Перинатальная патология нервной системы

кровь обнаруживается не всегда. Это имеет место лишь тогда, когда она

попадает в ликворное пространство ( внутрижелудочковые и субарахноидальные

кровоизлияния ). После центрифугирования жидкость резко ксантохромная,

содержание белка увеличено от 0,66 до 1,32 г/л, а в отдельных случаях и

более. Цитоз в большинстве случаев лимфоцитарный, 125-350 клеток в 1 мкл;

при первой пункции нейтрофилы могут составлять 50-60%, а затем соотношение

быстро меняется. При субарахноидальных кровоизлияниях в цереброспинальной

жидкости обнаруживаются измененные эритроциты. Давление цереброспинальной

жидкости при внутричерепной травме чаще всего повышено до 150-300 мм вод.

ст. ( норма 80-100 мм вод. ст.).

Степень тяжести клинических проявлений не всегда прямо зависит от

изменения цереброспинальной жидкости. Иногда при тяжелых неврологических

нарушениях жидкость может быть нормальной. Диагностическая ценность

исследования цереброспинальной жидкости снижается после 10-12 дня, когда

большинство очагов кровоизлияний рассасывается. Исследования спинномозговой

жидкости и глазного дна необходимо проводить всем детям с внутричерепной

травмой.

Диагностике субдуральных кровоизлияний помогает эхоэнцефалография и

субдуральная пункция. На ЭХО-энцефалограмме обнаруживается смещение

полушарий более чем на 2 мм. Субдуральную пункцию производят у наружного

угла большего родничка, а при его небольших размерах – через венечный шов.

В первые дни после рождения из гематомы извлекается жидкая кровь, а позже –

жидкость коричневого или желтого цвета с большим содержанием белка.

Лечение внутричерепной родовой травмы в остром периоде должно быть

безотлагательном и активным. Все дети должны находиться в специально

оборудованных палатах с централизированной подачей кислорода, дыхательными

аппаратами и трансфузионными установками. Новорожденного укладывают в

обогретую постель в возвышенном положении, к голове подвешивают пузырь со

льдом или проводят сеансы краниоцеребральной гипотермии с помощью

специальных аппаратов. Холод применяют в течении 1-2 суток с перерывами.

Все процедуры проводят с большой осторожностью, чтобы не травмировать

ребенка. Если ребенок родился в состоянии асфиксии, то и после оживления

его дыхание еще остается недостаточным, организм продолжает испытывать

кислородное голодание, поэтому в отделении новорожденных следует продолжать

оксигенотерапию. Детей с внутричерепной травмой к груди не прикладывают,

кормят из бутылочки или соски, а при отсутствии сосательного и

глотательного рефлексов – через зонд. В дальнейшем, по мере улучшения

состояния, детей прикладывают к груди постепенно: вначале 1 раз, затем 2-3

раза в день и т. д.

При нарушении дыхания применяют средства, возбуждающие дыхательный

центр, горчичники, пары водного раствора аммиака ( нашатырного спирта ).

При наличии изменений на глазном дне и в цереброспинальной жидкости в

первую очередь проводят антигеморрагическую, дегидратационную и

рассасывающую терапию, чтобы предупредить повторные кровоизлияния, а затем

постепенно включают стимулирующую терапию.

С целью повышения свертываемости крови, укрепления сосудистой стенки и

прекращения применяют викасол, рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой.

Поскольку нарушения ликворо- и гемодинамики при внутричерепной родовой

травме приводят к отеку мозга, применяют дегидратирующие средства: сульфат

магния, глицерол, диакарб, бринальдикс, лазикс, маннитол. Снижению

внутричерепного давления способствует внутривенное введение нативной плазмы

– 10-15 мл на 1 кг массы тела в течении 4-8 дней.

При внутричерепной травме, сочетающейся с асфиксией, нередко имеет место

дыхательный и метаболический ацидоз. В таких случаях показано внутривенное

введение 4-5% раствора гидрокарбоната натрия ( соды ) в количестве 5-10 мл.

