Патогенез язвенной болезни и желчнокаменной болезни как двух вариантов одного психосоматического заболевания

воспалительный потенциал всех элементов соединительной ткани (Selye, 1952),

что приводит к усилению "воспалительного", гистаминосвобождающего эффекта в

энтеринной системе и соответственно активации этого компонента деятельности

желудочно-кишечного тракта. Усиление "воспалительного" эффекта в стенке 12-

перстной кишки и желудка происходит на фоне повышенной кислотности и

переваривающей способности желудочного сока (Горшков, Насонова, 1987) и в

условиях ухудшения трофики тканей, наступившего в результате снижения

чувствительности к инсулину и дефицита минералокортикоидов (результат

гиперкортизолемии - см. выше) (Мосин, Радбиль, 1976).

Попавшие в кровоток в результате воздействия кислой среды на

слизистую регуляторные пептиды (антиген), при взаимодействии с рецепторами

(антитело, фиксированное на мембране тучной клетки) вызывают освобождение

гистамина в подслизистом слое, это соответствует реагиновому типу иммунной

реакции (Бережная, Бобкова, 1986). Можно предположить, что длительное,

массивное воздействие кислоты на слизистую желудка и 12-перстной кишки

приводит к увеличению количества освободившихся энтеринных пептидов,

продление периода их пребывания в крови, и также изменение их свойств по

типу "ожоговых пептидов", т.е денатурации, сопровождающейся повышением

сенсибилизирующей активности. В этих условиях повышенная антигенная

нагрузка приводит "срыву толерантности" (Петров, 1987) с формированием

аутоиммунной реакции на собственные энтерины и в первую очередь - гастрин,

поскольку именно гастрин первым поступает в кровоток после выброса кислоты

слизистой фундального отдела желудка. Развитие подобных аутоиммунных

сдвигов при язвенной болезни достоверно подтверждено (Малова, Ефимова,

1981; Сапроненков, 1978; Реут, Погодаев, 1988).

При язвенной болезни, вследствие истощения высокоспецифичной иммунной

реакции, вначале развивается дефицит Т-лимфоцитов-хелперов, а

впоследствии, по мере сдвига в сторону гуморального иммунитета как менее

специфичного, но обладающего бульшими компенсаторными возможностями;

возрастает количество B-лимфоцитов и циркулирующих антител (Реут, Погодаев,

1988; Малова, Ефимова, 1981). Наличие в кровотоке циркулирующих иммунных

комплексов, состоящих из регуляторных пептидов и сывороточных антител

способствует выработке антител уже на эти комплексы и еще большей утрате

специфичности иммунитета. На следующем этапе циркулирующие антитела

взаимодействуют с энтеринными пептидами как с антигенами уже в самой стенке

желудка (в слизистом и подслизистом слое). В первую очередь это происходит

в начале соответствующей энтеринной (гастринной) зоны, где начинается

освобождение этих пептидов, а затем, по мере утраты специфичности антител,

и непосредственно с мембраной энтеринной клетки, запускает местную

воспалительную реакцию слизисто - подслизистом слое и вызывает локальное

повреждение (по типу феномена Артюса, фурункула и т.п.). То есть

развивается цитотоксическая реакция (Бережная, Бобкова, 1986) в точке

контакта выделяемой в просвет желудка кислоты с началом соответствующей

гастринной зоны.

В условиях повышенной переваривающей способности желудочного сока из

очага локального некроза слизисто-подслизистого слоя образуется типичная

незаживающая пептическая язва. Варианты локализации язвы, по-видимому,

зависят от того, на какой элемент энтеринной системы (гастрин) и

соответственно участок слизистой направлена аутоиммунная реакция.

Естественно играет роль и анатомическая локализация соответствующей

гастринной зоны по стенке желудка.

