Острый инфаркт миокарда: достационарное и стационарное лечение

Рабочая группа по лечению инфаркта миокарда

Европейского общества кардиологов

Острый инфаркт миокарда:

достационарное и стационарное лечение

ТЮМЕНЬ 1997

ОПИСАНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Сбор анамнеза при остром инфаркте миокарда бывает затруднен по ряду причин:

широкое распространение инфаркта со слабовыраженными симптомами, частота

смертельных случаев от острой коронарной недостаточности вне больницы и

варьирование способов диагностики. В работах, проводимых членами Общества,

констатировалось, что общий летальный исход при острых сердечных приступах

в первый месяц составляет около 50%, а среди этих смертей половина

случается в первые 2 часа. Такая высокая смертность слегка уменьшилась за

последние 30 лет. По контрасту со смертностью вне больницы наблюдается

значительное снижение летальности среди тех, кто лечился в больнице. До

создания отделений интенсивной терапии для больных с острой коронарной

недостаточностью в 1960-х, смертность в стационаре, в среднем, составляла

около 25-30% И. Обзор работ по смертности в дотромболитическую эру показал,

что средняя смертность в середине 1980-х годов составляла 18%. Общая

смертность за месяц, с тех пор, снизилась, но все еще остается высокой,

несмотря на широкое использование тромболитических препаратов и аспирина.

Так, в недавнем исследовании MONICA (мониторинг направлений и определяющих

факторов сердечно-сосудистых заболеваний) пяти крупных городов смертность

за 28 дней составила 13-27%. В других работах сообщается о месячной

смертности в пределах 10-20% .

Много лет назад было установлено, что отдельные признаки являются

предвестниками смерти пациентов, доставленных в больницу с инфарктом

миокарда И. Главными среди них являются возраст, предшествовавшие

заболевания (диабет, перенесенный инфаркт), обширность инфаркта, включая

его местоположение (передний или нижний), низкое исходное кровяное

давление, наличие застоя в малом круге кровообращения и распространение

ишемии, выявленной на электрокардиограмме по понижению и/или повышению ST.

Эти факторы остаются действенными и сегодня.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

В то время как первоначальная забота терапевтов заключается в

предотвращении летального исхода, работа тех, кто ухаживает за жертвами

инфаркта миокарда нацелена на снижение до минимума дискомфорта и

недомогания пациентов, а также на ограничение распространения повреждения

миокарда. Для удобства курс лечения может быть разделен на три фазы:

(1) Неотложная помощь, когда основные усилия направлены на снижение боли и

предотвращение или лечение остановки сердца.

(2) Раннее лечение, во время которого основное внимание направлено на

проведение реперфузионной терапии с целью ограничения зоны инфаркта, а

также лечение возникших осложнений в виде недостаточности насосной функции

сердца, шока и опасных для жизни аритмий.

(3) Последующее лечение, направленное на предотвращение наступающих обычно

позже осложнений, а основное внимание уделяется предупреждению

возникновения нового инфаркта и смерти.

Эти фазы могут соответствовать достационарному лечению, лечению в отделении

интенсивной терапии для больных с острой коронарной недостаточностью (блок

интенсивной терапии) и пребыванию в палате после блока интенсивной терапии,

но они могут в значительной мере переплетаться, так что предпринятое

деление на категории является искусственным.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

НАЧАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сначала следует поставить рабочий диагноз инфаркта миокарда. Обычно он

основывается на наличии сильной боли в грудной области, продолжающейся 15 и

более минут, некупирующейся нитроглицерином. Однако, боль может быть и не

очень сильной, особенно у пожилых людей; другие признаки, такие как одышка,

головокружение или обморок широко распространены. Важными критериями

являются предшествовавшая ишемическая болезнь сердца, а также иррадиация

боли в шею, нижнюю челюсть или левую руку. Не существует индивидуальных

физических признаков для диагностики инфаркта миокарда, но у большинства

пациентов выражена активация вегетативной нервной системы (бледность,

потоотделение), а также либо гипотензия, либо сниженное пульсовое

артериальное давление. Симптомы могут также включать аритмию, брадикардию

или тахикардию, 3 тон сердца и базальные хрипы. Электрокардиограмму следует

снять как можно скорее. Даже на ранней стадии ЭКГ очень редко бывает

нормальной. Тем не менее, в первые часы ЭКГ часто неясная и даже при

подтвержденном инфаркте может не показать классические признаки повышения

ST и появления зубцов Q. Следует сделать повторные записи ЭКГ и, по

возможности, сравнить их со сделанными ранее. Мониторирование ЭКГ следует

начать как можно скорее у всех больных для обнаружения угрожающих жизни

аритмий. Если диагноз находится под сомнением, важно провести быстрый тест

маркеров сыворотки крови. В трудных случаях могут помочь эхокардиография и

ангиография.

