Печёночная недостаточность

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Все заболевания печени в зависимости от характера альтерации условно

делят на следующие группы: гепатоцеллюлярные ( гепатиты, циррозы),

холестатические, инфильтративные и опухолевые.

Вторичные патологические изменения являются общими для всех групп

заболеваний. Поврежденные гепатоциты нарушают нормальный отток желчи.

Непроходимость или воспаление желчных путей вызывают патологические

изменения независимо от причины и характера поражения.

Печеночная недостаточность – это патологическое состояние всего

организма, обусловленное недостатком нормально функционирующих гепатоцитов

и характеризующееся комплексными нарушениями обмена веществ,

дезинтоксикационной функции печени в сочетании с поражением мозга. При

печеночной недостаточности нарушаются одна или несколько функций печени.

Острая (фульминативная) печеночная недостаточность – это следствие

быстрой ( в течении нескольких недель или даже быстрее) потери печенью 90

или более процентов нормальных гепатоцитов вследствие их массивного

некроза ( молниеносные формы острого вирусного или алкогольного гепатита,

лекарственные поражения, пищевые и промышленные яды, сепсис, эндотоксикоз,

вирусы герпеса, цитомегаловирус, Коксаки, вирус инфекционного мононуклеоза,

острая гиповолемия, шок, гемолиз, острая надпочечниковая недостаточность,

ожоги). При острой печеночной недостаточности в первую очередь падает

утилизация печенью метаболитов, образуемых при осуществлении цикла

лимонной кислоты, то есть лактата, пирувата, альфа – кетаглютарата. Эти

метаболиты представляют собой органические кислоты, диссоциирующие во

внеклеточной жидкости. В результате аккумуляции и диссоциации этих кислот

во внутренней среде развивается метаболитический ацидоз, который путем

падения ОПСС ведет к трудно устраняемой артериальной гипотензии.

Хроническая печеночная недостаточность развивается при поражениях

печени аутоиммунного генеза, сердечной недостаточности, болезнях,

сопровождающихся повреждением паренхимы печени (гепатиты, гепатозы,

циррозы, опухоли, гельминтозы), генетических нарушениях обмена веществ

(гликогенозы, галактоземия и др.); ЖКБ или опухолях, закрывающий общий

желчный поток (в этом случае в результате накопления желчи в желчевыводящих

путях повышается давление в желчных ходах и капиллярах, что ведет к

нарушению секреции желчи гепатоцитами, ибо им теперь приходится

преодолевать возросшее сопротивление; происходит массивное накопление

компонентов желчи в печеночных клетках с их последующей гибелью и

развитием соеденительной ткани – билиарный цирроз).

Выделяют два основных синдрома печеночной недостаточности:

1) Синдром холестаза

2) Синдром печеночно-клеточной недостаточности

Морфологической основой синдрома холестаза является застой желчи в

желчевыводящих путях с последующей вторичной дистрофией гепатоцитов.

Клинически характерны: кожный зуд, механическая (подпеченочная) желтуха,

диспептические растройства, гепатомегалия.

Основой синдрома печеночно-клеточной недостаточности является

первичная дистрофия гепатоцитов. Характерны сухость кожи, асцит, отеки,

геморрагический диатез, портальная гипертензия, печеночно-клеточная

желтуха, печеночный запах изо рта.

К осложнениям печеночной недостаточности относят печеночную

энцефалопатию, крайней степенью выраженности которой является печеночная

кома.

Общий патогенез печеночной недостаточности может быть представлен

следующим образом. Повреждающий фактор вызывает изменение молекулярного

строения мембраны гепатоцита с активацией ПСОЛ, что сопровождается

деструкцией и повышением проницаемости мембран клетки и ее органелл. Выход

лизосомальных гидролаз усугубляет повреждение мембран. Поврежденные

печеночные макрофаги высвобождают фактор некроза и интерлейкин-1, в

печени развиваются воспалительная и иммунная реакции. В организме

синтезируются аутоантитела и появляются аутосенсибилизированные Т-киллеры,

формируется аутоаллергическое повреждение гепатоцитов.