Далеко зашедший самоподдерживающийся аутоииммунный процесс исключает

возможность стойкого заживления язвенного дефекта даже при нормальной или

сниженной (в результате описанной выше блокады циркуляции регуляторных

пептидов) переваривающей способности желудочного сока (Горшков, Насонова,

1987), что характерно для желудочной локализации язвы. Даже снижения

кислотовыделения в результате ваготомии в этой ситуации успеха не приносит.

Удаление же субстрата аутоиммунной реакции адекватной резекцией желудка как

правило приводит к стойкому выздоровлению. Особенно оздоравливающий эффект

выражен, если операция проведена в возрасте после 40 лет, когда колебания

вегетативного статуса, характерные для более молодого возраста

нивелируются. Избыточный вес и характерная для него гиперинсулинемия

вследствие инсулинорезистентности, напротив, значительно снижает эффект

оперативного лечения, которое должно проводится преимущественно по более

узким и даже жизненным показаниям (кровотечение, торпидное течение и пр.)

Интересно, что повышение уровня СТГ наступает значительно раньше в

условиях низкокалорийного питания (Мосин, 1974, Baxter, 1982).

Соответственно раньше формируются язвы желудочного типа. Возможно, с этим

связана высокая эффективность резецирующих операций на желудке в 30-50-е

годы в нашей стране (Юдин, 1955). Становится понятной и относительно низкая

эффективность лечения дуоденальных язв этим методом в 60-80-е годы в

странах с относительно высоким уровнем жизни, когда высококалорийное

питание не способствовало раннему повышению уровня СТГ. Напротив, более

характерно было формирование порочного круга: ожирение, понижение

чувствительности к инсулину, гиперинсулинемия, ожирение (Дильман, 1987).

Длительный спазм привратника, препятствующий попаданию больших

порций кислоты в 12-перстную кишку, ухудшает кровоснабжение и трофику

гладкой мускулатуры пилорического жома. Гладкомышечная ткань в результате

замещается рубцовой, наличие язвы, естественно, ускоряет этот процесс.

Функциональный спазм постепенно сменяется органическим стенозом, и вместо

функционирующего клапанного механизма пилородуоденального сегмента

формируется суженная ригидная трубка, не препятствующая обратному движению

химуса. Компенсаторное усиление деятельности функциональных сфинктеров 12-

перстной кишки (бульбо-дуоденального, медиодуоденального Капанджи,

сфинктера Окснера в более низкой горизонтальной части (Мазурин, 1984)), и

также рубцевание связки Трейца вызывает функциональную дуоденальную

гипертензию и дуоденостаз. Утрата клапанной функции пилорусом в этих

условиях неизбежно приводит к дуоденогастральным рефлюксам с

соответствующей клинической и эндоскопической картиной.

Заброс дуоденального содержимого в желудок, возможно, и оказывает

определенный компенсаторный эффект, но только за счет нейтрализации соляной

кислоты в просвете желудка. Попадание желчных кислот в желудок увеличивает

проницаемость тканей желудочной стенки, что способствует поступлению в

кровоток пептидов энтеринного комплекса (Karlquist, Fransen, 1986). К

сожалению, подобная компенсация лишь относительно физиологична из-за

недостаточной специфичности (как по объему, так и по времени и очередности

поступления) попадающих в кровоток пептидов. Это способствует иммунным

сдвигам, либо в сторону нарастания аутоиммунитета с развитием желудочной

язвы или гастрита, либо к злокачественной трансформации желудочного

эпителия вследствие истощения местных механизмов антигенного контроля.

Участие соматотропного гормона (СТГ) в патогенезе язвенной болезни

подтверждается данными о повышении средних базальных концентраций СТГ при

обострениях язвенной болезни 12-перстной кишки (Смагин, Иванников, 1979;

Мосин, 1974) и значительным напряжением и истощением резервов СТГ-

продуцирующего аппарата, что проявляется парадоксальным эффектом в виде

снижения уровня СТГ при стимуляции инсулином у больных язвой желудочной

локализации (Мосин, 1974).