КУПИРОВАНИЕ БОЛИ, ОДЫШКИ И СТРАХА

Купирование боли имеет первостепенное значение не только из чисто

человеческих соображений, а потому, что боль сопровождается симпатическим

возбуждением, которое вызывает сужение кровеносных сосудов и усиливает

работу сердца. В этом случае внутрисосудистые наркотические препараты -

морфин или, там, где есть возможность, диаморфин - являются наиболее

распространенными анальгетиками; внутримышечных инъекций следует избегать.

Возможно понадобятся повторные дозы. Побочные эффекты заключаются в

появлении тошноты и рвоты, гипотензии с брадикардией, а также в угнетении

дыхания. Противорвотные средства могут назначаться одновременно с

наркотиками. Гипотензия и брадикардия обычно чувствительны к атропину, а

угнетение дыхания к налоксону, которого всегда должно быть в достатке в

больнице. Если наркотики не снижают боль после неоднократного применения, в

этом случае очень эффективны внутривенные бета-блокаторы или нитраты. В

распоряжении парамедиков имеется ограниченный выбор не вызывающих

привыкания наркотиков, использование варьирует в разных странах. Кислород

назначается специально тем, у кого наблюдается одышка, имеются признаки

сердечной недостаточности или шок.

Страх - естественная реакция на боль и обстоятельства, окружающие сердечный

приступ. Успокаивание больных и тех, кто находится рядом с ними, имеет

важное значение. Если больной становится чрезвычайно беспокойным, можно

назначить транквилизатор, но чаще всего наркотических средств вполне

достаточно.

ОСТАНОВКА СЕРДЦА.

Основы жизнеобеспечения

Тем, кто не обучен или не имеет соответствующей аппаратуры для оказания

квалифицированной медицинской помощи, следует начать выполнять основные

правила обеспечения жизни человека, рекомендованные Европейским советом по

реанимации.

Прогрессивная технология жизнеобеспечения

Обученные парамедики и другие профессионалы должны оказать качественную

помощь в соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации.

РАННИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

ВОССТАВЛЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ИНФАРКТ-СВЯЗАННОЙ АРТЕРИИ.

Больным с клиническими проявлениями инфаркта миокарда и повышением ST или

блокадой пучка Гиса должна быть проведена ранняя реперфузия.

Тромболитическое лечение

Доказательство полезности. Более 100 000 больных входили в состав групп для

исследования применения тромболитических средств и сравнительного изучения

одной стратегии лечения тромболитиками с другой. Доказана со всей

очевидностью польза от введения больным тромболитических средств в течение

12 часов с момента появления симптомов инфаркта.

Из 1000 больных, кому в течение 6 часов с момента появления симптомов и

повышения ST или наличия блокады пучка Гиса ввели тромболитики. было

спасено, приблизительно, 30 человек; из тех, кто получил лечение в

промежутке от 7 до 12 часов, были спасены 20 человек на 1000 больных. Не

имеется убедительных доказательств полезности лечения по прошествии 12

часов для всей группы в целом.

Работа, проведенная ISIS-2, показала важность дополнительного применения

аспирина, что помогло спасти, приблизительно, 50 жизней на 1000 больных,

получивших лечение. Прослеживается постоянство положительного воздействия

как при сравнении групп предварительно стратифицированных больных, так и

при анализе данных, полученных внутри подгрупп. Наибольший, абсолютный

положительный результат наблюдается среди пациентов из группы наибольшего

риска, даже если в пропорциональном выражении результат может быть

одинаковым. Так, большее число жизней спасается в расчете на 1000 больных

из группы с повышенным риском; например, тех, чей возраст превышает- 65

лет. тех, у кого систолическое давление 180 mm Hg)

Лазерная терапия сетчатки, проведенная недавно

Способы применения Таблица 1.

