легких

(ИВЛ); 3) приступить к массажу сердца.

Восстановление проходимости дыхательных путей. Этот прием достигается

проведением следующих мероприятий: больной находится в горизонтальном

положении, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну

руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка

отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного

доступа воздуха в гортань и трахею. В ходе оживления рот больного постоянно

держат открытым, поскольку носовые ходы часто забиваются слизью. В целях

предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают

двумя руками. Этот прием можно выполнить также рукой, поместив большой

палец в рот оживляемого. К туалету ротоглотки приступают после одно-двух-

кратной попытки произвести ИВЛ, когда убеждаются в том, что в санации

действительно есть острая необходимость. Эффективная аспирация выполнима

при помощи различных вакуумных отсасывателей и резиновых катетеров с

большим диаметром внутреннего просвета (0,3-0,5 см). В момент аспирации

голова и плечи больного максимально повернуты в сторону, рот широко

раскрыт.

Для поддержания проходимости дыхательных путей хорошо использовать

воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка

отодвинутым вперед.

Проведение ИВЛ. ИВЛ начинают после восстановления проходимости

дыхательных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество ИВЛ

по одному из экспираторных типов (изо рта в рот) перед старыми приемами,

основанными на изменении объема грудной клетки (по Сильвестру, Шеде и др.

авторов). В основе ИВЛ под положительным давлением лежит ритмичное вдувание

воздуха, выдыхаемого реаниматором в дыхательные пути больного. Производя

глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с

некоторым усилием вдувает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха, нос

больного зажимают пальцами или своей щекой. На высоте искусственного вдоха

нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в

сторону, происходит пассивный выдох. В начале ИВЛ делают обычно 2-3 быстро

следующих друг за другом энергичных вдоха вдувания, затем проводят ИВЛ с

частотой 12-15 вдуваний в минуту. Об эффективности ИВЛ судят по следующим

признакам: 1) синхронному с вдуванием поднятию грудной клетки; 2) ощущению

эластического сопротивления при вдувании; 3) ощущению струи воздуха при

выходе. Недостатками метода ИВЛ без технических средств являются

непосредственный контакт реаниматора с больным, невозможность обеспечить

больного газовой смесью с повышенным содержанием кислорода и быстрое

утомление реаниматора.

Применение различных респираторов (меха, РДА-1, мешка Амбу) улучшает

физиологическую основу ИВЛ (повышенная концентрация О2), а также ее

гигиеническую сторону. Возможно проведение ИВЛ через воздуховоды и маску

наркозного аппарата. При наличии условий проводят интубацию трахеи и

аппаратную ИВЛ. В экстренных случаях, обусловленных острой дыхательной

недостаточностью и обычно развивающейся при остром аллергическом отеке

гортани, когда нет времени для трахеотомии производят коникотомию

(рассечение щитоперстневидной связки), или крикоконикотомию (рассечение

щитоперстневидной связки и дуги перстневидного хряща). После восстановления

дыхания накладывают трахеостому.

Непрямой массаж сердца. Принцип наружного массажа сердца заключается в

том, что три сжатии сердца между грудиной и позвоночным столбом

обеспечивается выброс крови из левого желудочка в аорту-систола. При

прекращении давления на грудину, за счет эластических свойств грудной

клетки, восстанавливается ее исходное положение и сердце заполняются

кровью, наступает диастола. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации

крови; поэтому оживление бывает эффективным при одновременной ИВЛ. Для

проведения массажа реаниматор располагается с любой стороны от больного.

Кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину на границе

нижней и средней трети. Нажатие на грудину проводится строго в передне-

заднем направлении, при этом глубина прогиба грудной стенки 4-5 см, частота

80-100 в 1 мин. интервал между отдельными компрессиями 0,5-1 сек. Критерий

правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая

волна на сонной (бедренной) артерии (проверка эффекта по окончании 1-ой

минуты реанимационных мероприятий, следующая через 3-3,5 минуты).

Если оживление проводит один человек, то после 2 нагнетаний воздуха

производят 15 компрессий, при участии двух человек соотношение вентиляция-

массаж составляет 1:5.

Показатели эффективности СЛР следующие: сужение зрачков, синхронная с

нажатием на грудину «пульсовая волна» на сонной артерии (пальпирует

реаниматор, проводящий ИВЛ), появление тонуса век и замыкание глазной щели,

ритмичные, спонтанные движения гортани, изменение цвета кожи. С появлением

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5

МЕНЮ

Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике

ИНТЕРЕСНОЕ