Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В хирургической практике ОПН встречается как осложнение заболеваний и

хирургических вмешательств.

Определение понятий. В настоящее время почечную недостаточность принято

классифицировать как преренальную, ренальную и постренальную.

Подобный принцип классификации удобен не только своей патогенетической

направленностью, но и прогностической значимостью. Острый канальцевый

некроз, представляющий собой собственно поражение почки и, следовательно,

почечную (ренальную) недостаточность, дает 30-40% летальности. Более

управляемым оказывается процесс поражения почек при преренальной и особенно

постренальной недостаточности. При ранней диагностике этих состояний

нередко удается предупредить морфологическое поражение почек и,

следовательно, предупредить необратимость заболевания. Это, конечно, не

означает, что преренальная и постренальная недостаточность не требуют

самого серьезного отношения. Важно другое - эти формы поражения и легче

предупредить, и легче лечить. Присоединившаяся к основному процессу ОПН

протекает еще тяжелее, чем первичная. Если канальцевый некроз в целом, как

уже указывалось, дает летальность 30-40%, то при развитии этого осложнения

после крупных операций и травм летальность достигает 60%, несмотря на

вполне квалифицированное современное лечение. В англо-американской

литературе для обозначения синдрома недостаточности почек пользуются двумя

понятиями: 1) «почечная недостаточность» («renal insufficiency»), которую

понимают как поддающееся измерению и оценке уменьшение функции почек при

нормальном биохимическом составе плазмы; 2) «поражение почек» («renal

failure»), которым обозначают выраженные стадии недостаточности почек,

когда нарушенная функция почек приводит к изменению биохимического состава

плазмы и последующему изменению всего гомеостаза. В русской литературе

пользуются лишь понятием «почечная недостаточность», подразумевая

возможность различной выраженности этого синдрома. Здесь мы рассматриваем

только вариант острого поражения почек, приводящего к почечной

недостаточности. Разбор хронической почечной недостаточности, являющейся

самостоятельным разделом, не входит в наши задачи. Воздействие

повреждающего фактора при ОПН продолжается в течение нескольких дней или

недель, тогда как при хронической почечной недостаточности менее

интенсивное воздействие продолжается длительно - в течение месяцев и лет.

Острое поражение почек в большинстве случаев бывает обратимым, хроническое,

как правило, необратимо.

Одним из основных симптомов ОПН является изменение суточного объема мочи

как в сторону уменьшения, так и в сторону его увеличения. Об олигоанури и

говорят тогда, когда суточный объем мочи меньше 50 мл. При олигурии

суточный объем мочи колеблется от 50 до 400 мл. При полиурии больной

выделяет за сутки более 2,5 л. Мы наблюдали больного, у которого суточный

диурез составлял 6-7 л в течение около 2 нед.

Острый некроз канальцев является типом ОПН. Встречаются два варианта

острого некроза канальцев - ишемический (основой некроза является шок или

длительная гипотония) и нефротоксический (повреждающим началом являются

химические или биологические яды). Острый некроз канальцев сопровождается

олигурией и накоплением некоторых продуктов метаболизма в крови; диурез,

как правило, не превышает 400-500 мл. Когда канальцевый некроз

сопровождается поражением концентрационной. способности почек, особенно при

высоком уровне азота в организме в связи с выраженным катаболизмом или

тканевым распадом, почечная недостаточность может протекать с нормальным

или даже повышенным диурезом (от 400 до 2500 мл мочи). Такое состояние

обозначается как неолигурическая почечная недостаточность. При диурезе,

превышающем 2,5 л, говорят о полиурической почечной недостаточности.

Уремией называют накопление в крови и практически во всех органах

метаболитов (шлаков), главным образом конечных продуктов белкового обмена

(мочевины и креатинина).

Патогенез различных типов ОПН различен и поэтому будет рассмотрен при

изложении соответствующих разделов.

Общие вопросы. ОПН и даже один из важнейших ее симптомов - олигурию -

невозможно оценить и диагностировать, если не ведется постоянное наблюдение

за мочеотделением. Следовательно, катетеризация мочевого пузыря -

непременное условие ведения крайне тяжелобольного. Однако катетеризация

мочевого пузыря опасна ин-фицированием мочевых путей и даже развитием

восходящей инфекции, обычно трудно поддающейся лечению. При олигурии

недостаточный естественный пассаж мочи по мочевым путям сам по себе

способствует развитию инфекции. Все это заставляет с большой осторожностью

относиться к постоянной катетеризации мочевого пузыря, а когда обойтись без

нее невозможно, применять меры профилактики инфицирования мочевых путей. В

связи с этим возник вопрос о регламентации этой процедуры и определении тех

состояний и заболеваний, при которых вероятность возникновения почечной

недостаточности весьма высока и риск ее перевешивает гипотетический риск

инфицирования мочевых путей. Приводим перечень этих состояний :

. обширная травма;

. шок и гиповолемическая гипотензия;

. сепсис;

. акушерские осложнения, в том числе септический аборт;

. массивные гемотрансфузии;

. операции у больных, предрасположенных к почечным заболеваниям;

. обширные хирургические вмешательства у пожилых больных;

. обширные хирургические вмешательства на желчных путях при наличии

желтухи;

. операции с искусственным кровообращением и операции на аорте.

