Перикардиты, клиника, диагностика, лечение.

выраженные изменения перикарда наблюдаются при ревматических панкардитах.

Последние способствуют также поражению клапанного аппарата с формированием

порока сердца. Утолщение перикарда (часто до 1 см) с отложением извести

формирует ригидную оболочку вокруг сердца, препятствующую диастолическому

расслаблению желудочков. Рубцовые процессы могут также распространяться на

устья полых вен и фиброзную оболочку печени. В начале диастолы желудочки

быстро наполняются кровью, но к концу ее приток крови в правый желудочек

резко нарушается. Все это ведет к падению венозного давления в яремных

венах во время быстрого наполнения желудочков и значительному его подъему в

конце диастолы. давление в венах большого круга резко повышается, что

способствует увеличению печени, асциту и отекам.

На I этапе диагностического поиска при незначительных изменениях

перикарда жалобы больных могут быть неспецифическими (слабость, повышенная

утомляемость); иногда отмечается тяжесть в области правого подреберья за

счет застоя крови в печени. Обычно не представляется возможным при

расспросе выявить ранее перенесенный острый перикардит. При длительном

течении болезни этиологию процесса не удается установить, при длительности

до года этиология определяется более точно.

При выраженной констрикции и повышении венозного давления жалобы больных

более определенны:

1) появление асцита (характерно, что отеки появляются вслед за асцитом,

а не предшествуют ему, как при правожелудочковой недостаточности);

2) одутловатость и чувство «набухания» лица в горизонтальном положении

тела;

3) уменьшение выделения мочи.

На II этапе диагностического поиска наиболее существенными признаками

является обнаружение застойных явлений в большом круге кровообращения:

1) набухание яремных вен, особенно выраженное в горизонтальном положении

больного, при этом отмечается резкое спадение вен в начальный период

диастолы желудочков;

2) асцит различной степени выраженности;

3) увеличение печени, а при длительном течении болезни — увеличение

селезенки;

4) желтушность кожных покровов вследствие выраженного венозного застоя в

печени (иногда с формированием циркуляторного цирроза печени);

5) при длительном течении болезни развивается кахексия верхней половины

тела, контрастирующая с асцитом и отеками нижних конечностей.

Кроме этих диагностически важных симптомов, могут наблюдаться другие, не

являющиеся обязательными, но их наличие также обусловлено поражением сердца

и особенностями гемодинамики:

П парадоксальный пульс: при вдохе наполнения пульса на лучевой артерии

уменьшается;

2) мерцательная аритмия (распространение склеротического процесса на

субэпикардиальные слои миокарда и особенно на область синусно-предсердного

узла, лежащего возле устья верхней полой вены);

3) трехчленный ритм (за счет появления дополнительного тона в диастоле).

Размеры сердца обычно не увеличены, шумы не выслушиваются. Однако это не

является обязательным, так как при констриктивном перикардите,

развивающемся у больных ревматизмом или хроническими диффузными

заболеваниями соединительной ткани, могут формироваться клапанные пороки с

увеличением полостей сердца и измененной звуковой картиной.

При быстром развитии констрикции асцит и гепатомегалия развиваются

быстро, однако асцит менее выражен и не сопровождается кахексией.

На III этапе диагностического поиска можно получить большое количество

данных, подтверждающих первоначальную диагностическую концепцию.

Рентгенологическое исследование является наиболее значимым. Оно помогает

выявить обызвествление перикарда и отсутствие застойных явлений в легких,

что весьма существенно для дифференциации причин, обусловливающих

выраженные застойные явления в большом круге кровообращения. Однако надо

помнить, что изолированная кальцификация перикарда может не сопровождаться

констриктивным синдромом, а констриктивный синдром может быть и без

признаков кальцификации перикарда.

Размеры сердца у больных с констриктивным перикардитом, как правило, не

увеличены, что имеет значение при дифференциальной диагностике

констриктивного перикардита и других заболеваний сердца, ведущих к

выраженной правожелудочковой недостаточности.

У пожилых размеры сердца могут быть увеличены (вследствие, например,

артериальной гипертензии или в случаях развития констриктивного перикардита

на фоне ревматического порока сердца; однако последнее сочетание считается

редким).

Сердце может быть увеличено также в случае сочетания перикардита с

тяжелым миокардитом (естественно, что такое заключение делается

ретроспективно, так как с момента острого перикардита и миокардита до

выявления констриктивного синдрома проходит много времени). Существенным

надо признать, что сердце у таких больных увеличено тотально в отличие от

больных с пороками сердца, у которых отмечается изолированное (или

преимущественное) увеличение отдельных камер сердца.

