Принципы организации хирургической помощи населению в чрезвычайных условиях

сочленения, копчика.

Ранения таза нередко сопровождаются повреждением мочевого пузыря, прямой

кишки и других отделов кишечника, задней уретры, предстательной железы.

Повреждения мочевого пузыря делятся на внутри- и внебрюшинные,

изолированные и сочетающиеся с ранением других внутренних органов. При

внутрибрюшных повреждениях пузыря наблюдаются обычные симптомы,

свойственные проникающим ранениям живота. Ранения пузыря характеризуются

задержкой мочеиспускания,частыми и болезненными позывами к мочеиспусканию

(иногда при пустом мочевом пузыре), а в случае выделения мочи определяется

гематурия. Выделение мочи из наружной раны относится к числу достоверных

признаков повреждения мочевого пузыря. Внутрибрюшные ранения пузыря нередко

осложняются шоком и кровотечением. При внебрюшных ранениях органа часто

наблюдается пропитывание мочой околопузырной жировой клетчатки.

Ранения уретры очень часто сочетаются с повреждением соседних органов -

мочевого пузыря, прямой кишки,переломами таза и др. Ранениям уретры

сопутствуют выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного

канала, задержка мочеиспускания, выделение мочи из раны во время попыток

мочеиспускания, сопровождающихся жгучими болями.

Ранения прямой кишки делятся на внутри- и внебрюшинные. Достоверным

признаком ранения прямой кишки является выхождение кала через наружную

рану. Важнейшее значение для диагностики имеет пальцевое исследование

прямой кишки. Интраперитонеальные ранения прямой кишки осложняются

перитонитом.

Принципы этапного лечения при повреждениях таза и тазовых органов:

1. первая помощь - закрытие ран повязками,при переломах таза -введение

анальгетиков

2. первая врачебная помощь - введение анальгетиков, проведение комплекса

противошоковых мероприятий, при задержке мочеиспускания и наполненном

пузыре мочой производят пункцию мочевого пузыря. Все пострадавшие с

симптомами кровотечения,шока,а также с повреждением органов таза

подлежат первоочередной эвакуации. При переломах таза раненых

эвакуируют в положении на спине с полусогнутыми в тазо-бедренных и

коленных суставах нижними конечностями и слегка разведенными бедрами.

Объем медицинской помощи при повреждении таза и тазовых органов ( 2-я

сортировочная группа):

|Закрытые повреждения |Состояние тяжелое. Часто развивается |

|или ранения таза с |травматический шок. При внутрибрюшинном |

|повреждением уретры, |повреждении мочевого пузыря - наличие свободной |

|мочевого пузыря, прямой|жидкости в брюшной полости, при внебрюшинном - |

|кишки, внутренних |истечение мочи через рану или задержка |

|половых органов у |мочеиспускания, частые болезненные позывы, |

|женщин. Ранение |гематурия, признаки мочевой инфильтрации |

|наружных половых |клетчатки таза: боли - внизу живота, |

|органов. Закрытые |болезненность при пальцевом ректальном |

|повреждения или ранения|исследовании, пастозность тканей промежности, |

|таза без повреждения |внутренних поверхностей бедер, над лобком. При |

|внутренних органов, но |внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки - |

|сопро- вождающиеся |клиника перитонита. При пальцевом ректальном |

|шоком |исследовании - наличие крови на перчатке. |

| |Кровотечение из ран наружных половых органов, |

| |кровотечение из влагалища у женщин |

Первая врачебная помощь

1. Обезболивание (в/в промедол,омнопон - 2%-1,0)

2. При наличии шока или кровопотери - инфузионная терапия

3. Временная остановка кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны или

оставлением в ней кровоостанавливающего зажима

4. При повреждении внутренних половых органов у женщин и кровотечении из

влагалища - его тампонада

5. При переломе таза - внутритазовая блокада по Школьникову

6. При разрыве уретры - надлобковая пункция мочевого пузыря

7. При повреждении мочевого пузыря и целости уретры - введение

постоянного катетера

8. При переломах таза - укладка на твердые носилки или щит с валиком под

коленными суставами

9. Эвакуация в 1-ю очередь в положении лежа на щите

Квалифицированная хирургическая помощь

1.При наличии шока или кровопотери - инфузионная терапия.