Во всех этих случаях до выхода больного из тяжелого состояния катетеризация

мочевого пузыря обязательна.

Наблюдение за диурезом в период операции и особенно оценка его нередко

затруднена прежде всего из-за невозможности правильно сопоставить объем

введенной жидкости с ожидаемым объемом диуреза из-за сложности определения

водных потерь во время операции. Во всяком случае принято считать, что

внезапное снижение диуреза в период операции до 15-20 мл/ч должно вызвать

тревогу или по меньшей мере заставить анестезиолога найти безусловную

причину такого снижения и попытаться ее устранить. При этом бывает

необходимо оценить целый ряд жизненных функций, например, ОЦК в данный

момент, получить и оценить точные или хотя бы приблизительные показатели

сердечного выброса, возможного почечного кровотока, а также взвесить

сопутствующие обстоятельства, такие, как объем кровопотери, примерный объем

«третьего пространства» и др., которые могут оказаться причиной низкого

диуреза. Правильная оценка этиологических факторов почечной недостаточности

определяет принципиальные подходы к терапии этого состояния. В табл. 18

суммированы основные виды почечной недостаточности и их причины. В

настоящей главе мы рассмотрим главным образом те виды ОПН, которые имеют

непосредственное отношение к проблемам хирургии и травматологии, то есть

преренальную олигурию и острый некроз канальцев. Постренальная олигурия

является в сущности самостоятельным заболеванием и больше относится к

компетенции урологов.

Преренальная олигурия

Патогенез. В хирургической практике наиболее частая причина почечной

недостаточности - более или менее длительное снижение почечного кровотока,

причиной которого в свою очередь является уменьшение ОЦК, снижение

сердечного выброса (шок), угнетение сократимости миокарда различного

происхождения, длительная гиповолемия при анафилактическом шоке, а также

угнетение миокарда под влиянием анестетиков. Предсказать вероятность

развития преренальной олигурии не всегда легко. Однако при гипотонии или

после нее эта вероятность всегда высока. Таким образом, олигурия на почве

циркуляторной недостаточности или гиповолемии при устранении причин, ее

вызвавших, на первых этапах вполне обратима. В строгом смысле слова в этот

период нельзя даже говорить о почечной недостаточности. С этих позиций

термин «преренальная олигурия» должен удовлетворять нас полностью. Однако

слишком затянувшаяся функциональная олигурия рано или поздно заканчивается

присоединением органического компонента, и олигурия становится необратимой.

Попытки прогнозировать характер течения почечной недостаточности и

предугадать момент перехода функциональной олигурии в почечную

недостаточность в зависимости от уровня артериального давления с нашей

точки зрения не оправданы. Во многих случаях длительная системная гипотония

не сопровождается олигурией, но иногда приходится наблюдать ситуации, в

которых почечная недостаточность возникает и при полном, даже

кратковременном, отсутствии гипотонии. Дело заключается в том, что уровень

артериального давления обычно не коррелирует с почечным кровотоком, который

в критических состояниях является функцией так называемой централизации

кровообращения. Иными словами, достаточный почечный кровоток,

обеспечивающий удовлетворительную (фильтрацию (при достаточном

фильтрационном давлении), может быть и при умеренной гипотонии. Однако при

попытках прогнозировать клиническое течение почечной недостаточности врач

должен располагать каким-то признаком, облегчающим этот прогноз. Таким

ключевым признаком является только уровень системного артериального

давления, в лучшем случае системный кровоток (сердечный выброс) и ничто

другое. Именно то обстоятельство, что никогда нельзя предвидеть ход и

развитие почечной недостаточности, заставляет во всех случаях стремиться к

немедленной и удовлетворительной коррекции всякой гипотонии и нарушения

кровообращения.