Электрокардиограмма отражает неспецифические признаки, во многом сходные

с наблюдаемыми у больных с выпотом в полость перикарда.

1. Снижение вольтажа комплекса QRS и признаки нарушения

внутрижелудочковой проводимости.

2. Увеличение и зазубренность зубца РII; зубец Pv1 сходен с Р-mitrаlе,

так как имеется увеличенная вторая негативная фаза зубца.

3. Уплощение или инверсия зубца Т в различных отведениях.

Лабораторные исследования при констриктивном перикардите проводятся с

целью: 1) установления этиологии заболевания, что оказывается возможным

нечасто; 2) определения вовлечения в патологический процесс печени

(вследствие хронического застоя крови или утолщения фиброзной оболочки) и

наличия, а также выраженности функциональных ее изменений (прежде всего

следует обращать внимание на степень снижения уровня альбумина сыворотки,

повышение уровня сывороточных ферментов АСТ и АЛТ, снижение уровня

протромбине и холинэстеразы, а также повышение содержания билирубина).

Диагностика. Констриктивный перикардит распознают на основании следующих

признаков:

1. Повышение венозного давления при отсутствии признаков поражения

сердца (в виде кардиомегалии, органических шумов, ИБС, артериальной

гипертензии).

2. Асцит и увеличение печени.

3. Отсутствие пульсации по контуру сердца.

4. Обнаружение обызвествления перикарда.

5. Недостаточное диастолическое расслабление желудочков (обнаруживается

при зондировании правых отделов сердца).

Дифференциальный диагноз.

|Отличительные особенности болей при перикардите и кардиалгии |

|Острый перикардит |Кардиалгия |

|В прошлом боли в области сердца |Обычно периодически возникали |

|отсутствовали или отличались по |кратковременные боли колющего |

|характеру от данного приступа |характера |

|Болям обычно предшествует |Усиление болей связано с утомлением|

|инфекционное заболевание |или волнением' |

|Больной называет определенный|Началом заболевания считает|

|день начала заболевания |один из сильных приступов болей |

| |или их учащение |

|Боли носят стереотипный характер,|Боли разнообразны по характеру и |

|редко иррадиируют влево, |по локализации («богатство |

|чаще вправо и в надчревье |субъективных жалоб») |

|Боли постоянны и, раз |Возникают короткими приступами и |

|появившись, продолжаются без|временами исчезают полностью |

|светлых промежутков | |

|Усиливаются при глубоком вдохе и |Боли возникают независимо |

|движениях |от движений |

|Сопровождаются общим |Признаки воспалительного |

|недомоганием, падением |заболевания отсутствуют |

|аппетита, сухим кашлем, иногда | |

|субфебрильной температурой, | |

|лейкоцитозом | |

|Иногда удается выслушать |Тоны сердца чистые |

|шум трения перикарда | |

|На ЭКГ конкордантное смещение 5 —|Нормальная ЭКГ |

|Т или более стойкая инверсия Т | |

|Различия в клинической картине перикардита и плеврита |

|Острый перикардит |Острый плеврит |

|Боли локализуются за грудиной и |Боли не только в области сердца, но|

|иррадиируют чаше вправо 11 в |и под левой лопаткой и под ключицей|

|подложечную область | |

|Шум трения синхронен сердечным |Шум трения, если и |

|сокращениям и отчетлив в зоне |синхронен сердечным сокращениям, |

|абсолютной сердечной тупости,|выслушивается только по контуру |

|мало меняется в зависимости |сердечной тупости, часто исчезает |

|от дыхательных фаз, носит |на выдохе, его удается |

|изолированный характер |выслушать также вне границ |

| |сердца |

|Обнаруживаются характерные |Рентгенологически |

|изменения ЭКГ |отмечается уменьшение |

| |подвижности купола диафрагмы, |

| |спаечный процесс в синусах, следы |

| |жидкости в плевральной полости |

Лечение.

Лечебная программа:

1. Лечебный режим

2. Воздействие на этиологический фактор.

3. Лечение НПВС.

4. Глюкокортикоиды.

5. пункция перикарда.

6. Лечение отёчно-асцитического синдрома при развитии констриктивного

перикардита или быстром накоплении выпота в полости перикарда.

7. Хирургическое лечение.