Пентагастрин значительно увеличивает концентрацию СТГ в плазме, но

этот эффект прослеживается только у мужчин, в женском организме его нет

(Altomonte, Zoli, 1986). Это говорит о наличии обратной связи энтеринные

пептиды - СТГ и отчасти объясняет сравнительно редкое обнаружение флоридной

язвенной болезни у женщин в детородном возрасте (Лорие, 1958).

Таким образом, нетрудно обобщить факторы, способствующие развитию

язвенной болезни с формированием язвы дуоденального типа. Это, во-первых,

психологические особенности личности больного, характерные для неврастении,

как правило, скрытой или субкомпенсированной: преобладание эмоциональной

реакции на стресс над рациональной т.е.адреналинового типа стресс- реакции,

продолжительность этой реакции уже в после окончания воздействия

неблагоприятного фактора, легкость ее повторного запуска минимальным

неблагоприятным воздействием вследствие неадекватно негативной оценки

ситуации. Во-вторых, конституционально определенное преобладание

вагоинсулярного типа регуляции пищеварения над гастринным (эмпирически

выявляется связь такого типа регуляции в частности с группой крови 0(I),

светлым цветом негустых волос, радужки, кожных покровов). И, в-третьих,

курение, формирующее стойкую наркотическую зависимость, как эмоционального

статуса нервной системы, так и вегетативного баланса организма от никотина.

Соответственно в лечении язвенной болезни ведущими элементами должны

быть: нормализация психологического фона путем использования индивидуально

подобранных методик аутотренинга, коррекции графика работы, оптимизация

образа жизни и пр.; безусловный отказ от курения. При отсутствии стойкого

эффекта от проводимой консервативной терапии язвы дуоденального типа,

изнуряющего, торпидного течения язвенной болезни, угрозе или развитии

осложнений возникают показания для оперативного лечения - ваготомии

(детальное рассмотрение методик и способов проведения этого вмешательства

выходит за рамки данной работы). Технически правильно и в адекватном обьеме

выполненная ваготомия выводит желудочно-кишечный тракт из-под

патологического воздействия на него постстрессорных вегетативных кризов,

точнее их вагоинсулярной (гипогликемической) фазы, в результате:

- прекращаются непищевые, в т.ч. ночные "голодные" выбросы кислоты в

просвет желудка;

- желудочная секреция развивается только в ответ на пищу, которая

нейтрализует агрессивное воздействие желудочного сока;

- снижается кислотность и переваривающая способность желудочного

сока;

- улучшается трофика желудочной стенки;

- снижается уровень СТГ, соответственно уменьшается наклонность к

изъязвлению и рубцеванию стенки 12-перстной кишки и желудка.

Перечисленных изменений, как правило, бывает достаточно для заживления

дуоденальной язвы. Язвы с желудочной локализацией сопровождаются активным

аутоиммунным процессом (см. выше), поэтому для их излечения необходимо

удаление субстрата аутоиммунной реакции - соответствующей гастринной зоны,

т.е. адекватная резекция желудка.

Пилорические язвы занимают промежуточное положение, поэтому для

точного определения оперативной (или консервативной) тактики необходима, по

мнению автора, кроме общепринятых методик, клиническая и лабораторная

оценка степени вегетативных расстройств (совместно с квалифицированным

эндокринологом и невропатологом), а также исследование иммунологического

статуса - соотношения фракций иммуноглобулинов, проб на наличие

циркулирующих антител к гастринам и тканям желудочной стенки. Больные с

язвенной болезнью нуждаются в обязательной курации психотерапевтом с целью

выявления и устранения первичных причин этой психосоматической патологии.

Желчнокаменная болезнь.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) значительно чаще встречается у женщин

(соотношение заболеваемости женщин и мужчин - 7:1 (Дедерер, Крылова, 1983;

Зайцев, Гуревич, 1979), причем у мужчин она выявляется чаще в пожилом

возрасте, то есть, в климактерическом и постклимактерическом периоде (там

же). Поэтому автор считает обоснованным предположить ведущую роль в

патогенезе этого страдания нарушений в системе гормональной регуляции

менструального цикла.