Формы печеночной недостаточности

1) Экскреторная (проявляется внутри и внепеченочным холестазом)

2) Васкулярная (портальная гипертензия и асцит)

3) Печеночно-клеточная (асцит, желтуха, энцефалопатия).

Метаболитические нарушения

при печеночно-клеточной недостаточности

Нарушение белкового обмена

Печень ответственна как за основание анаболические, так и за

катаболические процессы обмена белков.

Синтез белков в печени осуществляется из свободных аминокислот. Это,

прежде всего экзогенные аминокислоты, поступающие с кровью воротной вены

из кишечника. Приток этих аминокислот в печень зависит от количественного и

качественного состава пищи активности пищеварительных ферментов, фазы

пищеварения и т.д. Эндогенные аминокислоты образуются в организме

вследствие физиологического клеточного распада в других органах. Небольшое

количество аминокислот образуется в самой печени из углеводов и жирных

кислот.

Печень – место синтеза альбуминов, фибриногена, протромбина,

проакцелерина, проконвертина, основной массы альфа и бета – глобулинов,

гепарина. Синтез белков осуществляется в гепатоцитах рибосомами.

Собственные белки и ферменты печеночных клеток синтезируются на свободных

рибосомах и полисомах гиалоплазмы гепатоцитов, не связанных с мембранами

эндоплазматической сети. Синтез белков «на экспорт» осуществляется

рибосомами зернистой эндоплазматической сети.

Большинство заболеваний печени с тяжелыми повреждениями паренхимы

сопровождаются снижением белково-синтетической функции гепатоцитов в

результате угнетения каталитической активности мембраносвязанных

ферментов и ферментативной активности субклеточных структур. Нарушается

контакт рибосом с эндоплазматическим ретикулумом вследствие редукции

мембран и уменьшения их белкового компонента.

Снижение белково-синтетической функции печени имеет следующие

проявления:

1)Гипоальбуминемия, вследствие которой развивается гипоонкия,

сопровождающаяся периферическими отеками, асцитом, гипотонией. Поскольку

альбумины выполняют в организме антитоксическую (связывают метаболиты и

ксенобиотики) и транспортную (связываясь с жирами, предотвращают

возможность жировой эмболии, связываясь с билирубином, лишают его

токсических свойств) функции, то токсичность эндо и экзотоксинов при

гипоальбуминемии проявляется даже при их минимальной концентрации в

плазме. Кроме того, известно, что альбумины участвуют в поддержании

коллоидного состояния глобулинов крови, и последние легче выпадают в осадок

(на этом основана проба Вельтмана, тимоловая проба).

2) Нарушение синтеза прокоагулянтов ведет к кровоточивости (этому так же

может способствовать нарушение образования желчи, что вызывает

затруднение всасывания жирорастворимого витамина К).

3) Снижение продукции транспортных белков ( трансферрина, переносящего

ионы железа, церулоплазмина, переносящего ионы меди, цианокобаламина –

ионы кобальта, транскортина, связывающего глюкокортикоиды и др.)

Расщепление белков до образования мочевины так же осуществляется в

печени.

В гепатоцитах активно идут процессы утилизации аминокислот: их

дезаминирование, переаминирование (трансаминирование) и

декарбоксилирование. При значительных поражениях паренхимы, особенно при

массивных никрозах, повышается уровень свободных аминокислот, остаточного

азота в крови, при этом значительная часть аминокислот выделяется с мочой.

