Пневмонии

с хроническими заболеваниями легких. Характерны острое начало, появление

«ржавой» мокроты, herpes labialis (30%), клинико-рентгенологические

признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит,

редко наблюдается абсцедирование. Так называемые «круглые» пневмонии

(рентгенологически выявляемые круглые очаговые тени, трудно отличимые от

опухоли) наиболее часто встречаются при пневмококковых пневмониях у детей и

взрослых. Как правило, наблюдается хороший эффект т применения пенициллинов

Микоплазменная пневмония.

Составляет около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих

коллективах. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний.

Заболевают. Главным образом, дети дошкольного возраста и взрослые в период

вспышек микоплазменных инфекций (осенне-зимний период). Характерны

постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая

выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки

внелегочных поражений (миалгии, конъюнктивиты, поражение миокарда,

гемолитические анемии). Рентгенологически характерны усиление и сгущение

легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатомических границ,

преимущественно в нижних отделах. Отсутствует эффект от пенициллинов и

цефалоспоринов.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой.

Возникают обычно а фоне хронических обструктивных заболеваний легких,

сердечной недостаточности, часто у курильщиков, у лиц пожилого возраста,

после неосложненных операций. Рентгенологически выявляются очагово-

пятнистые затемнения. Отсутствует эффект от пенициллинов.

Легионеллезная пневмония.

Одна из форм легионеллезной инфекции составляет около 5% всех домашних

и 2% госпитальных пневмоний. Факторами риска являются: земляные работы,

проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами (легионеллы

составляют часть естественных и искусственных водных экосистем и в

кондиционерах обитают в конденсируемой при охлаждении влаге),

иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение,

относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея,

увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром,

энцефалопатия). Рентгенологически – долевые затемнения в нижних отделах,

возможно наличие плеврального выпота. Деструкции легочной ткани редки.

Отсутствует эффект от пенициллинов.

Хламидиозные пневмонии.

Составляют до 10% всех домашних пневмоний (по данным серологических

исследований США). Фактором риска является контакт с птицами (голубеводы,

владельцы и продавцы птиц). Возможны эпидемические вспышки в тесно

взаимодействующих коллективах. Клинически характеризуется острым началом,

непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, болями в горле (у

половины больных).

Стафилококковая пневмония.

Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно еже отмечается при

гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может

встречаться у пожилых больных. Обычно наблюдается строе начало, выраженная

интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с

множественными очагами распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в

плевральную полость развивается пневмоторакс. В крови – нейтрофильный

сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие

сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг).

Пневмонии, вызванные анаэробной инфекцией.

Возникают в результате анаэробных микроорганизмов ротоглотки

(бактероиды, актиномицеты и др.) обычно у больных алкоголизмом, эпилепсией,

с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в послеоперационном

периоде, при наличии назогастрального зонда, арушениях глотания

(заболевания ЦНС, дерматомиозит и др.). енгенологически пневмонии

локализуются обычно в заднем сегменте верхней доли и верхнем сегменте

нижней доли правого легкого. Средняя доля поражается редко. Возможно

развитие абсцесса легкого и эмпиемы плевры.

Пневмонии, вызванные клебсиеллой (палочкой Фридлендера).

Возникают обычно у больных хроническим алкоголизмом, сахарным

диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии.

Характерны острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная

недостаточность, желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса

(непостоянный признак). Рентгенологически – часто поражение верхней доли с

хорошо подчеркнутой междолевой бороздой выпуклостью книзу. Возможно

развитие одиночного абсцесса.

Пневмонии, вызванные кишечной палочкой.

Часто возникают у больных сахарным диабетом с наличием хронического

пиелонефрита, эпицистомы, у больных сенильной деменцией с недержанием мочи

и кала (пациенты интерната для престарелых). Локализуются часто в нижних

долях, склонны к развитию эмпиемы.

Пневмонии, вызванные синегнойной палочкой.

Одна из форм госпитальных пневмоний, возникающих у тяжелых больных

(злокачественные опухоли, операции, трахеостомы), обычно находящихся в БИТ,

реанимационных отделениях, подвергающихся искусственной вентиляции легких,

бронхоскопии, другим инвазивным исследованиям, у больных муковисцидозом с

наличием гнойного бронхита, бронхоэктазов.

Грибковые пневмонии.

Возникают обычно у больных со злокачественными опухолями,

гемобластозами, получающими химиотерапию, а также у лиц, длительно леченных

антибиотиками (часто рецидивирующие инфекции), иммунодепрессантами

(системные васкулиты, трансплантация органов). Отсутствует эффект от

пенициллиновых, цефалоспориновых и аминогликозидовых антибиотиков.

