Ознаки плода

діагностувати різні ускладнення, що виникають у І триместрі (позаматкова

вагітність, мі-хурне занесення тощо).

Крім того, на ранніх стадіях розвитку вагітності метод ультразвукового

сканування широко використовується для виявлення вад розвитку

внутрішньоутробного плода і розв'язання питання про можливість доношування

вагітності У більш пізні строки до цього методу часто вдаються для

діагностики ускладнень вагітності (плацентарна недостатність, передчасне

відшарування нормально розташованої плаценти, переддежання плаценти,

ступінь її зрілості, резус-конфлікт, вади розвитку плода — гідроцефалія

тощо).

Існують також методи діагностики ранніх строків вагітності, що

грунтуються на тих змінах в організмі, які виникли внаслідок впливу гормона

прогестерону, секретованого жовтим тілом вагітності. До них належать

вимірювання ректальної температури, дослідження піхвових мазків,

властивостей цервікального слизу. Хоча точність цих методів значно нижча,

ніж біологічних, у деяких випадках вони можуть бути корисними.

Для діагностики фетоплацентарного комплексу в процесі вагітності можна

використати метод підсумкового визначення гормонів, вироблюваних плацентою

(хоріальний го-

надотро.пін, плацентарний лактоген, естрогени і прогестерон), метод

ультразвукової плацентометрії (відповідність її товщини строкові

вагітності).

Для комплексної оцінки стану внутрішньоутробного плода під час

вагітності, особливо у разі її ускладнень (ге-стоз, переношування тощо), а

також під час пологів на практиці широко застосовують кардіотокографію, яка

дає змогу оцінити характер серцевої діяльності плода й активність матки,

реакцію плода на різні подразники. З метою реєстрації серцевої діяльності

плода використовують як зовнішні, так і внутрішні датчики. Крім того,

інформацію про стан плода дає дослідження навколоплідних вод, які є

зовнішнім середовищем плода, що змінюється залежно від строку вагітності,

стану матері і плода. Навколоплідні води досліджують шляхом огляду через

канал шийки матки (амніоскопія) або проколу (амніоцентез) через склепіння

піхви (трансвагінальний амніоцентез) або через передню черевну стінку

(трансабдомінальний амніоцентез).

При амніоскопії (мал. 26) у канал шийки матки вводять спеціальний прилад

з оптичним пристроєм — амніоскоп, який дає змогу визначити цілість плідного

міхура, характер навколоплідних вод, а також передлежачу частину плода.

Нерідко ускладненням вагітності і пологів є несвоєчасне (передчасне, або

допологове) або раннє (на початку пологів) відходження навколоплідних вод.

Розпізнавання їх має велике значення для розв'язання питання про подальше

ведення вагітності і пологів. Здебільшого це ускладнення

вдається встановити на основі клінічних методів дослідження: даних анамнезу

і результатів піхвового дослідження. Проте часто встановити, чи цілий

плідний міхур, досить важко. В таких випадках дзеркалами оголюють задню

частину склепіння піхви, беруть вміст стерильною піпеткою, після

попереднього забарвлення і висушування його досліджують під мікроскопом.

Щоб визначити загрозу переривання вагітності в ранні строки, загрозу

передчасних пологів, а також для оцінки біологічної готовності організму до

пологів широко використовують кольпоцитологію — дослідження клітинного

епітелію склепінь піхви. Біологічну готовність організму до пологів можна

визначити також за допомогою окситоцинового тесту, вводячи внутрішньовенне

титрований окситоцин і реєструючи при цьому скорочення матки.

ВИЗНАЧЕННЯ СТРОКУ ВАГІТНОСТІ, ПОЧАТКУ ДОПОЛОГОВОТ ВІДПУСТКИ ТА ДАТИ

ПОЛОГІВ

Строк вагітності та майбутніх пологів найчастіше визначають,

грунтуючись на даних анамнезу (даті останньої менструації і першого

ворушіння плода), а також об'єктивного дослідження. І хоч справжній строк

вагітності вдається встановити не завжди, проте в більшості випадків ці

методи цілком придатні для практичних цілей.

Слід пам'ятати, що дату останньої менструації не можна вважати датою

початку вагітності, оскільки яйцеклітина від попередньої менструації вже

загинула, а наступна овуляція ще не настала. За даними сучасних методів

дослідження, овуляція відбувається за 14 днів до початку менструації. Проте

з різних причин, включаючи й статевий акт, овуляція може настати в строки

від 8-го до 19-го дня циклу. Ці моменти слід враховувати, визначаючи

початок вагітності.