2.Оперативное лечение.

Показания и техника выполнения пункции и катетеризации мочевого пузыря:

При задержке мочи и перенаполнении мочевого пузыря неотложная помощь

заключается в скорейшем выведении мочи из мочевого пузыря, при этом способ

ее выведения зависит от заболевания, вызвавшего задержку мочи

(катетеризация, пункция, цитостомия).

Катетеризация мочевого пузыря.

В зависимости от состояния мочеиспускательного канала и предстательной

железы у мужчин используют резиновые, пластмассовые или металлические

катетеры,имеющие различный диаметр просвета (катетеры разных номеров),

длиной до 25 см.

Для катетеризации мочевого пузыря у женщин применяют специальный женский

(короткий) катетер длиной до 15 см. Металлические и резиновые катетеры

стерилизуют кипячением в течение 30-40 минут после их предварительного

мытья в теплой воде с мылом, а непосредственно перед введением смазывают

вазелиновым маслом или глицерином. Катетеризация мочевого пузыря у женщин

не представляет особых технических сложностей. Важно соблюдать правила

асептики и антисептики, проводить тщательный туалет наружных половых

органов. После мытья рук с мылом,обработки их спиртом и смазыванием

кончиков пальцев спиртовым раствором йода протирают наружное отверстие

мочеиспускательного канала ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим

раствором (например, 1% раствором риванола), а затем правой рукой с помощью

пинцета вводят катетер в мочеиспускательный канал. Катетер извлекают

прежде, чем выделится вся моча, чтобы оставшаяся струя мочи промыла

мочеиспускательный канал.

При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больного укладывают на спину с

несколько разведенными ногами и ставят между ног резервуар для сбора мочи.

Вначале правой рукой дезинфицируют наружное отверстие мочеиспускательного

канала,затем большим и указательным пальцами левой руки раздвигают губки

мочеиспускательного канала, а правой рукой с помощью пинцета вводят

катетер. Появление из катетера струи мочи подтверждает его нахождение в

мочевом пузыре.

Если невозможно катетеризовать мочевой пузырь (повреждение уретры,

сдавление ее аденомой или опухолью предстательной железы) прибегают к

надлобковой пункции мочевого пузыря или наложению искусственного отверстия

(цитостомии) с введением цитостамической трубки.

Капиллярная (надлобковая) пункция мочевого пузыря

Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5-2 см кверху и

тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно на глубину 5-6 см. Если моча

не вытекает, ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться

(перкуторно или пальпацией), что мочевой пузырь выстоит над уровнем

лобковых костей.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

Все повреждения позвоночника делятся на открытые (огнестрельные и

неогнестрельные) и закрытые. Среди открытых повреждений преобладают

огнестрельные ранения.

Огнестрельные ранения позвоночника в зависимости от вида снаряда делятся на

пулевые и осколочные, а по характеру раневого канала - на сквозные, слепые,

касательные.

При проникающих ранениях имеется нарушение целости костных стенок

позвоночного канала. При этом часто нарушается целость твердой мозговой

оболочки и повреждается спинной мозг.

Согласно классификации Н.С.Косинской все огнестрельные ранения позвоночника

и спинного мозга разделяются на 5 типов:

1. сквозное ранение - раневой канал пересекает позвоночный канал и при

этом разрушается спинной мозг

2. слепое ранение - раневой канал слепо заканчивается в позвоночном

канале

3. касательное ранение - раневой канал по касательной проходит по одной

из стенок позвоночного канала

4. непроникающее ранение - повреждаются костные образования, не

принимающие участия в формировании стенок позвоночного канала

5. паравертебральное ранение - раневой канал проходит рядом с

позвоночником.

