| |||||
МЕНЮ
| Обследование женщин при подготовке к беременностиОбследование женщин при подготовке к беременности| | |Хабаровский филиал ДНЦ ФПД СО РАМН. НИИ охраны материнства и | |детства | |к.м.н., ст.н.с. О.В. Островская, к.м.н. Н.Ю. Владимирова, И.А. | |Баглай, | |д.м.н., проф. Т.Ю. Пестрикова | |Обследование женщин при подготовке к беременности | |(Информационное письмо для врачей-гинекологов) | |г. Хабаровск, 2000 г. | | | | | |Обследование женщин при подготовке к беременности. | | | |Известно, что организм взрослого человека не стерилен. Патогенные и | |условно-патогенные микроорганизмы, возбудители острых, хронических и| |латентных инфекций могут вызвать внутриутробную инфекцию, если | |иммунная система беременной женщины и плацента окажутся | |несостоятельными. Неблагоприятное влияние на плод и новорожденного | |могут вызвать возбудители заболеваний, передающихся половым путем | |(сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, микоуреаплазмоза, | |кандидоза), листериоза, бруцеллеза, стафилококки, стрептококки и | |другие бактерии, а также агенты группы TORCH. В группу TORCH на 27 | |международном конгрессе в Испании в 1997 г. было решено включить ряд| |инфекций, имеющих у новорожденных сходную клиническую картину: | |токсоплазмоз, "otros" - другие, краснуху, цитомегалию, герпетическую| |инфекцию. В подгруппу "другие" объединены врожденный сифилис, | |ветряная оспа, ВИЧ, а также инфекции, вызванные энтеровирусами и | |парвовирусом В19 . | |Родителям, планирующим желанного, здорового ребенка, желательно при | |возможности пройти обследование до беременности. Учитывая, что | |наиболее высокий риск внутриутробной инфекции существует у женщин с | |дефицитом гормонального, иммунного статуса, при наличии хронических | |соматических и гинекологических заболеваний, подготовка к | |беременности должна включать: | |1. Выявление и лечение хронических заболеваний (сердечно-сосудистые | |заболевания и болезни почек, сахарный диабет, недостаточность | |функции других эндокринных желез, анемия, кариозные зубы, тонзиллит,| |дисбактериоз, вторичные иммунодефицитные состояния и т.д.). | |2. Генетическое обследование. | |3. Выявление и лечение гинекологических заболеваний. Согласно | |"Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, | |гинекологии и неонатологии" , при эндоцервиците, экзоцервиците, при | |вульвитах, вульвовагинитах, дисвагинозах, диспареунии, вторичной | |дисменорее необходимо провести анализ выделений из цервикального | |канала на ВПГ, хламидии, микоплазму, уреаплазму (выявление ДНК или | |антигенов), анализ мазков на флору. Абсцесс маточных труб и яичника,| |острый сальпингит, оофорит, хронический гидросальпингс, пиометра, | |хроническая воспалительная болезнь матки, параметрит, | |пельвиоперитонит, киста бартолиниевой железы, эндометриоз матки, | |маточной трубы, цистоцеле - требуют проведения анализа влагалищных | |выделений на флору, бактериологического посева. Эрозия, дисплазия, | |лейкоплакия шейки матки - анализ влагалищного мазка на флору (min) и| |исследования крови на онкомаркеры (max). | |4. Выявление и лечение рецидивирующих форм генитального герпеса, его| |малосимптомных и атипичных форм (уретриты, проктиты, невралгические | |боли в области таза и внизу живота, трещины, зуд, хронические | |эндоцервициты, эрозии шейки матки, вагиниты, эндометриты, | |сальпингоофориты). | |5. Вирусолого-серологическое обследование для выявления | |TORCH-инфекций. При обнаружении маркеров TORCH-инфекций - оценка | |результатов анализов и тактика врача следующая (табл. 1). | |Таблица 1. Выявление маркеров герпес-инфекций до беременности | |№ | |До беременности выявлены маркеры | |Рекомендации | | | |1 | |Анти-ВПГ или анти-ЦМВ IgG - результат положительный | |Показатель, свидетельствующий о наличии защитных специфических | |антител. Никаких действий. | | | |2 | |Анти-ВПГ или анти-ЦМВ IgG - результат отрицательный | |Отсутствие специфических защитных антител. При беременности возможна| |первичная инфекция, при которой наиболее высок риск внутриутробного | |поражения плода. Взять на учет, повторить анализы при беременности. | |Если во время беременности IgМ положительны, а IgG отрицательны - | |ввести