Введение щелочных растворов должно контролироваться показателями кислотно-

щелочного состояния.

При беспокойстве, резко выраженном треморе, судорогах наряду с

дегидратационной терапией необходимо применять противосудорожные препараты:

1% раствор бромида натрия внутрь ( 0,5 мл ), фенобарбитал ( 0,003-0,005 г 2-

3 раза в день ), 1-2% раствор хлоралгидрата в клизме ( 15 мл ), 0,25%

раствор аминазина внутримышечно из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела.

Наряду с указанными выше препаратами назначают витамины группы В и витамин

С.

Определенную лечебную ценность при внутричерепной травме имеют

люмбальные пункции. Они способствуют удалению крови из субарахноидального

пространства, снижению внутричерепного давления. Если при субарахноидальных

кровоизлияниях отмечаются явления реактивного менингита, протекающего с

нейтрофильным плеоцитозом, то необходимо провести лечение антибиотиками .

При субдуральных и эпидуральных гематомах показано хирургическое лечение:

чрезродничковые, чрезшовные и чрезкостные пункции, удаление

инкапсулированных гематом.

Новорожденным с парезами и параличами конечностей, патологическими

позами уже в родильном доме начинают лечение “ положением ”. Паретичным

конечностям с помощью лонгет, валиков придают нормальное физиологическое

положение. В дальнейшем, если у новорожденного остаются выраженными

неврологические нарушения, его переводят в специализированный стационар или

отделение, где лечение продолжают.

Основное значение на этом этапе лечения придается стимуляции

онтогенетически последовательного развития двигательных, речевых и

психических функций. Параллельно с лечебной гимнастикой, массажем,

ортопедическим лечением и физиотерапией, логопедическими мероприятиями

применяют препараты, стимулирующие обменные процессы в центральной нервной

системе ( В1, В6, В12, В15, глутаминовая кислота, ацефен, пирацетам,

целебролизин, аминалон и др. ).

Лечение ребенка, перенесшего внутричерепную травму, должно быть

комплексным и непрерывным с первых дней жизни. Эффективность лечебных

мероприятий зависит от ранней диагностики неврологических нарушений.

Поэтому педиатры родильных домов должны владеть методикой неврологического

осмотра новорожденных. Детей, у которых обнаружены какие-либо

неврологические симптомы, следует осмотреть повторно и более тщательно.

Иногда неврологическая симптоматика, отмечавшаяся у детей в первые дни

жизни, исчезает и наступает “ период мнимого благополучия ”, а через 2-3

месяца симптомы поражения нервной системы выявляются более четко.

Все дети, у которых в родильном доме наблюдались хотя бы легкие

неврологические нарушения, должны быть взяты на диспансерный учет педиатром

и невропатологом. У детей грудного возраста двигательные нарушения еще

нерезко выражены и нередко могут быть компенсированы применением лечебной

гимнастики. Необходимо широко проводить восстановительную терапию,

направленную на своевременную выработку возрастных двигательных навыков, и

обучать этому родителей. Важно организовать при поликлиниках школу матерей,

где опытные специалисты периодически проводят занятия по физиологии

развития ребенка 1-го года жизни, а также обучают родителей основным

принципам лечебной гимнастики, выработке определенных поз, которые

способствуют развитию нормальной постуральной активности.

При тяжелом поражении нервной системы даже раннее применение комплексной

терапии не всегда дает благоприятные результаты, поэтому как бы совершенны

ни были методы диагностики и лечения последствий внутричерепной травмы, они

не достигнут своей цели без широких профилактических мероприятий.

Профилактику внутричерепной травмы и асфиксии, а следовательно, и

неврологических нарушений необходимо начинать в женской консультации. С

первых месяцев беременности проводят комплекс мероприятий, направленных на

профилактику внутриутробной гипоксии плода: ежемесячное обследование

будущей матери, коррекцию имеющихся у нее нарушений, профилактику вредных

внешних воздействий, т. е. периоду органогенеза, когда зародыш наиболее

чувствителен к действию на него различных повреждающих факторов. Не менее

важны и последующие этапы профилактики внутричерепной родовой травмы плода:

бережное ведение родов, осторожность в применении акушерских манипуляций.