Диагноз преренальной олигурии ставят на основании оценки диуреза, волемин,

общего и почечного кровотока, артериального и центрального венозного

давления с учетом вспомогательных симптомов, свидетельствующих о нарушении

почечного кровообращения. Диурез ниже 50 мл/ч всегда подозрителен на

развитие олигурии и требует оценки и интерпретации. За больным

устанавливают тщательное почасовое наблюдение. Если в течение следующего

часа выявляется тенденция к уменьшению диуреза, быстро вводят 500 мл

изотонического раствора хлорида натрия или какого-либо сбалансированного

солевого раствора и наблюдают еще час. Увеличение диуреза свидетельствует о

том, что развивающаяся олигурия связана с почечной гипоперфузией. Однако

тест этот не имеет абсолютного значения, поскольку преренальную олигурию на

почве окклюзии аорты или почечных сосудов он не выявляет. В этих случаях

единственным способом диагностики является аортография. Внутривенное

введение изотонического раствора хлорида натрия является также и лечебной

мерой, поскольку способствует улучшению почечного кровотока.

Физикальное обследование для выявления преренальной олигурии дает мало

признаков для постановки диагноза. Большее значение, помимо объема диуреза,

имеет определение электролитов в крови и моче и сопоставление этих данных.

Так как почки начинают удерживать натрий, для того чтобы сохранить уровень

волемии и артериального давления, концентрация натрия (и хлоридов) в моче

сохраняется на низком уровне (ниже 20 ммоль/л), иногда становится близкой к

нулю. Концентрация калия в моче может быть высокой в связи с развитием

вторичного альдостеронизма, вызванного уменьшением объема системного

кровотока. Однако показатели экскреции натрия у подобных

больных нельзя трактовать однозначно. При сопровождающем преренальную

олигурию метаболическом алкалозе, возникшем, например, в результате

длительной рвоты или диуретической терапии, концентрация натрия в моче

может быть высокой, даже при гиповолемии и низком объеме системного

кровообращения, что может объясняться потерей бикарбоната почечным путем. В

таких случаях можно наблюдать низкое содержание хлоридов в моче в сочетании

со щелочной ее реакцией. Комбинация высокой концентрации натрия в моче с

низкой концентрацией хлоридов имеет такое же клиническое значение при

метаболическом алкалозе, как и комбинация низкой концентрации натрия и

хлоридов при отсутствии метаболического алкалоза. Осмолярность мочи при

преренальной олигурии всегда выше, чем осмолярность плазмы.

Преренальная олигурия характеризуется выраженностью резорбтивных процессов

в почках, а так как мочевина обладает способностью к резорбции, то уровень

ее в крови при этом может повышаться; иногда это сочетается с повышением

содержания креатинина в крови. Однако азотемия не является характерным и

непременным признаком преренальной олигурии. Она появляется в большинстве

случаев, когда почечная гипоперфузия продолжается значительный срок и

приводит к деструктивным изменениям паренхимы почек.

Лечение. Преренальная олигурия - всегда вторичное явление, связанное с

гипоперфузией почек. Поэтому лечение ее заключается прежде всего в

устранении первопричины. Если нарушение почечного кровотока связано с

первичной потерей жидкости (кровотечение, потери через желудочно-кишечный

тракт, в «третье пространство», с поверхности кожи при обильном потении или

ожогах), то первой лечебной мерой является возмещение кровопотери и

жидкостей. Никогда не следует до установления причины олигурии лечить ее

форсированным диурезом с помощью салуретиков. Такое лечение прежде всего

приводит к дальнейшей потере воды и углубляет гипоперфузию почек,

являющуюся основой олигурии. Установление причины почечной недостаточности

до начала лечения тем более важно, что в ряде случаев ее причиной может

быть сердечная недостаточность на почве порока сердца с задержкой жидкости

в тканях. В подобных случаях водное лечение противопоказано. Улучшение

почечной перфузии при сердечной недостаточности может быть достигнуто лишь

кардиотропными средствами. Для этой цели нередко используют изадрин. Однако

более признано лечение препаратами наперстянки. В условиях операции лечение

сердечной недостаточности препаратами наперстянки может быть осуществлено

более просто и с меньшим риском, чем лечение симпатомиметическими аминами.