В клиническом течении огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга

выделяют четыре периода:

. начальный (острый),продолжается 1-3 суток от момента ранения.

Клиника характеризуется тяжелым состоянием и сравнительной однообразностью

неврологических выпадений,а именно явлениями полного нарушения нервной

проводимости спинного мозга (параличи и анестезии ниже очага повреждения

спинного мозга,задержка мочеиспускания и др.)

. начальный период,в течение последующих 2-3 недель после ранения. Также

выражены явления полного нарушения нервной проводимости

. промежуточный период,начинается спустя 3 недели после ранения и длится

2-3 месяца. Ликвидируется спинальный шок и становится возможным

определить на основании неврологической картины истинные размеры и

характер повреждения спинного мозга. В этот период при частичном

повреждении спинного мозга появляются признаки восстановления

утраченных функций

. поздний период,длится несколько лет. В этот период продолжаются

процессы восстановления утраченных функций.

Принцины этапного лечения при ранениях позвоночника:

Первая помощь сводится к наложению асептической повязки и обезболиванию.

Первая врачебная помощь: исправление повязки, транспортная иммобилизация

(пострадавшего укладывают на импровизированный щит), при нарушении дыхания

центрального генеза - трахеостомия, вводятся сердечные, анальгизирующие

средства, противошоковые жидкости, при задержке мочеиспускания -

катетеризация мочевого пузыря,антибиотики и ПСС.

Квалифицированная помощь:

. окончательная остановка наружного кровотечения

. ламинэктомия (при обильном истечении спиномозговой жидкости)

. симптоматические средства.

Среди з а к р ы т ы х повреждений спинного мозга различают: сотрясение,

ушиб, сдавление, кровоизлияния в оболочки и в вещество спинного мозга.

С о т р я с е н и е является наиболее легким повреждением спинного мозга.

Возникающие в этих случаях неврологические выпадения (слабость в ногах,

нарушение чувствительности, задержка мочеиспускания и др.) довольно скоро

проходят.

У ш и б характеризуется выраженными расстройствами со стороны спинного

мозга вплоть до синдрома нарушения проводимости в виде паралича и потери

чувствительности ниже уровня повреждения,задержки мочеиспускания и

дефекации.

С д а в л е н и е спинного мозга может произойти в результате кровоизлияния

в оболочки. Синдром компрессии может развиться как сразу после травмы, так

и спустя некоторое время после нее.

Принципы этапного лечения:

Первая помощь заключается преимущественно в бережном выносе и обеспечении

щадящей эвакуации.

На этапе первой врачебной помощи главное внимание уделяют транспортной

иммобилизации. По показаниям - противошоковая терапия. При нарушении

дыхания центрального генеза - трахеостомия, вводятся сердечные,

анальгизирующие средства, противошоковые жидкости, при задержке

мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря.

Квалифицированная помощь заключается в проведении комплекса противошоковых

мероприятий.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Переломом называется полное или частичное нарушение целости кости под

воздействием внешней силы. Различают закрытые и открытые переломы. При

открытых переломах костные отломки через поврежденные мягкие ткани

сообщаются с внешней средой.

Признаки переломов костей:

. положение тела пострадавшего может быть вынужденным, т.к. с помощью

здоровой конечности пытается уменьшить нагрузку на поврежденную

. боль усиливается при осевой нагрузке

. нарушение функции опороспособности

. деформация и укорочение конечности

. подвижность на протяжении кости

. крепитация костных отломков (под руками оказывающего помощь

определяется грубый костный хруст), но специально выявлять симптомы

патологической подвижности и крепитации не следует, т.к. усиливается

боль

. при открытых переломах в рану могут выступать костные отломки.

При переломах без смещения костных отломков, а также при неполных переломах

из названных признаков типичными являются:

. нарушение функции

. усиление болей при осевой нагрузке.

Судьба прострадавшего во многом зависит от своевременности и правильности

оказания первой медицинской помощи.