I. Лечебный режим:

Постельный режим, особенно при наличии выпота в полости перикарда. При

экссудативном перикардите, сопровождающемся выраженной одышкой, отёчно-

асцитическим синдромом больной дожжен находиться на строгом пастельном

режиме. Расширение режима производится после значительного улучшения

больных, исчезновении выпота. Длительность постельного режима при

значительном выпоте в полости перикарда может составлять 3 – 4 недели и

более. При фибринозном перикардите строгий постельный режим не обязателен,

если только перикардит не обусловлен тяжело протекающим основным

заболеванием, например, при системной красной волчанке, другими

заболеваниями соединительной ткани, системы крови.

Больной с тяжело протекающим экссудативным перикардитом должен быть

госпитализирован в отделение интенсивной терапии, осмотрен торакальным

хирургом для принятия решения о необходимости пункции перикарда.

II. Этиологическое лечение.

Этиологическое лечение перикардита возможно в ряде случаев и может

сыграть существенную и даже решающую роль в выздоровлении больного.

Если удается установить связь развития перикардита с инфекцией (при

пневмонии, экссудативном плеврите), то проводится курс антибактериальной

терапии. В частности при пара- и постпневмоческих перикардитах назначают

пенициллин по 1 млн. ед. 6 раз в сутки внутримышечно и полусинтетические

пенициллины – оксациллин 0,5 г. 4 раза в сутки или другие антибиотики,

учитывая чувствительность микроорганизмов.

R.p Sol. Benzylpenicyllini Natrii 1 млн. ед

D.t.d. № 30 in flaconis

Signa: внутирмышечно по 1 млн. ед через 4 часа.

R.p. Tabulettae oxacyllini 0,5

D.t.d № 20

Signa: по одной таблетке 4 раза в день.

Туберкулез является причиной 4% случаев развития острого перикардита, 7%

случаев тампонады сердца, 6% случаев констриктивного перикардита. При

туберкулезном перикардите проводят лечение тремя противотуберкулезными

препаратами не менее шести месяцев с учетом посевов микрофлоры: назначают

изониазид 300 мг в день (вместе с 50 мг пиридоксина) рифампицин 600 мг в

день, стрептомицин 1 г в сутки или этамбутол 15 мг/кг в сутки.

Если перикардит является проявлением системного заболевания

соединительной ткани, то проводят лечение этого заболевания

(глюкокортикоиды при системной красной волчанке, цитостатическая терапия

ревматоидного артрита).

При распространении лейкозного и лимфогранулематозного процесса на

листки перикарда проводят лечение цитостатиками. В ряде случаев необходимо

предусмотреть устранение профессиональных и прочих внешних этиологических

факторов, при перикардитах аллергического и иммунного генеза – проводится

десенсибилизирующая и глюкокортикоидная терапия.

При ревматическом перикардите проводится лечение ревматизма. При гнойных

перикардитах антибиотики вводятся в полость перикарда.

III. Лечение НПВП.

Они обладают не только противовоспалительным, но и обезболивающим и

легким иммунодепрессивным действием. В определенной мере они являются

патогенетическими средствами в лечении перикардита, особенно фибринозного.

Назначают индометацин (метиндол) по 0,025 г 3 – 4 раза в сутки после еды,

вольтарен (ортофен) по 0, 0025 г 3 – 4 раза в сутки, бруфен по 0,4 г 3 раза

в день в течение 3 – 4 недель.

R.p. Idometacini 0,025

D.t.d № 21 in tabulettis

Signa: по одной таблетке 3 раза в день, после еды.

IV. Лечение глюкокортикоидами.

В развитии перикардита играют значительную роль аллергические и

аутоиммунные механизмы. Под влиянием этиологического фактора происходит

повреждение перикарда появление аутоантигенов с последующим образованием

антиперикардиальных антител, циркулирующих и фиксированных иммунных

комплексов, а формирование иммунной реакции по типу гиперчувствительности

замедленного типа. Иммунные механизмы развития перикардита особенно

выражены при аллергических и системных заболеваниях соединительной ткани.

Но имеют место также и при перикардитах другой этиологии, но их

выраженность значительно меньшая.

Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным

антиаллергическим и иммунодепрессивным действием, и могут рассматриваться

как средство патогенетической терапии.

Показания к назначению глюкокортикоидов:

1. перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (начальная

доза преднизолона при этих заболеваниях может колебаться от 30 до 90

мг в сутки), в зависимости от активности основного заболевания и

выраженности экссудативного процесса.