В женском организме цикличная деятельность половой сферы влияет, по

мнению автора, следующим образом на функционирование верхнего отдела

желудочно-кишечного тракта.

Одним из эффектов эстрогенов является увеличение активности через

звено тиреотропин-релизинг-фактор (ТТ-РФ) - тиреотропный гормон (ТТГ)

(Felig, Baxter, 1982). Повышение функции щитовидной железы способствует

ускорению смены симпатоадреналовой и вагоинсулярной фаз физиологических

вегетативных колебаний за счет ускорения внутриклеточного метаболизма

глюкозы. Другими словами, уменьшается период колебаний "вегетативного

маятника" (увеличивается частота колебаний). Более высокая, по сравнению с

таковой у мужчин, толерантность женского организма к гипергликемии (Felig,

Baxter, 1982), обусловленная потребностями воспроизводства (Дильман, 1987),

определяет, в свою очередь, больший размах (амплитуду) колебаний.

На протяжении одного менструального цикла, отмечается два периода

подъема уровня эстрадиола - наиболее активного из эстрогенов (Sperrof,

1971). Первый - в фолликулиновую фазу одновременно с другими эстрогенами,

второй - за 2-3 дня перед началом менструации. Им соответствуют два периода

относительной вегетативной нестабильности с увеличением размаха (амплитуды)

колебаний гликемии и, следовательно, уровня инсулина в крови. Уровень

инсулина в свою очередь, определяет эффективность вагусной стимуляции

желудочной секреции (см. выше). Кратковременные интенсивные подьемы уровня

инсулина вызывают в верхнем отделе желудочно- кишечного тракта реакцию,

отличающиеся как от характерной для нормального пищеварения, так и от

"язвенного" типа желудочной секреции рассмотренной выше.

Лютеотропный гормон (ЛТГ, пролактин) выделяется главным образом в

лютеиновую фазу менструального цикла. Концентрация пролактина и его аналога

- хорионического гонадотропина значительно увеличивается во время

беременности (Tyson, Freisen, 1973).

Под влиянием пролактина снижается продукция и выделение

фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), соответственно снижается уровень

эстрогенов. Другой механизм его воздействия на желудочно-кишечный тракт, по-

видимому, связан с его близостью по происхождению, структуре и действием в

организме с СТГ (Баранов, 1962; Юдаев, 1976; Felig, Baxter, 1982), ЛТГ

аналогично с СТГ снижает чувствительность тканей к инсулину, что

способствует уменьшению размаха вегетативных колебаний и негативного

воздействия этих колебаний на желудочно-кишечный тракт.

Стероидные гормоны желтого тела и плаценты (прогестерон и др.) также

обладают свойством снижать активность иммунных реакций, что позволяет

избежать иммунного повреждения плода (Дильман, 1987). Одновременным

понижением активности иммунных реакций в энтеринной системе можно объяснить

понижение секреторной и моторной деятельности желудочно-кишечного тракта и

благоприятное течение язвенных поражений 12-перстной кишки и желудка во

время беременности и во вторую половину менструального цикла, то есть в

периоды повышенного уровня прогестерона в женском организме. Так, при

секционном исследования рубцы в пилоро-дуоденальной зоне обнаруживаются у

женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин. В то же время язвы этой области

обнаруживаются у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин (Лорие, 1958).

В результате различных стрессовых воздействий на регуляторный баланс

(в том числе возраста, как универсального стрессора) в гипоталамо-

гипофизарной системе повышается порог чувствительности механизма

освобождения релизинг-факторов лютеинизирующего и лютеотропного гормонов

(ЛГ-, ЛТГ-РФ) к эстрогенам. Обычного уровня эстрогенов поступающих из

созревающего фолликула становится недостаточно для запуска гипоталамо-

гипофизарной стимуляции овуляции выбросом лютеинизирующего гормона (ЛГ) и

смены фолликулиновой фазы менструального цикла фазой желтого тела (Selye,

1952; Дильман, 1987; Зеленецкая, Бронштейн, 1987).