Следует помнить, что тяжелые травмы сопровождаются развитием шока,

пострадавший в состоянии возбуждения может совершать некоординированные

движения.

Первая медицинская помощь при переломах должна быть направлена:

. на купирование болей (использовать анальгетические средства)

. создание покоя поврежденной конечности (проведение транспортной

иммобилизации)

. предотвращение вторичного инфицирования раны и остановку кровотечения

( при открытых переломах), выступающие костные отломки нельзя

погружать в рану.

Транспортная иммобилизация:

Слово "иммобилизация" происходит от латинского "неподвижный". Под

иммобилизацией понимают создание неподвижности поврежденной части тела для

обеспечения ее покоя.

Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на время доставки больного в

стационар имеет большое значение как для жизни пострадавшего, так и для

дальнейшего течения и исхода повреждения. Осуществляется транспортная

иммобилизация посредством специальных шин или изготовленных из подручных

материалов шин, а также путем наложения повязок.

Транспортные шины делятся на шины фиксирующие и шины, сочетающие фиксацию с

вытяжением.

Из фиксирующих шин наибольшее распространение получили шины фанерные,

проволочные лестничные, дощатые, картонные. К шинам с вытяжением относят

шину Дитерихса.

Основные принципы транспортной иммобилизации:

. шина обязательно должна захватывать два сустава (выше и ниже перелома,

а иногда и три сустава ( при переломах бедра, плеча)

. отмоделирование шины необходимо проводить по здоровой конечности

. при иммобилизации конечности необходимо придать ей физиологическое

положение, а если это невозможно, то такое положение, при котором

конечность меньше всего травмируется

. при открытых переломах вправление отломков не производят, накладывают

стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в каком она

находится в момент повреждения

. при закрытых переломах снимать одежду с пострадавшего не нужно; при

открытых переломах на рану необходимо наложить стерильную повязку

. нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело, необходимо подложить

мягкую прокладку (вата, полотенце и т.п.)

. во время перекладывания больного с носилов поервжденную конечность

должен держать помощник

. надо помнить, что неправильно выполненная иммобилизация может принести

вред в результате дополнительной травматизации.

Правильной иммобилизацией при повреждении б е д р а следует считать такую,

которая захватывает все суставы нижней конечности. Шина Дитерихса пригодна

для всех уровней перелома бедра и тазобедренного сустава. Длинную планту

накладывают на наружную поверхность бедра от подмышечной впадины, а вторую

- на внутреннюю поверхность. Планкам можно придавать различную длину в

зависимости от роста пострадавшего.

К стопе прибинтовывают "подошву", которая имеет крепление для шнура; на

внутренней планки шины шарнирно закреплен упор с отверстием, через которое

проводят шнур. После наложения шины закручивают шнур до натяжения. Шину

фиксируют к телу мягкими бинтами. При одновременных переломах лодыжек,

повреждениях голеностопного сустава и стопы шины Дитерихса накладывать

нельзя. Для иммобилизации лестничной шиной при переломах бедра используют 3

шины: две из них связывают по длине от подмышечной впадины до края стопы с

учетом ее загибания на внутреннюю поверхность стопы; третья шина идет от

ягодичной складки до кончиков пальцев. Также осуществляется иммобилизация

фанерными шинами. При отсутствии для иммобилизации даже подручных средств,

можно прибинтовать повреждненную ногу к здоровой.

При переломах г о л е н и шины прибинтовывают с наружной и внутренней

сторон голени с расчетом захождения их за коленный и голеностопный суставы.

При переломах п л е ч е в о й к о с т и в верхней трети руку сгибают в

локтевом суставе так, чтобы кисть легла на сосок противоположной стороны.

Просят наклонить туловище в сторону поврежденной конечности, в подмышечную

ямку на стороне повреждения кладут ватномарлевый валик, прибинтовывают

плечо к грудной клетке, предплечье подвешивают на косынке. Иммобилизация

лестничной шиной производится при переломах диафиза плечевой кости.