иммуноглобулин, контроль по УЗИ, дополнительное обследование,| |тщательное наблюдение при дополнительных неблагоприятных показателях| |возможно решение вопроса о прерывании беременности. | | | |3 | |Анти-ВПГ или анти-ЦМВ IgМ - результат положительный | | | |Показатель активного размножения вируса. Анти-ВПГ IgМ выявляются у | |10-20% здоровых людей, анти-ЦМВ IgМ выявляются у 7-10% здоровых | |людей. IgМ самостоятельно распадаются после перехода вируса в | |состояние латенции. Взять на учет. | | | |4 | |Анти-ВПГ IgМ- результат отрицательный или анти-ЦМВ IgМ- результат | |отрицательный | |Активная репродукция вируса отсутствует | | | |5 | |Антиген или ДНК вируса выявлены в цервикальном канале (результат | |положительный) | |Возможность восходящего или гематогенного пути заражения плода во | |время беременности, возможность заражения новорожденного при | |прохождении через инфицированные родовые пути. | |Но ВПГ выявляют в шейке матки у 0,6-33% здоровых беременных, ЦМВ - у| |10-30%. | |Единого мнения о профилактике нет, вирус нельзя вывести из | |организма. Эффективность ацикловира, циклоферона, иммуноглобулина | |при бессимптомном вирусоносительстве сомнительна. | |Важно поддерживать иммунитет в хорошем состоянии (полноценное | |питание, разумные физические нагрузки, хороший сон, т.е. здоровый | |образ жизни, санация хронических заболеваний, атипичных форм | |генитального герпеса, упорядоченная половая жизнь, техника | |безопасного секса). | |Взять на учет, повторить анализ при беременности. | | | | | |Таблица 2. Выявление маркеров токсоплазмоза до беременности. | |№ | |Выявлены маркеры | |Рекомендации | | | |1 | |анти-ТОХО IgМ - результат отрицательный | |и | |анти-ТОХО IgG - результат отрицательный | |Иммунитет к токсоплазмозу отсутствует (51% женщин детородного | |возраста). | |Существует опасность первичного токсоплазмоза во время беременности.| |Женщинам до и во время беременности рекомендовать не есть сырое и | |полусырое мясо, а только хорошо термически обработанное. При работе | |на даче одевать перчатки. Ежедневно, в перчатках вычищать кошачьи | |туалеты (заразными выделения становятся через 24 часа, в течение 1-3| |суток ооцисты созревают и сохраняют инфекционность до 2-х лет). Не | |целоваться с кошками. Во время беременности анализ повторить. | | | |2 | |анти-ТОХО IgМ результат положительный | |и | |анти-ТОХО IgG - результат отрицательный | |или | |анти-ТОХО IgМ результат положительный | |и | |анти-ТОХО IgG результат положительный | |Острая или подострая фаза заболевания (3-8% женщин детородного | |возраста). | |При наличии клинических симптомов лечение хлоридином (синонимы: | |тиндурин, дараприм, пириметамин). Одновременно назначают фолиевую | |кислоту и сульфаниламиды. | | | |3 | |анти-ТОХО IgМ - результат отрицательный | |и | |анти-ТОХО IgG результат положительный | |"Спокойная" группа. Наличие иммунитета (25-50% женщин детородного | |возраста в Москве, Европе, США, 31% - в Хабаровске, 90% - в Африке).| | | |Женщина переболела манифестной или скрытой формой токсоплазмоза. | |Лечение не требуется. Опасно только первичное заболевание во время | |беременности. | | | | В странах Европы (Франция, Австрия, Голландия) скрининг | |токсоплазмоза проводят в начале беременности. При наличии анти-ТОХО | |IgG и отсутствии анти-ТОХО IgМ беременность защищена и повторные | |анализы не нужны. При отсутствии анти-ТОХО IgG делают повторное | |исследование. При определении первичной инфекции с 4-х кратным | |подъемом титра антител риск передачи составляет 40%, решается | |вопрос о прерывании беременности или проведении лечения. Возможны | |ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Только после | |искусственного прерывания беременности можно точно определить, | |произошло ли на самом деле инфицирование плода. Во Франции, Австрии,| |ФРГ на 1000 новорожденных приходится 1-8 детей с врожденным | |токсоплазмозом [5]. | | | |Таблица 3. Выявление маркеров краснухи до беременности. | |№ | |Выявлены антитела против вируса краснухи | |Рекомендации | | | |1 | |IgМ - результат отрицательный | |и | |IgG - результат отрицательный | |Иммунитет к краснухе отсутствует (у 10-30% женщин детородного | |возраста). | |Опасность заболеть краснухой во время беременности высока при | |эпидемических вспышках краснухи, при контакте с больными или | |вирусоносителями. Для профилактики краснухи во время беременности | |желательно сделать прививку. Можно сделать прививку без | |предварительного обследования, т.