2. перикардит при активном ревматическом процессе III степени как

проявление панкардита (начальная суточная доза преднизолона 20 – 30

мг)

3. аутоиммунный перикардит при инфаркте миокарда как проявление

постинфарктного синдрома Дресслера (начальная суточная доза

преднизолона 10 – 15 мг)

4. туберкулезный экссудативный перикардит стойкого характера,

рецидивирующий, при отсутствии эффекта от противотуберкулезной терапии

(начальная доза преднизолона 40 – 60 мг в сутки)по данным Strang

(1988) добавление к противотуберкулезным средствам преднизолона на

протяжении 11 недель снижает летальность и потребность в пункции

перикарда.

5. Тяжело протекающий экссудативный перикардит неустановленной этиологии

(начальная доза преднизолона 30 – 40 мг в сутки). В этом случае

глюкокортикоиды вводят в полость перикарда.

Лечение преднизолоном в проводят до улучшения состояния больного, затем

дозы постепенного понижают (на 2,5 – 5 мг в неделю), курс лечения может

составлять 4 – 6 недель.

Глюкокортикоиды не назначают при гнойных перикардитах, а также при

перикардитах, обусловленных опухолями.

R.p. Tab. Prednizoloni 0,005

D.t.d № 30

Signa: при активном ревматическом процессе по 1 таблетке 6 раз в день.

V. Пункция полости перикарда.

Показания для пункции:

1. Быстрое избыточное накопление экссудата в полости перикарда и развитие

тампонады сердца (в этой ситуации пункция является неотложным лечебным

мероприятием)

2. Гнойный перикардит.

3. Экссудативный перикардит неясной этиологии (для уточнения или

верификации диагноза)

При гнойном экссудативном перикардите с помощью пункции производят

удаление гноя и введение в полость перикарда антибиотиков. При развитии

тампонады сердца необходимо быстро установить диагноз, основываясь на

клинике.

Симптомы тампонады сердца:

1. Появление резко выраженной одышки.

2. Чувство страха смерти.

3. Набухание вен шеи, причем при вдохе вены не спадаются.

4. Холодный пот.

5. Отечность лица и шеи.

6. Цианоз губ, носа, ушей.

7. Слабый, аритмичный, пульс.

8. Снижение артериального давления.

9. Быстрое нарастание асцита, увеличенная и болезненная печень.

С целью профилактики тампонады сердца назначается бессолевая диета,

ограничивается потребление жидкости до 600 мл в сутки, назначаются

мочегонные средства – 40 – 80 мг фуросемида внутривенно с последующим

приемом внутрь до 80 – 120 мг в сутки.

VI. Лечение отечно-асцитического синдрома.

При значительном и быстром накоплении экссудата в полоти перикарда

развивается отечно-асцитический синдром. В этом случае больному назначается

диета с ограничением поваренной соли до 2 г в сутки. Назначают мочегонные –

фуросемид 80 – 120 мг в сутки в сочетании с верошпироном 100 – 200 мг в

сутки. При отсутствии артериальной гипертензии для усиления мочегонного

эффекта можно сочетать гипотиазид по 0, 025 г 1 – 2 раза в день с

фуросемидом и верошпироном.

VII. Хирургическое лечение.

При констриктивном перикардите этиологическое и консервативное лечение

не дают значительного эффекта. Поэтому производят перикардэктомию. Цель

операции – освобождение от сдавливающей капсулы желудочков, особенно левого

желудочка, что помогает восстановить диастолическое наполнение желудочков.

При констриктивных вариантах и “панцирном сердце” производится фенестрация

обызвествленной капсулы в области желудочков, преимущественно левого

желудочка, что помогает желудочкам активно расширятся в диастолу в

направлении фенестр.

Литература.

1. З.М. Волынский, Е.Е. Гогин – Заболевания перикарда. Ленинград., Медицина

1964 г .

2. Е.Е. Гогин – Болезни перикарда. – М., Медицина 1979 г.

3. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко – Внутренние болезни. М, Медицина 1994 г.

4. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев – Внутренние болезни. М.,

Медицина 1991 г.

5. А.И. Окроков – Лечение болезней внутренних органов. Витебск 1998 г.

6. Л.Ф. Руднева – Перикардиты. Учебно-методические рекомендации для

студентов. ТГМА 1998 г.

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра терапии педиатрического факультета

Заведующий кафедрой:

Профессор А.А. Зотов

Преподаватель:

Ю.А. Кузнецов

РЕФЕРАТ.

ПЕРИКАРДИТЫ:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Подготовил:

Студент 5 курса 16

группы

педиатрического

факультета

Трефилов М.В.

Ярославль 2001 г.

Страницы: 1, 2