5. Травма спинного мозга.

Травматические повреждения спинного мозга в родах возникают вследствие

его перерастяжения при сильной тракции за туловище при фиксированной

головке. Наиболее часто травма спинного мозга наблюдается при ягодичном и

ножном предлежании плода. Тяжесть повреждения спинного мозга может

варьировать от легкого растяжения до тяжелых кровоизлияний и разрывов.

При патоморфологическом исследовании отмечаются отек оболочек и вещества

спинного мозга, кровоизлияния разной величины в оболочки, вещество мозга и

корешки. В более поздних стадиях обнаруживают уменьшение числа и размеров

нервных клеток, глиальные перерождения, кисты.

Клиническая картина зависит от локализации поражения и его тяжести. При

массивных кровоизлияниях и разрывах наблюдается картина спинального шока.

Новорожденные вялые, адинамичные, у них выражены общая мышечная гипотония,

разгибательное положение конечностей. Дыхание затруднено с втяжением

уступчивых мест грудной клетки, живот вздут. Сухожильные рефлексы угнетены

или отсутствуют, снижена болевая чувствительность. Если ребенок остается

жив, то становятся более четкими локальные симптомы поражения – парезы и

параличи конечностей, расстройства функции сфинктеров, выпадения

чувствительности. Однако определить точный уровень поражения иногда очень

сложно из-за трудностей выявления границы чувствительных нарушений и

сложностей дифференциации центральных и периферических парезов у детей

первых 2 лет жизни.

Причинами смерти детей с травматическими кровоизлияниями в спинной мозг

являются дыхательная недостаточность и присоединение легочной инфекции.

Следует дифференцировать травматические повреждения спинного мозга от

пороков его развития, болезни Верднига – Гофмана, врожденных миопатий,

атонической формы детского церебрального паралича. При этих заболеваниях

мышечная гипотония также выражена с рождения. Дифференциальной диагностике

помогают исследование цереброспинальной жидкости, миелография,

электромиография.

Лечение. В остром периоде назначают препараты, повышающие свертываемость

крови и уменьшающие проницаемость сосудистой стенки, - викасол, рутин,

аскорбиновую кислоту, препараты кальция. В дальнейшем показан комплекс

восстановительных мероприятий, включающий массаж, лечебную гимнастику,

ортопедическую коррекцию, физиотерапию и медикаментозные препараты –

дибазол, галантамин, прозерин, витамины В1, В6, В12, В15, АТФ, метионин,

алоэ, пирогенал, лидазу.

Прогноз травмы спинного мозга в родах зависит от тяжести повреждения.

При массивных кровоизлияниях новорожденные умирают в первые дни жизни. В

остальных случаях после острого периода наблюдается постепенное

восстановление двигательных функций. Интеллект у детей с травматическим

повреждением спинного мозга нормальный.

6. Родовые травматические повреждения плечевого сплетения.

Поражения плечевого сплетения, как правило, являются следствием

патологически протекавших родов. Они чаще встречаются у крупных плодов, при

ягодичном или ножном предлежании, при затрудненном выведении головки и

плеч, запрокидывание ручек. При извлечении плода могут иметь место сильные

боковые сгибания головы, сдавление шеи, неправильное наложение щипцов,

перелом ключицы и плечевой кости. Степень повреждения нервов плечевого

сплетения может быть различной: от легкого растяжения нервов и отека до

полного их разрыва, отрыва корешков от спинного мозга, травмы спинного

мозга.

Клинические проявления зависят от уровня повреждения.