к. прививка безопасна для тех, у | |кого есть антитела к вирусу краснухи. Сделать прививку следует не | |менее, чем за 2-3 месяца до зачатия. | | | |2 | |IgМ результат положительный, IgG - результат отрицательный | |или | |IgМ результат положительный, IgG результат положительный | |Острая и подострая фаза заболевания | | | |3 | |IgМ- результат отрицательный и IgG результат положительный | |Наличие защитного иммунитета, регистрируется у 60-90% женщин | |детородного возраста. Женщина переболела краснухой в типичной или | |стертой форме (без сыпи). Второй раз краснухой не болеют. Оснований | |для беспокойства нет. | | | |Ранее в России большинство детей переболевали краснухой в раннем | |возрасте, поэтому краснуха беременных и краснушная эмбриопатия не | |были большой проблемой. В настоящее время большая часть детей | |воспитывается дома, и существует опасность более высокого риска | |врожденной краснухи в будущем. Поэтому важно вакцинировать девочек в| |возрасте 12-14 лет и женщин детородного возраста. При заражении | |женщины краснухой до 17 недель беременности риск эмбриопатий | |составляет 40-50%. При подтверждении диагноза серологическими | |тестами показано срочное прерывание беременности. При обследовании в| |более поздние сроки гестации при выявлении "антирубелла IgМ +" риск | |эмбриопатий меньше, но безопасный прогноз не гарантирован. | |Заражение беременных в первую половину беременности парвовирусом В19| |может привести к эмбриопатии. Парвовирусная В19-инфекция | |характеризуется незначительным нарушением общего состояния, | |невысокой температурой, сыпью (симметричной, часто флюктуирующей, | |кружевной на туловище и конечностях и сливной на щеках), иногда | |артралгиями. Риск врожденной инфекции недостаточно изучен. | |В последние годы в России наблюдается рост заболеваемости сифилисом | |и гепатитами с парентеральным путем заражения. Нелеченный или плохо | |леченный сифилис беременной женщины приводит к тяжелым формам | |врожденного сифилиса с инвалидизацией детей, мертворождению, | |рождению детей с пороками развития. Поэтому важно выявить и вылечить| |сифилис до беременности. | |Свежая инфекция вирусным гепатитом В или носительство HbsAg может | |привести к вертикальной передаче инфекции в пре-, интра- или | |постнатальный период. Инфицирование в раннем возрасте часто связано | |с формированием хронического гепатита с высокой вероятностью исхода | |в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. Риск вертикальной передачи | |при свежем инфицировании - 90%, при носительстве антигена - 60%. | |Согласно приказа Минздравмедпрома России № 226/79 от 03.06.96 и | |национального календаря профилактических прививок от 18.12.97 | |введена сплошная вакцинация новорожденных против гепатита В вне | |зависимости от уровня носительства HbsAg. Эта мера направлена на | |предотвращение ракового заболевания печени и снижения уровня | |носительства в популяции. Учитывая, что вирус гепатита В может | |передаваться через разные биологические жидкости: слюну, кровь, | |сперму, вагинальный секрет, менструальную кровь - | |матери-вирусоносители должны тщательно соблюдать | |санитарно-гигиенические правила по уходу за ребенком, избегать | |близких контактов особенно до выработки у ребенка постпрививочного | |иммунитета. | | | |Литература: | |1. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве,| |гинекологии и неонатологии. Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, | |Ю.И. Барашнева. - М., 1999. - с. 247. | |2. Т.В. Семенова, Д.Г. Красников, А.Р. Судариков // Акуш. и | |гинекологических., 1990, №6. - с. 70-75. | |3. В.К. Таточенко. Педиатру на каждый день. Справочник по | |лекарственной терапии. М., 1997 | |4. T.I. Libro, E. Domenech, R. Gastro et all.// An. Esp. Pediat. | |(исп.) - 1997. - p 58-62 | |5. W.J. Kolloffel, J.A. Kaan. Toxoplasmosis. // Pharm. Weeklad, | |1995; 130 (1): 10-6. | | | | | |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|