Пневмоцистные пневмонии.

Вызываются микроорганизмом Pneumocystis carinii, относящимся к классу

простейших (по некоторым данным к грибам). Встречается, главным образом, у

больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, на фоне

иммунодепрессивной терапии после трансплантации органов, у больных

гемобластозами, при ВИЧ-инфекции. Характерно несоответствие между тяжестью

состояния и объективными данными. Рентгенологически характерны

двухсторонние прикорневые нижнедолевые сетчатые и сетчато-очаговые

инфильтраты, склонные к распространению. Возможно образование кист.

Вирусные пневмонии.

Возникают обычно в период вирусных инфекций (эпидемии гриппа А и др.).

В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной

инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, инфекция респираторно-

синтициальным вирусом). Физикальная и рентгенологическая симптоматика при

вирусных пневмониях скудна. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не

всеми. Предполагается, что вирусы вызывают нарушения в системе местной

защиты легких (Т-клеточный дефицит, нарушения фагоцитарной активности,

повреждения реснитчатого аппарата), способствующие возникновению

бактериальных пневмоний. Вирусные (или «поствирусные») пневмонии часто не

распознаются, даже у больных, у которых наблюдается «затяжное» течение

острых респираторно-вирусных инфекций, наблюдаются изменения в крови. Часто

ставится диагноз: остаточные явления перенесенной ОРВИ.

В тесно общающихся коллективах наиболее часто встречаются

пневмококковая, микоплазменная и вирусная пневмонии. В табл. 1 приведены

основные дифференциально-диагностические признаки этих вариантов пневмоний.

Идентификация возбудителя пневмоний. Точный этиологический диагноз

является основой успешного лечения больного пневмонией около 30% случаев

пневмоний остаются этиологически неидентифицированными, несмотря на

использование адекватных методов исследования.

Причинами отсутствия этиологического диагноза могут быть:

– отсутствие микробиологического исследования;

– неправильно собранный материал для исследования;

– предшествующее лечение антибиотиками (до забора материала на

исследование);

– отсутствие этиологически значимого возбудителя в момент

исследования;

– неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя

(носительство, контаминация бактериями ротоглотки, суперинфекция на фоне

антибактериальной терапии);

– наличие новых, еще не идентифицированных возбудителей;

– использование неадекватного метода исследования.

Таблица 1.Основные дифференциально-диагностические признаки различных

вариантов пневмонии в тесно общающихся коллективах.

| | |ть | | |

| |я | | |я |

| | |или |повышенная | |

Основные методы верификации возбудителей пневмонии:

– микробиологическое исследование мокроты, бронхиального смыва,

бронхоальвеолярного лаважа, плеврального выпота, крови с количественной

оценкой содержания микрофлоры;

– иммунологическое исследование: выявление бактериальных антигенов с

помощью иммунных сывороток в реакции латекс-агглютинации, встречного

иммуноэлектрофореза (зависит от чувствительности используемых иммунных

сывороток); выявление специфических антител с помощью иммуноферментного

анализа (наиболее чувствительный метод), реакции непрямой

иммунофлюоресценции (наиболее эффективный метод), реакции непрямой

гемагглютинации, связывания комплемента; иммунофлюоресцентный метод

выявления вирусных компонентов.

Наряду с проведением микробиологического и других исследований или при

отсутствии акой возможности необходима бактериоскопия мокроты, окрашенной

по Граму (доступно любому медицинскому учреждению). Грамположительные

микроорганизмы окрашиваются в сине-фиолетовые тона. Это исследование

позволяет ориентировочно определить принадлежность возбудителя к

грамположительным микроорганизмам, что в известной мере облегчает выбор

антибиотика.

Критерии адекватности препаратов (принадлежности к мокроте),

окрашенных по Граму:

– количество эпителиальных клеток (основной источник – ротоглотка)

менее 10 на 100 просчитанных клеток;

– преобладание нейтрофилов над эпителиальными клетками; количество

нейтрофилов должно составлять 25/100 и выше;

– преобладание микроорганизмов одного морфологического типа (80% всех

микроорганизмов в нейтрофилах или вокруг них).