6.1. Верхний паралич Эрба – Дюшенна возникает при повреждении нервных

волокон, идущих от С5-С6 шейных сегментов. При этом нарушается функция

мышц, отводящих плечо выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов

предплечья. Пораженная конечность в типичных случаях разогнута во всех

суставах, приведена к туловищу, ротирована внутрь в плече и пронирована в

предплечье. Кисть находится в ладонном сгибании. Сухожильные рефлексы не

вызываются на стороне поражения. Отсутствуют движения в плечевом и локтевом

суставах, а в пальцах и кисти сохранены. В результате приведения и

внутренней ротации плеча образуется выраженная удлиненная борозда между

плечом и грудной клеткой ( симптом “ кукольной руки ” ).

При тяжелой форме верхнего пареза руки может наблюдаться подвывих или

вывих головки плечевой кости вследствие резкого снижения тонуса мышц,

фиксирующих плечевой сустав.

При вовлечении в процесс С3 –С4 шейных сегментов наблюдается поражение

диафрагмального нерва. В этих случаях отмечаются дыхательные расстройства,

при рентгеноскопии – высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности

на стороне поражения. Верхний тип акушерского пареза может сочетаться с

кривошеей вследствие одновременной травмы в родах добавочного нерва или

грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

6.2. Нижний паралич ( Дежерин – Клюмпке ) является результатом

травматического повреждения корешков С7-С8 и Th1 – Th2 сегментов.

В процесс вовлекаются нервы плечевого сплетения, иннервирующие мышцы

предплечья и кисти. Рука приведена к туловищу, пронирована, внутренняя

ротация выражена не так резко, как при верхнем параличе. Отсутствуют

движения в предплечье и кисти. Кисть свисает или находится в положении

( когтистой ) лапы. Движения в плечевом суставе сохранены. При этом

типе паралича часто наблюдается синдром Бернара – Горнера как результат

поражения шейного симпатического узла. В связи с вовлечением в процесс

волокон срединного нерва наблюдаются трофические расстройства – отек,

гиперемия, бледность кисти, дистрофические изменения ногтей.

6.3. Тотальный паралич наступает при повреждении всех шейных корешков и

I грудного корешка. Это наиболее тяжелый тип паралича, при котором нередко

в процесс вовлекается и спинной мозг. В пораженной конечности резко

выражена гипотония, рука пассивно свисает вдоль туловища как плеть,

активные движения отсутствуют, наблюдаются расстройства: рука бледная,

холодная на ощупь, иногда отечная. В результате поражения всех мышц рука не

находится в типичном положении внутренней ротации и пронации, как это

наблюдается при первых двух типах поражения. Сухожильные рефлексы

отсутствуют. Рано развиваются мышечные атрофии, особенно в дистальных

отделах.

Лечение. Диагностика акушерских парезов нетрудна и возможна еще р

родильном доме. С целью профилактики мышечных контрактур паретичную

конечность с первых дней жизни укладывают в специальную шинку, чтобы

придать ей правильное физиологическое положение: плечо отведено под прямым

углом, в наружной ротации, локтевой сустав согнут под углом 100-110

градусов, предплечье супинировано, кисть в положении тыльного сгибания.

Шинки изготовляют из различного материала: гипса, картона, пластмассы. В

клинике неврологии II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова разработана специальная

мягкая отводящая шинка, содержащая стержень, с помощью которого можно

постепенно изменять положение руки. В первые 2-3 недели шинку снимают

только на время лечебной гимнастики, массажа и купания, а затем по мере

восстановления движений – чаще. Важное терапевтическое значение имеют

лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры ( озокерит,

парафин, горячие укутывания, электрофорез ). Назначают витамины В1, В2,

В12, АТФ, лидазу, пирогенал, дибазол, галантамин, прозерин, компламин.

Лечение акушерских парезов длительное. Его начинают в родильном доме, а

затем проводят в районных детских поликлиниках, специализированных,

санаториях для детей с поражением нервной системы. Большую помощь в лечении

ребенка могут оказать родители, которые уже на ранних этапах заболевания

следует обучить ортопедическому режиму и лечебной гимнастике.