Схема применения тромболитических средств при инфаркте миокарда

| |30-60 мин | | |

| |в/в | |прием СК или |

| |0,75 мг. кг-1 |час* | |

| |100 мг. | | |

| |качестве в/в |час* | |

В данной таблице приведены наиболее часто употребляемые схемы печения

тромболитиками . Другие схемы и новые средства могут иметь преимущества над

данными схемами, но возможные преимущества не были описаны в работах.

* Дозировка контролируется определением А ЧТВ.

** В отдельных государствах не лицензирован в качестве препарата,

применяемого для лечения инфаркта миокарда. N.B. Аспирин следует давать

всем пациентам без противопоказаний.

Повторное назначение тромболитических средств. Если имеется подтверждение

повторной окклюзии или рецидива инфаркта с повышения ST или блокадой пучка

Гиса, следует назначить дальнейшую тромболитическую терапию или рассмотреть

вопрос о пластической операции на сосудах. Стрептокиназу и анистреплазу

нельзя назначать с промежутком в 5 дней и минимум через 2 года после

первоначального лечения любым из указанных препаратов. Антитела к

стрептокиназе сохраняют устойчивость минимум 2 года на уровне, достаточном

для нарушения активности препарата. В результате приема альтеплазы (t-PA) и

урокиназы антитела не вырабатываются.

Дополнительные антитромботические и антитромбоцитарные лечебные

.мероприятия. Независимая дополнительная польза аспирина описывалась ранее.

Не совсем ясно, действует ли аспирин, усиливая тромболизис, предотвращая

повторную окклюзию, или ограничивая воздействие активации тромбоцитов на

микроциркуляцию. В работах, посвященных поздней реокклюзии, аспирин

оказался более эффективным при профилактике рецидивирующего течения

заболевания, чем в поддержании проходимости сосудов. Первоначальная доза

150-160 мг перорально, а затем такая же доза дается ежедневно.

Гепарин широко применяется после тромболизиса, особенно вместе с

активатором плазминогена. Гепарин не улучшает немедленно фибринолиз ,

однако оказалось, что проходимость сосудов повышается в часы или дни,

следующие за тромболитической терапией активатором плазминогена, лучше

всего при внутривенном введении гепарина . разница в проходимости не

наблюдалась у пациентов, принимавших либо подкожно, либо внутривенно

гепарин и стрептокиназу. Пролонгированное внутривенное назначение гепарина

не препятствует реокклюзии после подтверждения с по мощью ангиографии

успешного коронарного тромболизиса, так же как и внутривенно ( введение

гепарина, за которым принимается кумадин. Вливание гепарина после терапии

активатором плазминогена можно отменить по прошествии 24-48 часов.

Предпочтительно проводить мониторинг лечения гепарином; значение АЧТВ свыше

9С секунд соотносят с неоспоримым риском возникновения церебрального

кровотечения. В испытаниях ISIS-3 вводимый подкожно гепарин (12500 Ед. 2

раза в день) не оказывал влияния на смертность при соединении с аспирином и

стрептокиназой, дьютеплазой или анистреплазой.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Роль

коронарной ангиопластики в течение первых часов развития инфаркта миокарда

можно разделить на первичную ангиопластику, ангиопластику, соединенную с

лечением тромболитическими средствами и "спасительную" ("rescue")

ангиопластику после неудачного лечения тромболитиками.

Первичная ангиопластика. Так называется ангиопластика без предварительной

или сопутствующей тромболитической терапии и применяется только в случае

быстрого доступа (< 1 час) к лаборатории катетеризации. Этот прием требует

опытной команды, включающей не только хирургов-кардиологов, но также и

опытного вспомогательного персонала. Это означает, что только больницы с

налаженной хирургической кардиологической программой могут осуществлять

ангиопластику, как обычную дополнительную форму лечения больных,

поступивших с симптомами и признаками острого инфаркта миокарда . Для

больных, поступивших в больницу, не располагающую на месте таким

оборудованием, следует осуществить тщательное индивидуальное определение

вероятной помощи от применения ангиопластики в отношении риска и отсрочки

лечения в связи с транспортировкой больного в ближайшую лабораторию

катетеризации. Ее можно оставлять для тех пациентов, для которых будет

высока польза от реперфузии, а риск от лечения тромболитическими средствами

велик.