Встановлюючи строк вагітності і пологів, слід враховувати і час першого

ворушіння плода, яке первородящі відчувають через 20 тиж, тобто з середини

вагітності, а повтор-нородящі—на 2 тиж раніше (через 18 тиж). Проте не

можна забувати, що це ознака суб'єктивна, і жінки іноді раніше відчувають

ворушіння плода. Відомо, що середня тривалість вагітності дорівнює 280

дням, або 40 тиж (від першого дня останньої менструації).

Для визначення строку вагітності і майбутніх пологів до першого дня

останньої менструації додають 280 днів,

98

тобто Х акушерських або 9 календарних місяців, плюс 7 днів. Дату майбутніх

пологів встановити простіше: від дати першого дня останньої менструації

відраховують назад З календарні місяці і додають 7 днів.

Крім того, передбачуваний строк пологів можна визначити за датою

овуляції: від першого дня очікуваної, але яка не настала, менструації

відраховують назад 14 днів і до цієї дати додають 273 дні.

Якщо строк вагітності і дату пологів визначають за першим ворушінням

плода, роблять такий розрахунок: до дати першого ворушіння у первородящих

додають 20 тиж, або V акушерських чи 4,5 календарних місяця; у повторно-

родящих — 22 тиж, або 5,5 акушерських і 5 календарних місяців.

Визначенню строку вагітності і дати майбутніх пологів допомагають також і

дані дослідження піхви на ранніх строках вагітності і зовнішнього огляду в

більш пізні строки.

У перші 3 міс строк вагітності встановлюють за величиною матки, яку

визначають під час дослідження піхви. Після 3-го місяця матка досягає

більших розмірів і виходить за межі малого таза. В таких випадках

діагностика строку вагітності грунтується на визначенні висоти стояння дна

матки над лобком, а також окружності живота і розмірів плода (спеціальні

розрахунки). Слід пам'ятати, що вагітність можна діагностувати вже у 5 тиж,

коли матка розм'якшена і досягає величини курячого яйця.

Наприкінці П акушерського місяця вагітності (8 тиж) величина матки

приблизно відповідає розмірам гусячого яйця. Наприкінці III акушерського

місяця (12 тиж) — досягає величини голівки новонародженого.

Починаючи з IV місяця, дно матки промацується через передню черевну

стінку, і про строк вагітності роблять висновок за висотою його стояння

(мал. 27). Наприкінці IV акушерського місяця (16 тиж) воно ротгашовується

між лобком і пупком (на 6—7 см вище від лобка).

Наприкінці V акушерського місяця (20 тиж) дно матки розташовується на

1,5—2 поперечних пальці нижче за пупок (12—13 см). Вислуховується

серцебиття плода. Жінка відчуває, як ворушиться плід.

Наприкінці VI місяця (24 тиж) дно матки опиняється на рівні пупка (20—24

см над лобком).

Наприкінці VII місяця (28 тиж) дно матки розташовується на 2—3 пальці

вище за пупок (25—28 см).

Наприкінці VIII місяця (32 тиж) дно матки перебуває посередині між пупком

і мечоподібним відростком

4*

99

I (30—32 см). Пупок почи нає згладжуватися. Окруж

ність живота на рівні пупка _'щ дорівнює 80—85 см. _^

Наприкінці IX місяця

—w (36 тиж) дно матки дохо-

—w дить до реберних дуг, пу-_^і пок згладжений,

висота стояння дна матки стано-

—-\1 вить 32—34 см, окружність

—iv живота — 90—95 см.

Наприкінці Х акушер-ії ського місяця дно матки / ;. ;

опускається і перебуває між 1{ ^№ • пупком і

мечоподібним від-\1 'Ш' -;... ростком, пупок випинається.

Висота стояння дна матки досягає 35—36 см і більше, окружність

живота—96—100 см і більше. Голівка найчастіше фіксується у вході в малий

таз. Проте слід пам'ятати, що висота стояння дна матки та її окружність при

тих самих строках вагітності величини несталі. Вони залежать від розмірів

плода, зросту вагітної, маси її тіла, наявності більшої чи меншої кількості

вод, багатопліддя та інших чинників.

Тому визначення строку вагітності й дати майбутніх пологів має

грунтуватися на сукупності всіх даних: анамнезу (дата останньої

менструації, ворушіння плода, строк раннього звертання до лікаря),

об'єктивного дослідження та даних ультразвукового сканування.

Тепер відпустка у зв'язку з вагітністю і пологами становить 70

календарних днів до пологів (замість 56) і 56 календарних днів після

пологів (у разі ускладнення пологів або народження 2—3 дітей — 70 днів).