Нарушение реакций дезаминирования при патологи печени сказывается

неблагополучно на состоянии организма, поскольку:

а) происходит усиленное выведение аминокислот с мочой, то есть организм

бесполезно теряет необходимые для его жизнедеятельности вещества;

б) возрастает интенсивность декарбоксилирования аминокислот, что ведет

к образованию биогенных аминов , например, гистамина;

в) усиливается интенсивность так называемых альтернативных путей их

обмена, в ходе которых возможно образование токсических продуктов и даже

обладающих канцерогенными свойствами ( некоторые продукты нарушенного

обмена триптофана).

Для характеристики аминокислотного спектра крови определяют

аминокислотное соотношение:

Вал + Лей + Изолей

_________________ = 3,0 – 3,5

Фен + Тир

При печеночной недостаточности это соотношение снижается.

Печень осуществляет катаболизм нуклеопротеидов с их расщеплением до

аминокислот, пуриновых и пиримидиновых оснований. В печени последние

превращаются в мочевую кислоту, выделяемую почками. Важно отметить, что

конечные этапы катаболитических изменений белковых тел в печени

одновременно представляют ее детоксицирующую функцию.

Нарушение углеводного обмена

Печень играет центральную роль в многочисленных реакциях

промежуточного обмена углеводов. Среди них особенно важны описанные ниже

процессы.

1) Превращение галактозы в глюкозу. Галактоза поступает в организм в

составе молочного сахара. В печени происходит ее превращение в глюкозо-1-

фосфат (Г-1-Ф). При нарушении функции печени способность организма

использовать галактозу снижается (на этом основана функциональная проба

печени с нагрузкой галактозой).

2) Превращение фруктозы в глюкозу Печень превращает фруктозу во фруктозо-1-

фосфат (Ф-1-Ф) с помощью содержащейся в ней специфической фруктокиназы

при участии АТФ. Ф-1-Ф расщепляется в печени альдолазой В.. Часть

фруктозы под действием гексокиназы превращается во фруктозо-6-фосфат,

промежуточный продукт основного пути распада глюкозы. Под действием

глюкозофосфатизомеразы фруктозо-6-фосфат превращается в глюкозо-6-фосфат

( Г-6-Ф).

3) Синтез и распад гликогена Гликоген синтезируется из активированной

глюкозы (Г-6-Ф). Печень может синтезировать гликоген и из других

продуктов углеводного обмена, например, из молочной кислоты. Распад

гликогена в печени происходит и гидролитически, и фосфоролитически. Под

действием фосфорилазы образуется Г-1-Ф, который превращается в Г-6-Ф,

последний включается в различные метаболитичекие процессы. Печень служит

единственным поставщиком глюкозы в кровь, так как только под влиянием

печеночной микросомальной Г-6-фосфатазы из Г-6-Ф освобождается глюкоза.

Таким образом, под влиянием обратимых реакций распада и синтеза гликогена

регулируется количество глюкозы в соответствии с потребностями

организма. Уровень гликогена регулируется гормональными факторами: АКТГ,

глюкокортикоиды и инулин повышают содержание гликогена в печени;

адреналин, глюкагон, СТГ и тироксин - понижают.

4) Глюконеогенез. Глюкоза может синтезироваться из различных соединений

неуглеводной природы, таких как лактат, глицерин, некоторые метаболиты

цитратного цикла и глюкопластические аминокислоты (глицин, аланин, серин,

треонин, валин, аспарагиновая и глютаминовая кислоты, аргинин, пролин,

гистидин, оксипролин). Глюконеогенез связывает между собой обмен белков

и углеводов и обеспечивает жизнедеятельность при недостатке углеводов в

пище. При печеночной недостаточности в результате угнетения

глюконеогенеза, снижения содержания гликогена в печени, угнетения

реакции гепатоцитов на глюкагон, увеличения содержания в крови инсулина

(вследствие уменьшения его инактивации печенью) возникает гипогликемия.