Лестничную шину обертывают ватой и моделируют по здоровой конечности: на

расстоянии, равном длине предплечья, шину изгибают под прямым углом, второй

конец шины пригибают к спине. В подмышечную впадину кладут ватно-марлевый

валик. Бинтами шину фиксируют к конечности и туловищу. Можно руку подвесить

на косынке. Иммобилизацию фанерной шиной производят наложением ее по

внутренней стороне плеча и предплечья.

При иммобилизации п р е д п л е ч ь я шину выгибают желобом и обкладывают

мягкой подстилкой, накладывают по наружной поверхности от середины плеча до

пястно-фаланговых сочленений. Локтевой сустав

сгибают под прямым углом. В ладонь вкладывают плотный валик. Руку

подвешивают на косынке.

При повреждениях п а л ь ц е в к и с т и шины накладывают от дистальных

фаланг до локтя.

При повреждения п о з в н о ч н и к а пострадавшего укладывают на носилки

со стандартным или импровизированным щитом. Иммобилизация шейного отдела

позвоночника проводится с помощью ватно-марлевой повязки или шины

Еланского.

При повреждениях к о с т е й т а з а пострадавшего укладывают на жесткие

носилки, придав ему положение с полусогнутыми и слегка разведенными

конечностями. Под коленные суставы подкладывают валик - "положение

лягушки".

Техника наложения гипсовых повязок:

Медицинский гипс выпускается в виде порошка. При его соединении с водой

начинается процесс отвердения (через 5-7 мин.). Полную прочность гипс

приобретает только после высыхания всей повязки. Если гипс плохо застывает,

его нужно замачивать в теплой воде (35-40 град.). В воду можно добавить

алюминиевых квасцов (5-10 г на 1 л воды) или поваренную соль ( 1 ст.л. на 1

л воды ). 3 % раствор крахмала, глицерина задерживает схватывание гипса.

Гипсовые бинты изготовляют из обычных марлевых. Для этого бинт постепенно

разматывают и на него наносят тонкий слой порошка гипса, после чего бинт

рыхло скатывают в рулон. Удобны для работы готовые гипсовые неосыпающиеся

бинты.

П р и г о т о в л е н и е п о в я з о к: Гипсовые бинты опускают в воду.

При этом видны выделяющиеся пузырьки воздуха. В этот момент не следует

надавливать на бинты. Через 2-3 минуты бинты вынимают, слегка отжимают и

раскатывают на гипсовальном столе или же непосредственно бинтуют

поврежденную часть тела больного. Для того, чтобы повязка была достаточно

прочной, нужно не менее 5 слоев бинта. Следует помнить, что в течение 10

минут бинты затвердевают и будут непригодны к применению.

П р а в и л а н а л о ж е н и я:

. перед раскатыванием гипса измеряют длину накладываемой повязки по

здоровой конечности

. в большинстве случаев повязку накладывают в положении больного лежа;

поврежденную часть тела поднимают над столом при помощи различных

приспособлений

. необходимо придать конечности функционально выгодное положение: стопу

устанавливают под прямым углом к оси голени, голень - в положении

легкого сгибания в коленном суставе (165 градусов), бедро - в

положении разгибания в тазо-бедренном суставе; на верхней конечности

пальцы устанавливают в положении легкого ладонного сгибания с

противопостановлением 1 пальца, кисть - в положении тыльного

разгибания под углом 45 градусов в луче-запястном суставе, предплечье

- под углом 90-100 градусов в локтевом суставе, плечо отводят от

туловища под углом 15-20 градусов при помощи ватно-марлевого валика в

подмышечной впадине

. гипсовые бинты должны ложиться равномерно, без складок и перегибов

. места, подверженные наибольшей нагрузке (область суставов, подошва

стопы и пр.) дополнительно укрепляются

. периферический отдел конечности (пальцы стопы, кисти) оставляют

открытым и доступным для наблюдения с тем, чтобы вовремя заметить

симптомы сдавления конечности

. еще до застывания гипса повязка должна быть хорошо отмоделирована,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6