Відпустку обчислюють сумарно і надають жінці повністю, тобто нині жінка має

допологову відпустку з 30-го тижня вагітності В усіх випадках це гарантує

жінці відпустку тривалістю 126 календарних днів (70 + 56) або 140

календарних днів (70 + +70). Правовий захист вагітних жінок здійснюють

юрисконсульти жіночої консультації, які разо.м з лікарями виявляють жінок,

які потребують правого захисту, і вживають відповідних заходів.

100

ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД ЗА ВАГІТНИМИ У ЖІНОЧІЙ КОНСУЛЬТАЦІЇ

Усі вагітні з ранніх строків повинні перебувати на диспансерному

обліку. На всіх жінок, які звернулися до жіночої консультації з приводу

вагітності, з метою подальшого нагляду за ними заводять індивідуальні

картки вагітної і роділлі (форма № 111-у). З 28-го тижня кожній вагітній на

руки видають обмінну картку пологового будинку, пологового відділення

(форма № 113-у).

Медичний персонал лікувальних закладів повинен прагнути до того, щоб

вагітних брали на облік у ранні строки — до 12 тиж. Це дасть змогу точніше

встановити строк вагітності, а також розв'язати питання про можливість

доношування вагітності (у разі екстрагенітальної патології) і скласти план

нагляду за вагітною та своєчасного запобігання ускладненням у неї.

Обстеження вагітних у жіночій консультації здійснюється за місцем

проживання (територіально-дільничний принцип).

При першому відвідуванні вагітною жіночої консультації (після заповнення

форми 111-у) ретельно збирають загальний (соматичний) і акушерський

анамнез. Слід виявити екстрагенітальну патологію, що в подальшому може

негативно позначитися на перебігу вагітності. Далі здійснюють загальний

огляд, звертаючи увагу на зріст, масу тіла, стан молочних залоз, і

спеціальний—вимірювання розмірів таза, зовнішнє і піхвове дослідження.

Перед до^ слідженням піхви оглядають слизову оболонку піхви і шийки матки

за допомогою дзеркала. З каналу шийки матки, піхви і зовнішнього отвору

сечовипускного каналу беруть мазки для дослідження на мікрофлору.

При піхвовому дослідженні з'ясовують стан шийки, визначають величину

матки та її форму, консистенцію, стан придатків. Встановлюють, чи немає

екзостозів у малому тазу, вимірюють діагональну кон'югату.

Під час першого відвідання консультації вагітній призначають такі

клінічні дослідження: загальний аналіз крові, сечі, калу, аналіз крові на

наявність вірусу, що спричинює СНІД, на глюкозу, реакція Вассермана,

визначення групи крові і резус-належності. За показаннями виконують

дослідження на токсоплазмоз та інші інфекційні захворювання. Слід провести

бесіду про раціональне харчування і режим вагітної. В найкоротший строк

вагітну потрібно проконсультувати у терапевта і, якщо виявлено

екстрагенітальну патологію, розв'язати питання про можливість

101

доношування вагітності. Крім того, кожну вагітну має оглянути стоматолог,

оториноларинголог, а при наявності показань — інші спеціалісти (окуліст,

ендокринолог, невропатолог та ін.). У разі потреби вдаються до медико-

генетич-ного консультування.

При нормальному перебігові вагітності здорова жінка повинна відвідати

консультацію через 7—10 днів після першого відвідання, маючи результати

всіх аналізів та обстежень у суміжних спеціалістів. Після клінічного і

лабораторного досліджень (до 12 таж вагітності) визначають належність

вагітної до певної групи ризику.

В «Індивідуальній картці вагітної або роділлі» записують індивідуальний

план нагляду за вагітною з використанням сучасних методів дослідження стану

плода.

Усі вагітні з моменту взяття на облік мають бути переведені на легку

працю, увільнюються від нічних змін. Переведення оформляють через ВКК

(форма № 084-у). Вагітна має відвідати жіночу консультацію 14—15 разів: у

першій половині вагітності — не рідше 1 разу на місяць; після 20 тиж — 2

рази на місяць, з 32-го тижня 3—4 рази на місяць, а в разі потреби й

частіше. Велике значення має своєчасна санація порожнини рота, оскільки

вогнища інфекції в ній часто є джерелом виникнення післяпологових

захворювань.

Над усіма вагітними, які перебувають на обліку в консультації, має бути

встановлений патронаж, що є частиною диспансерного нагляду. Проводять його

відповідно до плану акушерки жіночої консультації або ФАП, а також медичної

сестри дитячих поліклінік.

Завдання патронажу полягає в контролі за виконанням вагітними санітарно-

гігієнічного режиму, а також у вжитті оздоровчих і профілактичних заходів у

сім'ї. Його здійснюють двічі — коли беруть на облік і перед пологами (крім

того, в разі потреби). Перед початком допологової відпустки патронаж

вагітних здійснюють сестри дитячих поліклінік.