Первичная ангиопластика эффективна при обеспечении и поддержании коронарной

проходимости и избежании опасности возникновения кровотечений в результате

тромболизиса. Рандомизированные клинические испытания, сравнивающие

первичную ангиопластику с лечением тромболитическими средствами,

продемонстрировали более эффективное восстановление проходимости, лучшую

желудочковую деятельность и тенденцию к лучшему клиническому исходу.

Ангиопластика может играть особую роль при лечении шока.

Больные с противопоказаниями к тромболитическому лечению имеют более

высокую заболеваемость и смертность чем те, которым оно не противопоказано.

Первичная ангиопластика может быть проведена успешно на большинстве таких

пациентов, однако опыт все еще ограничен, а эффективность и безопасность

проведения такой операции за пределами основных центров может быть снижена

по сравнению с показанными в опытных исследованиях данными. Необходимо

расширить рамки проводимых исследований.

Таблица 2. Спектр гемодинамических состояний при инфаркте миокарда

|Нормальное |Нормальное кровяное давление, нормальные частота|

| |сердечных сокращений и частота дыхания, хорошее |

| |периферическое кровообращение |

|Гипердинамическое |Тахикардия, громкие тоны сердца, хорошее |

|состояние |периферическое кровообращение. Лечение |

| |бета-блокаторами (?). |

|Брадикардия-гипотензия |"Теплая гипотензия", брадикардия, расширение |

| |вен, нормальное давление в яремных венах , |

| |уменьшение тканевой перфузии. Обычно при нижнем |

| |инфаркте, но может провоцироваться |

| |наркотическими веществами. Реагирует на атропин |

| |или кардиостимуляцию. |

|Гиповолемия |Сужение вен, низкое давление в яремных венах, |

| |слабая тканевая перфузия. Эффект от вливания |

| |жидкости . |

|Инфаркт правого желудочка |Высокое давление в яремных венах, слабая |

| |тканевая перфузия или шок, брадикардия, |

| |гипотензия. Смотри текст. |

|Недостаточность насосной |Тахикардия, тахипное, слабое пульсовое давление,|

|функции сердца |слабая тканевая перфузия, гипоксемия, отек |

| |легких. Смотри текст. |

|Кардиогенный шок |Очень слабая тканевая перфузия, олигурия, |

| |тяжелая гипотензия. Слабое пульсовое давление, |

| |тахикардия, отек |

| |легких. См. Текст. |

Ангиопластика в сочетании с тромболитическим лечением. Ангиопластика,

осуществленная как средство лечебной тактики, следующая сразу за

тромболитической терапией с целью усилить реперфузию или снизить опасность

повторной окклюзии, подтвердила свою несостоятельность в ряде

исследованиях, которые продемонстрировали тенденцию к увеличению опасности

осложнений и смерти. Таким образом, рутинное применение ЧТКА после

тромболизиса не может быть рекомендовано.

“Спасительная” ангиопластика. В настоящее время единственным исключением из

этого общего правила является "спасительная" ангиопластика, которая

определяется как ангиопластика, осуществленная на коронарной артерии,

которая остается окклюзированной, несмотря на тромболитическую терапию.

Ограниченный опыт, полученный из двух выборочных исследований , говорит о

ее клинической пользе, если проходимость инфаркт-связанной артерии может

быть восстановлена путем ангиопластики. Хотя успех при использовании

ангиопластики высок, нерешенная проблема заключается в невозможности

реализовать неинвазивные способы восстановления проходимости.

ОПЕРАЦИЯ ШУНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ (АКШ) .

Операция шунтирования коронарной артерии занимает незначительное место при

лечении острой фазы инфаркта миокарда. Она может, тем не менее, быть

назначена, если не принесла успеха ЧТКА, если возникает неожиданная

окклюзия коронарной артерии во время катетеризации, если ЧТКА не

осуществима или в сочетании с операцией по поводу дефекта межжелудочковой

перегородки или регургитации крови при недостаточности митрального клапана

из-за нарушения функции сосочковых мышц и разрыва.

Страницы: 1, 2

МЕНЮ

Острый инфаркт миокарда: достационарное и стационарное лечение

Острый инфаркт миокарда: достационарное и стационарное лечение

ИНТЕРЕСНОЕ