Плевриты

нервных стволов руки;

• при сравнительной пальпации верхних участков трапециевидной мышцы,

большой грудной, дельтовидной мышц отмечается выраженная их болезненность

на стороне поражения — мышечный болевой синдром Штернберга. Нередко

одновременно с болезненностью этих мышц определяется их ригидность

(уплотнение) при пальпации — симптом Потенжера. Симптомы Штернберга и

Потенжера постепенно уменьшаются и исчезают по мере стихания верхушечного

плеврита;

• шум трения плевры в области верхушек легких может оказаться

негромким в связи с их малой дыхательной подвижностью, часто этот негромкий

шум трения неправильно принимается за хрипы.

Парамедиастинальный плеврит

При парамедиастинальном плеврите очаг воспаления обычно примыкает к

переднебоковым участкам перикарда. В этом случае боль может локализоваться

в области сердца, усиливаться при пальпации прекардиальной области,

появляется плевроперикардиальный шум трения. Этот шум может иметь ритмичный

характер, т.е. выслушиваться синхронно деятельности сердца, в то же время

он может усиливаться на высоте вдоха (в этот момент происходит сближение

листка плевры и перикарда), задержка дыхания на вдохе, наоборот, резко

ослабляет его интенсивность, но полностью шум не исчезает.

Пристеночный (костальный) плеврит

Пристеночный (костальный) плеврит является наиболее распространенной

формой фибринозного плеврита. Главными признаками этого варианта сухого

плеврита являются боли в грудной клетке (в проекции фибринозных наложений),

усиливающиеся при дыхании и кашле, и типичный шум трения плевры.

2.2 Лабораторные данные

1. ОАК: возможно увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной

формулы влево (не постоянный признак).

2. ОАМ — без патологических изменений.

3. БАК — возможно увеличение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых

кислот, а2-глобулина.

2.3 Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких

При фибринозном плеврите могут определяться высокое стояние купола

диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании,

ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части

легочного поля. При значительных отложениях фибрина иногда удается

определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий

признак).

Ультразвуковое исследование

С помощью ультразвукового исследования можно выявить интенсивные

наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как

утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности,

однородной структуры.

2.4 Течение

Течение сухого плеврита, как правило, благоприятное. Заболевание

продолжается около 1-3 недель и обычно заканчивается выздоровлением.

Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезной этиологии

заболевания.

2.5 Дифференциальный диагноз

Межреберная невралгия

Различие между сухим плевритом и межреберной невралгией (межреберным

нейромиозитом) представлены в табл. 1.

Таблица 1. Диффенциально-диагностические различия между сухим

плевритом, межреберной невралгией, межреберным нейромиозитом.

|Признаки |Сухой плеврит |Межреберная невралгия |

| | |(межреберный |

| | |нейромиозит) |

|Условия возникновения |Боль связана с дыханием,|Боль связана с |

|боли в грудной клетке |кашлем |движениями, наклонами |

| | |туловища, чрезмерными |

| | |физическими нагрузками |

|Связь боли с наклоном |Боль усиливается при |Боль усиливается при |

|туловища |наклоне туловища в |наклоне туловища в |

| |здоровую сторону (за |больную сторону |

| |счет растяжения | |

| |воспаленной плевры) | |

|Пальпация межреберных |Вызывает умеренную боль |Вызывает острую |

|промежутков |в зоне выслушивания шума|интенсивную боль, |

| |трения плевры |особенно в местах |

| | |наиболее близкого |

| | |подхода межреберного |

| | |нерва и его ветвей к |

| | |поверхности грудной |

| | |клетки: у позвоночника, |

| | |на уровне средней |

| | |подмышечной линии и у |

| | |грудины |

|Шум трения плевры |Выслушивается в области,|Отсутствует |

| |соответствующей | |

| |отложению фибрина на | |

| |плевральных листках | |

|Увеличение СОЭ |Бывает часто |Не характерно |

|Повышение температуры |Бывает часто |Не характерно |

|тела | | |

Борнхольмская болезнь

Борнхольмская болезнь (эпидемическая миалгия) вызывается

энтеровирусами (чаще всего Коксаки В). Эпидемические вспышки заболевания

чаще наблюдаются в летне-осенний период, отдельные случаи болезни могут

развиваться в любое время года. Чаще болеют дети и молодые люди.

Заболевание начинается с лихорадки, ринита, болей в горле при глотании.