У перші 3 доби після виписування з пологового будинку жінку відвідують

вдома співробітники жіночої консультації (лікар або акушерка).

Під час диспансерного нагляду за вагітними клінічний аналіз крові роблять

2—3 рази (у строк 22 і 32 тиж), клінічний аналіз сечі — перед кожним

відвіданням. Проводять бактеріологічне дослідження виділень з піхви,

сечовипускного каналу та каналу шийки матки (виявлення стрепто-і

стафілококів, кишкової мікрофлори, гонококів, хламідій).

При резус-негативній належності крові вагітної досліджують кров чоловіка.

Повторно беруть кров на реакцію Вас-сермана і для визначення резус-

належності при вагітності 31—32 тиж. Досліджують кров на глюкозу і вивчають

коа-гулограму повторно при вагітності 36—37 тиж. Після консультації інших

спеціалістів обсяг додаткового обстеження визначають індивідуально.

Повторно терапевт оглядає вагітну, коли вагітність становить 32 і 37—38

тиж, а стоматолог — при вагітності 24 і 33—34 тиж.

При кожному наступному відвіданні лікаря вагітну зважують (враховуючи

збільшення маси тіла за тиждень) і вимірюють AT на обох руках.

Крім того, слід виявити видимі і приховані набряки, звернути увагу на

правильність додержання режиму праці і відпочичку, харчування, на виконання

відповідного комплексу фізичних вправ.

Відповідно до існуючих положень рекомендується обстеження всіх вагітних

ультразвуковим методом у строки 14—16 тиж, щоб мати змогу виявити вроджену

патологію плода, і 32—34 тиж — для оцінки стану фетоплацентар-ного

комплексу.

З'ясовують також,'на що скаржиться жінка, як відчуває ворушіння плода

(починаючи з другої половини вагітності). При зовнішньому оглядові

вимірюють висоту стояння дна матки і окружність живота; виявляють ознаки

плацентарної недостатності (недостатнє збільшення маси тіла матері,

уповільнений розвиток плода, відставання зростання. матки в III триместрі);

визначають положення плода і характер його серцевої діяльності

(аускультацією), уточнюють строк вагітності. При кожному відвідуванні

жіночої консультації проводять бесіди про режим, догляд за шкірою, про

потребу регулярного відвідання консультації. Призначають дату наступного

відвідування.

Вагітних, які перебувають на обліку в жіночій консультації, якщо у них є

якась патологія, можна віднести до таких груп ризику: а) з перинатальною

патологією; б) з акушерською патологією; в) з екстрагенітальною патологією.

Індивідуальні картки таких вагітних мають спеціальне маркірування.

Складають план ведення й обстеження кожної вагітної, яка перебуває в групі

ризику.

Усі вагітні мають бути під наглядом і обстежуватись в умовах жіночої

консультації.

Для з'ясування питання про можливість доношування вагітності жінок

обстежують у стаціонарі. При можливих

відхиленнях від нормального перебігу вагітності, а також у разі потреби

проведення планових профілактичних заходів (недоношування, резус-конфлікт,

серцево-судинна патологія тощо) вагітних обов'язково госпіталізують. І

нарешті, допологової госпіталізації потребують вагітні, які мають

екстрагенітальну й акушерську патологію, що передбачає допологову

підготовку в стаціонарі, а також жінки, які потребують оперативних методів

розродження.

Профілактика післяпологових інфекційних захворювань у породіль має

починатися в жіночій консультації, де виявляють групу ризику за токсико-

септичними захворюваннями. До цієї групи включають усіх вагітних з різними

вогнищами інфекцій (тонзиліт, пієлонефрит, хронічний аднексит тощо). Якщо

виявлено вогнища інфекції, проводять санацію в умовах консультації. Для

жінок з групи підвищеного ризику обов'язковими є попереднє бактеріоско-

пічне й бактеріологічне обстеження вогнища інфекції.

Крім того, потрібно виявляти вагітних з гострими інфекційними

захворюваннями. Їм призначають інтенсивну терапію. В жіночій консультації

розв'язують питання про госпіталізацію вагітних у різні родопомічні заклади

залежно від наявності вогнища інфекції. З цією метою у великих містах слід

створювати спеціалізовані відділення для ро-діль з різними проявами

інфекції.

Рекомендується здійснювати неспецифічну профілактику гнійно-септичних

захворювань, спрямовану на підвищення імунологічної реактивності організму.

Крім того, заходи профілактики ускладнень вагітності (гестоз, анемія,

кровотеча тощо) є чинниками, які зумовлюють зниження частоти післяпологових

захворювань.

Страницы: 1, 2