Таким образом, можно выделить следующие причины гипогликемии при

печеночной недостаточности:

а) угнетение глюконеогенеза всей печенью из-за снижения числа

функционально интактных гепатоцитов;

б) падение содержания гликогена в печени;

в) угнетение реакции гепатоцитов на эффект глюкагона как стимулятора

глюконеогенеза;

г) рост содержания в крови инсулина как следствие падения его

инактивации печенью.

5) Образование глюкуроновой кислоты. С обменом углеводов связан синтез

глюкуроновой кислоты, необходимой для конъюгации плохо растворимых

веществ (фенолы, билирубин и др.) и образования смешанных полисахаридов

(гиалуроновая кислота, гепарин и др.)

В основе нарушений обмена углеводов при болезнях печени лежат

повреждения митохондрий, которые ведут к снижению окислительного

фосфорилирования. Вторично страдают функции печени, требующие расхода

энергии, - синтез белка, эстерификация стероидных гормонов. Дефицит

углеводов приводит также к усилению анаэробного гликолиза, вследствие

чего в клетках накапливаются кислые метаболиты, вызывающие снижение рН.

Следствием этого являются разрушение лизосомальных мембран и выход в

цитоплазму кислых гидролаз, вызывающих некроз гепатоцитов. Нарушение

углеводного обмена при патологии печени проявляются гипогликемией натощак

вследствие истощения депо гликогена в печени, снижением способности

организма поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови.

Нарушение липидного обмена

Печень играет ведущую роль в обмене липидных веществ – нейтральных

жиров, жирных кислот, фосфолипидов, холестерина. Участие печени в обмене

липидов тесно связано с ее желчевыделительной функцией: желчь активно

участвует в ассимиляции жиров в кишечнике. При нарушении образования или

выделения желчи жиры в повышенном количестве выделяются с калом. Желчь

усиливает действие панкреатической липазы и вместе с рядом других веществ

участвует в образовании хиломикронов. Гепатоциты с помощью микроворсинок

непосредственно захватывают липиды из крови. В печени осуществляются

следующие процессы обмена липидов: окисление триглицеридов, образование

ацетоновых тел, синтез триглицеридов (ТГ) и фосфолипидов, синтез

липопротеидов, холестерина.

Гидролиз ТГ на глицерин и жирные кислоты происходит под действием

внутрипеченочных липолитических ферментов. Печень является центральным

местом метаболизма жирных кислот. В ней происходит синтез жирных кислот

и их расщепление до ацетил-кофермента А, а так же образование кетоновых

тел, насыщение ненасыщенных жирных кислот и их включение в ресинтез

нейтральных жиров и ФЛ с последующим выведением в кровь и желчь.

Катаболизм жирных кислот осуществляется путем бета - окисления, основной

реакцией которого является активирование жирной кислоты с участием

кофермента А и АТФ. Освобождающийся ацетил-кофермент А подвергается

полному окислению в митохондриях, в результате чего клетки обеспечиваются

энергией.

Кетоновые тела (ацетоуксусная, бета – оксимасляная кислоты и ацетон)

образуются исключительно в печени. Возникающий в патологических условиях

кетоз связан с диссоциацией кетогенеза в печени и утилизацией кетоновых

тел в других органах. Из жирных кислот, глицерина, фосфорной кислоты,

холина и других оснований печень синтезирует важнейшие составные части

клеточных мембран – различные ФЛ. Синтез нейтральных жиров и фосфолипидов

связан главным образом с митохондриями, а также с гладкой

эндоплазматической сетью.

Синтез холестерина в основном происходит в печени и кишечнике. Он

представляет собой важную составную часть плазмы крови и используется для

синтеза кортикостероидных гормонов, витамина Д, желчных кислот и

липидных структур мембран. Основная масса холестерина синтезируется

гладкой эндоплазматической сетью. Уровень холестерина поддерживается

постоянным в результате синтеза, катаболизма и выведения избыточного

количества с желчью в кишечник; пятая часть его выделяется с калом, а

большая часть всасывается вновь, обеспечивая печеночно-клеточную

циркуляцию. Печеночные клетки полностью ответственны за удаление

избыточного количества холестерина с желчью. Нарушение печеночно-клеточной

циркуляции вследствие окклюзии желчевыводящих путей приводит к резкому

возрастанию синтеза желчных кислот из холестерина.