Несмотря на то что диуретическая терапия почечной недостаточности еще

продолжает обсуждаться с точки зрения ее безвредности, она является пока

наиболее действенным методом лечения олигурии и предупреждения

морфологических повреждений почек. Действительно, диуретические препараты

не могут быть названы полностью безопасными по двум соображениям: во-

первых, точкой их приложения является поврежденная почка; во-вторых, все

диуретические средства способны менять волемию как в сторону ее уменьшения

(салуретики), так и в сторону увеличения (осмодиуретики), что само по себе

чревато опасностью нарушения кровообращения. В связи с этим, прежде чем

применять диуретические препараты, необходимо хорошо представлять себе

механизм их действия и возможные последствия. Осмотические диуретики - ман-

нитол и мочевина - хорошо фильтруются на уровне клубочков, но плохо

реабсорбируются на уровне канальцев и обеспечивают, таким образом,

экскрецию воды. Однако перед тем, как выводиться почками, осмодиуретики,

введенные в кровь, увеличивают объем циркулирующей плазмы в связи с

повышением ее осмолярности. Этот механизм действия исключает,

следовательно, возможность их применения при вторичной олигурии, вызванной

сердечной недостаточностью и сопровождающейся задержкой воды. Поэтому при

сердечной недостаточности применение осмо-диуретиков противопоказано, при

отсутствии противопоказаний маннитол вводят в 20-30% растворе в дозе 0,5-

1,5 г/кг. Мочевина при почечной недостаточности противопоказана. Салуретики

- фуросемид и этакриновая кислота - вызывают диурез благодаря блокаде

реабсорбции натрия на уровне петли Генле и дистальных извитых канальцев.

Они уменьшают объем циркулирующей плазмы и в связи с этим исключительно

полезны при застойной сердечной недостаточности. Вместе с тем салуретики

противопоказаны при почечной недостаточности, обусловленной низким объемом

циркулирующей плазмы, так как способствуют натрий-урезу, даже если имеется

исходная гипонатрнемия, и следовательно, усиливают ишемию почек. Средняя

разовая доза салуретиков составляет 40-60 мг, суточная доза -- около 200-

300 мг. При устойчивых формах олигурии некоторые клиницисты рекомендуют

применять массивные дозы салуретиков - до 600-1000 мг однократно, доводя

суточную дозу до 3200 мг. К сожалению, использование массивных доз

салуретиков, как показали дальнейшие исследования, не является радикальным

способом решения проблемы ОПН и не приводит к снижению летальности.

Возможно, это связано с тем, что к введению больших доз салуретиков

прибегают тогда, когда обычные дозы оказываются безрезультатными, т. е.

когда имеется глубокая деструкция паренхимы почек и никакое лечение уже не

в состоянии помочь. При использовании высоких доз салуретиков необходимо

помнить о связанных с этим реальных опасностях: расстройства водного и

электролитного балансов, сердечные аритмии, ототоксичность, нейтропения,

тромбоцитопения, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта,

появление кожной сыпи.

Таким образом, до того как выбрать диуретик для лечения преренальной

олигурии, необходимо точно установить причину олигурии. Ошибка в выборе

диуретического средства может оказаться роковой.

Дискуссия относительно целесообразного лечения ОПН далеко не закончена.

Существует мнение, согласно которому разумное и уравновешенное

использование диуретических средств (осмодиуретиков и салуретиков)

предупреждает переход функциональной почечной недостаточности в

органическое поражение с последующей необратимостью процесса. Даже когда с

клинической точки зрения применение диуретиков почти неэффективно, их

введение оправданно, поскольку иногда облегчает ситуацию тем, что

олигурическая почечная недостаточность переходит в полиурическую, которая

легче поддается коррекции и всегда сулит лучшие клинические результаты.

Противоположная точка зрения состоит в том, что диуретики не должны

применяться в лечении олигурии, за исключением случаев, когда олигурия

возникает вторично в результате декомпенсированного порока сердца. Подобное

мнение обосновывается главным образом опасностью, возникающей при

использовании диуретиков, особенно в больших дозах. Истина, по-видимому,

лежит посередине и заключается в том, что применение диуретиков не несет

серьезной опасности, если проводится в соответствии с физиологическими

принципами и в дозах, не слишком превышающих средние. При таких условиях

лечение диуретиками показано в большинстве случаев олигурии после того, как

определена ее причина и выбран препарат в соответствии с типом олигурии.

Острый некроз почечных канальцев

Острый некроз канальцев - вариант ОПН, наиболее часто встречающийся в

хирургической и реанимационной практике. Причин для возникновения

паренхиматозной почечной недостаточности, как известно, много. Главные из

них: острый гломерулонефрит, кортикальный некроз, двусторонний тромбоз и

эмболия почечных артерий, отравление нефротоксическими ядами, последствия

острого нарушения почечного кровообращения нетромботического происхождения.

Для удобства острую недостаточность функции почек, связанную с поражением

паренхимы, принято называть «острый некроз почечных канальцев». Термин этот

в значительной степени условен и даже ошибочен, поскольку синдром, который

под ним подразумевается, может не сопровождаться никакими деструктивными

изменениями в почечной паренхиме. С другой стороны, при этом синдроме

обычно наблюдается целый комплекс четко очерченных функциональных

расстройств, дающих право относиться к нему как к самостоятельной

нозологической форме.

В хирургической практике острый некроз канальцев возникает наиболее часто

как последствие шока, нарушений системного кровообращения, кровопотери,

интоксикации, а также гемолиза и рабдомиолиза. Так как уменьшение объемного

почечного кровотока является ведущей причиной развития почечной

Страницы: 1, 2