Пневмонии у лиц пожилого возраста

В связи с увеличением продолжительности жизни проблема пневмоний в

позднем возрасте приобретает особе медицинское и социальное значение. В США

а 1000 престарелых, проживающих в домашних условиях, заболеваемость

пневмонией составляет 25-45 в год, среди находящихся в гериатрических

учреждениях – 60-115 случаев, а частота госпитальных пневмоний составляет

250 на 1000. Приблизительно в 50% случаев пневмонии у пожилых приводят к

летальному исходу и занимают четвертое место среди причин смерти у больных

старше 65 лет. Кроме того, пневмонии в пожилом возрасте имеют свои

клинические особенности, с чем нередко связаны трудности и ошибки в

диагностике, неэффективности лечения.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмоний у пожилых:

– сердечная недостаточность;

– хронические обструктивные заболевания легких;

– заболевания ЦНС (сосудистые, атрофические);

– онкологические заболевания;

– сахарный диабет, инфекции мочевых путей (источник инфекции);

– недавние оперативные вмешательства;

– пребывание в стационаре, палатах интенсивной терапии;

– медикаментозная терапия (антибактериальные препараты,

глюкокортикостероиды, цитостатики, антациды, Н2-блокаторы и др.);

– острые респираторные вирусные инфекции (грипп, респираторно-

синтициальная инфекция);

– гиподинамия (особенно после операции), создающая «местные» условия

для развития инфекции.

Удельный вес различных микроорганизмов в развитии пневмоний у пожилых

представлен в табл. 2.

Таблица 2. Основные возбудители пневмонии у лиц пожилого возраста

|Название микроорганизма |Домашние |Госпитальные |

| |пневмонии, % |пневмонии, % |

|Streptococcus pneumoniae |40 – 60 |10 – 20 |

|Staphylococcus aureus |2 – 10 |2 – 11 |

|Грамотрицательная флора |6 – 35 |45 – 55 |

|В том числе: | | |

|Haemophylus influenzae |2,5 – 20 |10 – 20 |

|Legionella |0 – 22,5 |0 – 15 |

Клиническими особенностями пневмоний у пожилых пациентов являются:

– малая физикальная симптоматика, нередкое отсутствие локальных

клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления, особенно у

обезвоженных пожилых пациентов (нарушение процессов экссудации.

– неоднозначная трактовка выявляемых хрипов (могут выслушиваться в

нижних отделах у пожилых и без наличия пневмонии как проявление феномена

закрытия дыхательных путей), участков притупления (трудно отличить

пневмонию от ателектаза).

– частое отсутствие острого начала, болевого синдрома;

– частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания,

заторможенность, дезориентация), наступающие остро и не коррелирующие со

степенью гипоксии (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний и

нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения);

– одышка как основной признак заболевания, не объясняемая другими

причинами (сердечной недостаточностью, анемией и др.);

– изолированная лихорадка без признаков локального легочного

воспаления (у 75% больных температура выше 37,5(С);

– ухудшение общего состояния, снижение физической активности,

внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков самообслуживания;

– необъяснимые падения, часто предшествующие проявлению признаков

пневмонии (не всегда ясно, является ли падение одним из проявлений

пневмонии или последние развиваются уже после падения);

– обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний (усиление или

появление признаков сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца,

декомпенсация сахарного диабета, признаков дыхательной недостаточности и

др.). Нередко указанная симптоматика выступает в клинической картине на

первый план;

– длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких

месяцев).

Оценка степени тяжести пневмонии

На сновании клинической картины, данных рентгенологического

исследования и некоторых лабораторных показателей необходимо оценить в

каждом конкретном случае степень тяжести пневмонии. Основными клиническими

критериями тяжести заболевания являются степень дыхательной

недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений,

декомпенсация сопутствующих заболеваний. Адекватная оценка тяжести

пневмонии имеет важное практическое значение при назначении лечения (выбор

антибиотика, характер и объем симптоматической терапии, необходимость в

интенсивной терапии и т.д.).

В табл. 3 приводятся основные критерии, определяющие тяжесть

пневмонии.

Осложнения пневмонии

Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического

процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося

непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и

патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими

(клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями,

определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза.

Легочные осложнения:

– парапневмонический плеврит;

– эмпиема плевры;

– абсцесс и гангрена легкого;

– множественная деструкция легкого;

– бронхообструктивный синдром;

– острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде

консолидарного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани,

например при долевых пневмониях) и отечного (отек легких).

Внелегочные осложнения:

– острое легочное сердце;

– инфекционно-токсический шок;

– неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;

– сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);

– менингит, менингоэнцефалит;

– ДВС-синдром;

– психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых);

– анемии (гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных

пневмониях, железоперераспределительные анемии).

Таблица 3. Основные критерии тяжести пневмонии

|Основные признаки |Степень тяжести |

|Температура, (С |До 38 |38-39 |Выше 39 |

|ЧСС |До 90 в мин |90-100 |Выше 100 в мин |

| | | |ст. |

Страницы: 1, 2, 3

МЕНЮ

Пневмонии

ИНТЕРЕСНОЕ