Если гепатоцеллюлярные болезни снижают число нормальных гепатоцитов до

определенного уровня, то падение синтеза холестерина в печени преобладает

над снижением его экскреции в просвет кишечника таким образом, что в

сыворотке крови падает концентрация холестерина.

Если внешние по отношению к печени системные растройства обмена

веществ приводит к гиперхолистеринемии, то печень начинает выделять с

желчью больше холестерина, и его концентрация в желчном пузыре растет.

Рост содержания холестерина в крови предрасполагает к формирования камней

желчного пузыря.

В печени происходит синтез липопротеидов, особой транспортной формы ФЛ.

При повреждении гепатоцитов синтез ФЛ в них угнетается и накапливаются

нейтральные липиды, что ведет к жировой дистрофии печени, при которой

содержание ТГ может достигать 80% массы печени. В основе жирового

перерождения печени лежат процессы, которые приводят к недостаточности

окслительно-восстановительных реакций, что сопровождается снижением

содержания АТФ в гепатоцитах, либо ведут к прямому повреждению структуры

печеночных клеток.

Среди причин можно выделить следующие:

1) Нарушение кровоснабжения печени по системе печеночной артерии (при

патологии сердца, анемиях, снижении ОЦК и т.д.);

2) Гипоксемии различного генеза;

3) Инфекционные, вирусные поражения гепатоцитов;

4) Действие токсических веществ (четыреххлористый углерод,

фосфорорганические вещества: хлорофос, карбофос, и др.; хлороформ и

пр.);

5) Углеводное голодание (сахарный диабет, полное голодание или

длительное малокалорийное питание), поскольку именно глюкоза

является основным поставщиком молекул АТФ;

6) Снижение интенсивности утилизации в печени жира (например, при

длительном действии алкоголя);

7) Нарушение синтеза в печени белков, в том числе составляющих

белковую часть транспортных липопротеидных комплексов, в результате

чего превалирует образование ЛПНП и ЛПОНП;

8) Избыточный синтез жиров из углеводов ( при чрезмерном употреблении

углеводов, перекрывающем энергетические потребности организма);

9) Нарушение синтеза ФЛ. Известно, что ФЛ значительно более

«водорастворимы», чем жиры. Они быстро покидают гепатоциты,

поскольку активно используются для новообразования клеточных и

субклеточных мембран. Для синтеза же ФЛ кроме глицерина и жирных

кислот нужна фосфорная кислота и азотистые основания, для

образования которых необходимы метильные группировки, донаторами

которых являются метионин и холин. Вот почему на ранних этапах

жирового перерождения печени показано назначение последних.

10) Все случаи длительной гипергликемии (алиментарной, транспортной,

ретенционной), что сопровождается поступление избыточного количества жира

в гепатоциты.

При поражении гепатоцитов ингибируется процесс эстерификации

холестерина и синтез холестерина, поэтому накапливается уксусная кислота,

являющаяся субстратом для его образования. В большом количестве уксусная

кислота проявляет цитотоксическое действие. Роль желчных кислот в обмене

холестерина значительна, поэтому различные нарушения метаболизма желчных

кислот сопровождаются серьезными нарушениями обмена холестерина.

В крови при патологии печени содержание эфиров холестерина снижено, а

уровень свободного холестерина повышен.

Известно, что в печени происходит детоксикация жирных кислот с короткой

цепью (ЖККЦ), образующихся в кишечнике под влиянием бактериальной флоры (

бутановая, валериановая, капроновая и др.).

Нарушение функции печени сопровождается увеличением содержание не

Страницы: 1, 2, 3