Это приводит к ановуляторному течению цикла, относительной, за счет

недостаточности гормонов желтого тела, эстрогенизации и формированию

синдрома мелкокистозного перерождения яичников. Кроме повышения общего

уровня эстрогенов эти изменения приводят к освобождению из яичников

биохимических предшественников эстрогенов не прошедших последних этапов

синтеза - ароматизацию в атрофичной гранулезной ткани ановуляторного

(персистирующего) фолликула и обладающих значительной андрогенной

активностью (Зеленецкая, Бронштейн, 1987). Внешние проявления подобной

деформации гормонального фона состоят в вирилизации, увеличении либидо и

агрессивности, что позволяет использовать эти изменения внешности и

поведения как клинические признаки прогестерон-дефицитных состояний,

сопровождающихся утратой нормального физиологического цикличного типа

обменных и вегетативных реакций характерных для здоровой женщины.

Вегетативная неустойчивость, обусловленная эстрогенизацией женского

организма проявляется быстрой сменой периодов симпатоадреналового и

вагоинсулярного преобладания, достигающего высоты криза. Во время

вагоинсулярной фазы криза, более известной под названием "приливов"

(чувство жара, слабость, головокружение, ощущение голода, слюнотечение,

режущие и сжимающие боли в животе, гиперемия кожи и пр. (Puenescu-Podianu,

1973)), происходит кратковременная интенсивная вагоинсулярная стимуляция

секреторного аппарата фундального отдела желудка, который отвечает коротким

интенсивным выбросом кислого желудочного сока ("плевок кислоты").

По мнению автора в этом состоит - главное отличие "мужского" типа

вегетативного дисбаланса (дизвегетоза), при котором нарастание уровня

желудочной секреции происходит постепенно, но высокий уровень секреции

сохраняется в длительное время (часами) от "женского", способствующего

развитию желчнокаменной болезни. Постепенность нарастания секреции у мужчин

дает возможность сужением привратника предотвратить дальнейшее массивное

поступление кислого желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Но сужение

пилорического канала происходит не мгновенно, поэтому, по мнению автора, в

женском организме, кратковременный массивный выброс соляной кислоты

частично "проскакивает" в двенадцатиперстную кишку. Далее, в результате

практически одновременного контакта кислоты со слизистой не только тела и

антрального отдела желудка, но и значительной части двенадцатиперстной

кишки, происходит одновременное освобождение всего спектра энтеринов

гастродуоденального сегмента. Это значительно отличается от физиологической

последовательной активации энтеринного комплекса, который происходит при

нормальном переваривании пищи.

Суммарный эффект одновременной активации гастродуоденального сегмента

энтеринной системы вызывает спазм циркулярной мускулатуры дуоденальных

сфинктеров, включая пилорус (уже после того как порция кислого желудочного

сока поступила в двенадцатиперстную кишку). Это приводит к сегментированию

двенадцатиперстной кишки, дуоденальной гипертензии, дуоденостазу, дуодено-

гастральному рефлюксу. Одновременное нарастание выделения панкреатического

сока и желчи в условиях дуоденальной гипертензии способствует стазу в

протоках и рефлюксу в них. Рефлюкс дуоденального содержимого приводит к

активации ферментов панкреатической секрета уже в протоках и поражению

поджелудочной железы. Дуодено-билиарный рефлюкс вызывает появление

нерастворимых фракций желчи в желчных протоках и пузыре, что является

пусковым моментом холелитиаза.

Воздействие содержимого 12-перстной кишки, активированных

панкреатических ферментов, длительный спазм сфинктеров Фатерова соска и

пузырного протока способствует рубцовому перерождению гладкой мускулатуры

этих образований. В результате, вместо функционирующего по типу

перистальтики клапанного механизма формируется узкая ригидная трубка, не

препятствующая рефлюксу. Желчный пузырь в этой ситуации играет роль

Страницы: 1, 2, 3