Характерны боли в грудной клетке или верхней части живота, они усиливаются

при дыхании, движениях и сопровождаются значительным напряжением

межреберных мышц. Наряду с этим у больных выслушивается шум трения плевры,

что указывает на вовлечение плевры в воспалительный процесс. Обычно

заболевание протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением через 7-

10 дней. В некоторых случаях возможно поражение сердца, центральной нервной

системы.

Диагноз борнхольмской болезни ставится на основании типичных

клинических проявлений, множественных случаев заболевания в летне-осенний

сезон, выделении вируса из зева и высоких титров противовирусных антител в

сыворотке крови. Эти же признаки позволяют отличить борнхольмскую болезнь

от сухого плеврита.

Перикардит

Наличие боли в левой половине грудной клетки, нередко с иррадиацией в

прекардиальную область заставляет проводить дифференциальную диагностику

левостороннего парамедиастинального сухого плеврита и фибринозного

перикардита. Различия между ними представлены в табл. 2.

Стенокардия

Левосторонний фибринозный плеврит необходимо дифференцировать со

стенокардией в связи с некоторым сходством болевого синдрома, особенно при

парамедиастинальной локализации сухого плеврита. Различия между ними

представлены в табл. 3.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические различия левостороннего

парамедиастинального плеврита и фибринозного перикардита

|Признаки Левосторонний |

|Фибринозный перикардит |

|Парамедиастинальный |

|сухой плеврит |

| |

|Локализация боли Преимущественно по |

|Преимущественно в |

|левому краю прекардиальной области |

|относительной тупости |

|сердца |

| |

|Усиление боли при Характерно |

|Может быть, но менее |

|дыхании и кашле |

|характерно |

| |

|Локализация шума трения Шум трения плевры или |

|Шум трения перикарда |

|плевроперикардиальный выслушивается в области |

|шум более четко абсолютной тупости |

|определяется по левому сердца и никуда не |

|краю относительной проводится |

|тупости сердца |

| |

|Зависимость шума трения Плевроперикардиальный |

|Шум трения перикарда |

|от фазы дыхания шум усиливается на |

|выслушивается постоянно |

|высоте вдоха, вне зависимости от фаз |

|ослабевает при выдохе дыхания |

|и сохраняется при |

|задержке дыхания |

| |

|Синхронность шума Шум трения плевры |

|Постоянная синхронная |

|трения с деятельностью несинхронен с |

|связь шума трения |

|сердца деятельностью |

|сердца, перикарда с |

|плевроперикардиальный деятельностью сердца |

|шум синхронен с |

|деятельностью сердца |

| |

| |

| |

|Таблица 3. Дифференциально-диагностические различия левостороннего |

|парамедиастинального плеврита и стенокардии |

|Признаки |Левосторонний |Стенокардия |

| |парамедиастинальный сухой | |

| |плеврит | |

|Локализация боли|Преимущественно по левому |Загрудинные |

| |краю | |

| |относительной тупости сердца| |

|Условия |Боли усиливаются при |Боль появляется и |

|возникновения |глубоком вдохе, кашле |усиливается при физической |

|Боли | |нагрузке, ходьбе, подъеме |

| | |по лестнице |

|Иррадиация боли |Не характерна |Характерна в левую руку, |

| | |левое плечо, лопатку |

|Шум трения |Характерен,часто |Не характерен |

|плевры |прослушивается | |

| |плевроперикардиальный шум | |

|Купирующий |Отсутствует |Очень характерен |

|эффект | | |

|нитроглицерина | | |

|ЭКГ |Без существенных изменений |Ишемические изменения |

Инфаркт миокарда

Дифференциально-диагностические различия между парамедиастинальным

плевритом и инфарктом миокарда представлены в табл. 4.