Прогноз. В легких случаях при своевременно начатой комплексной терапии

наступает полное восстановление. При тяжелых параличах восстановление идет

в течении многих лет, но и в этих случаях систематическое лечение дает

положительные результаты.

7. Родовой парез диафрагмы.

Парез диафрагмы развивается при травме диафрагмального нерва, С3 – С5

сегментов спинного мозга или соответствующих корешков. Повреждения этих

структур чаще наблюдается у крупных плодов при затрудненном выведении

головы и плечиков. Парез диафрагмы может быть изолированным, но чаще

сочетается с верхним или тотальным типом плечевого плексита.

Клиническая картина пареза диафрагмы характеризуется дыхательными

нарушениями – одышкой, учащенным, нерегулярным дыханием, приступами

цианоза. Наблюдается так называемый парадоксальный тип дыхания – брюшная

стенка западает на входе и выпячивается на выходе. Грудная клетка

ассиметричная, более выпуклая на стороне пареза. При аускультации легких на

стороне пареза дыхание ослаблено. В периоде новорожденности и у грудных

детей парез диафрагмы может способствовать развитию пневмонии.

В некоторых случаях парез диафрагмы клинически не проявляется и может

быть обнаружен лишь при рентгеноскопии грудной клетки. Купол диафрагмы на

стороне пареза стоит высоко и мало подвижен.

Лечение при парезах диафрагмы направлено на восстановление ее функции и

профилактику респираторных осложнений. Показана активная лечебная

гимнастика с акцентом на дыхательных упражнениях. Применяют также

антихолинэстеразные препараты ( прозерин, галантамин ), витамины группы

В, биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС ), рассасывающие препараты ( лидаза,

ронидаза ), средства, улучшающие капиллярный кровоток.

8. Родовые поражения периферических нервов.

8.1. Родовые поражения лицевого нерва.

Травматическое повреждение лицевого нерва в родах развивается при

длительном состоянии головки плода в родовых путях, прижатии ее к костям

таза матери, наложении полостных щипцов, кровоизлиянии в ствол нерва. Чаще

всего травмируются ветви лицевого нерва у места выхода из шилососцевидного

отверстия. Реже травматические парезы лицевого нерва развиваются в

результате перелома височной кости в области сосцевидного отростка или

кровоизлияния в ядро лицевого нерва.

Парезы обычно односторонние, проявляются сразу после рождения.

Ассиметрия лица особенно заметна при крике новорожденного. Глазная щель на

стороне поражения полностью не закрывается, лоб не наморщивается,

носогубная складка сглажена, угол рта опущен, захват груди и сосание

затруднены. Молоко вытекает из угла рта на стороне пореза. Поисковый

рефлекс угнетен. Угол рта на поврежденной стороне не следует за

раздражителем, остается интактным.

Травматические поражения лицевого нерва у новорожденных следует

дифференцировать от аплазии ядер ( синдром Мебиуса ). При последнем парезы

лицевого нерва бывают обычно двусторонними и в большинстве случаев

сочетаются с поражением других черепных нервов. Дифференциации помогает

также электромиографическое исследование. При травматическом парезе

лицевого нерва после 10 дня появляются фибрилляции и улучшается

проводимость по нерву. При врожденной аплазии ядер динамики биопотенцилов

нет.

Периферические парезы лицевой мускулатуры у новорожденных обычно имеют

тенденцию к быстрому обратному развития иногда и без специфического

лечения. При выраженных нарушениях применяют медикаментозную терапию (

витамины В1, В12, алоэ, лидаза, дибазол, пирогенал, АТФ ), аппликации

озокерита, парафина.

8.2. Поражения лучевого нерва у новорожденных наблюдается при переломах

плеча, некрозе подкожной жировой клетчатки на руках. Клиническая

симптоматика характеризуется ограничением или полным отсутствием тыльного

сгибания кисти и пальцев, невозможностью отведения большого пальца. Прогноз

Страницы: 1, 2, 3