Таблица 4. Дифференциально-диагностические различия между

парамедиастиналъным фибринозным плевритом и инфарктом миокарда

|Признаки |Фибринозный |Инфаркт миокарда |

| |парамедиастинальный | |

| |плеврит | |

|Локализация боли |Преимущественно по левому|За грудиной |

| |краю | |

| |относительной тупости | |

| |сердца | |

|Иррадиация боли |Как правило, не |В левую руку, лопатку, |

| |иррадиирует |плечо |

|Характер боли |Острая боль, не |Интенсивная боль, |

| |нарастающая |нарастающая от приступа |

| | |к приступу |

|Холодный пот, падение|Не характерны |Характерны |

|артериального | | |

|давления | | |

|Ритм галопа, аритмии |Не характерны |Характерны |

|сердца | | |

|Сроки появления шума |Появляется с самого |Появляется в первый день|

|трения |начала заболевания |при трансмуральном |

| | |инфаркте миокарда или |

| | |через 2-4 недели при |

| | |постинфарктном синдроме|

| | |Дресслера |

|Длительность |В течении 5-7 дней, |Как правило, в течении |

|сохранения шума |иногда дольше |первых суток |

|трения | | |

|Повышение в крови |Не характерны |Характерны |

|аминотрансфераз, | | |

|креатинфосфокиназы, | | |

|ЛДГ | | |

|Изменения ЭКГ |Характерных изменений нет|Изменения, характерные |

| | |для инфаркта |

Острый аппендицит

Диафрагмальный плеврит проявляется болями преимущественно в верхних

отделах правой половины живота, однако боли нередко иррадиируют в правую

подвздошную область и «симулируют» аппендицит. Для аппендицита характерны

следующие симптомы:

• Симптом Щеткина-Блюмберга (появление боли при отрывистом отнятии

руки, погруженной в брюшную полость)

• Симптом Ровзинга (появление или усиление боли в правой подвздошной

области при надавливании или мягких толчках ладонью в левой подвздошной

области)

• Симптом Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при

положении больного на левом боку, что обусловлено натяжением брыжейки

воспаленной слепой кишки)

Симптом Бартамье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой

подвздошной области в положении больного на левом боку).

Спонтанный пневмоторакс

Необходимость дифференциальной диагностики этих заболеваний

объясняется тем, что характерным признаком обоих заболеваний является

интенсивная боль в грудной клетке.

Дископатии грудного отдела позвоночника

Дископатия грудного отдела (остеохондроз межпозвонковых дисков) также

проявляется болями в грудной клетке, часто сходными с болями при

фибринозном плеврите. Характерными особенностями боли при дископатии

грудного отдела позвоночника являются внезапное возникновение боли при

резком изменении положения тела, резком разгибании, наклонах, поворотах

туловища; значительное уменьшение ее в положении лежа, в расслабленном

состоянии, а также при вытяжении позвоночника; нередко опоясывающий

характер боли; отсутствие шума трения плевры. Рентгенография грудного

отдела позвоночника выявляет остеохондроз межпозвонковых дисков.

III ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ

3.1 Клиническая картина

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной

полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих

органах. По характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются на

серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, эозинофильные,

холестериновые, хилезные. Наиболее частой причиной этих плевритов являются

туберкулез, а также пневмония (пара- или метапневмонический экссудативный

плеврит). Клиническая симптоматика экссудативного плеврита достаточно

однотипна при различных видах выпота. Окончательно характер выпота

устанавливается с помощью плевральной пункции.

Жалобы больных достаточно характерны и зависят от варианта начала

заболевания. Если развитию экссудативного плеврита предшествовал острый

фибринозный (сухой) плеврит, то удается установить следующую

хронологическую последовательность субъективных проявлений. Вначале больных

беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при

дыхании, кашле. С появлением выпота в плевральной полости боли в грудной

клетке ослабевают или даже исчезают совсем в связи с тем, что плевральные

листки разъединяются жидкостью, появляющейся в плевральной полости. Вместе

с тем характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном

количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его

рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.

У некоторых больных экссудативный плеврит развивается без

предшествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой синдром

отсутствует и достаточно быстро, спустя несколько дней (редко через 2-3

недели) после периода небольшой слабости, повышения температуры тела

появляются вышеназванные характерные жалобы — одышка и ощущение

«заложенности», тяжести в груди.

Наряду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и

острое начало заболевания: быстро повышается температура тела до 39-400С

(иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в боку (усиливающаяся

при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной

полости), выраженные симптомы интоксикации — головная боль, потливость,

анорексия.

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются чрезвычайно

характерные признаки заболевания:

• вынужденное положение — больные предпочитают лежать на больном боку,

что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет

здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших

выпотах больные занимают полусидячее положение;

• цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в

плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

• одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

• увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность

или выбухание межреберных промежутков;

• ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне

поражения;

• отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной

клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом

Винтриха).

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия

жидкости в плевральной полости:

• тупой перкуторный звук над зоной выпота. Считается, что с помощью

Страницы: 1, 2, 3, 4