Родовые травмы и послеродовые болезни 4 ступени

Родовые травмы и послеродовые болезни 4 ступени

РОДОВІ ТРАВМИ

Під час родів нерідко відмічаються розриви промежини, вульви, вапни і

шийки матки. При патологічних родах інколи виникають гематоми, ушкодження

зчленувань таза, сечостатеві і кишково-вагінальні фістули. Під час родів

може статися найнебезпечніше ускладнення — розрив матки.

РОЗРИВИ ПРОМЕЖИНИ, ВУЛЬВИ І ВАГІНИ

[pic]

В періоді зганяння відбувається значне розтягнення вагіни, вульви і

промежини. .У зв'язку з цим нерідко спостерігається ушкодження зазначених

відділів родових шляхів, особливо промежини. Розриви промежини належать до

найчастіших видів акушерської патології, вони бувають в середньому у 10%

породіль.

Мал. 1. Розрив промежини

першого ступеня:

1— передня стінка вагіни; 2— задня стінка вагіни; 3 — задня спайка; 4 —

шкіра промежини.

Розриви промежини. Виникненню розривів промежини сприяють такі обставини:

1) втрата еластичності (ригідність) тканин у старих первородящих, рубці

після попередніх родів, висока промежина: 2) прорізування головки

несприятливим розміром, що спостерігається при розгинальних передле-жаннях,

надмірно великій головці; 3) оперативні роди (накладання щипців та ін.); 4)

вузький таз, особливо плоскорахітичний (швидке прорізування) та

інфантильний таз (вузький донний кут); 5) неправильне ведення родів:

передчасне розгинання і швидке прорізування головки.

Ушкодження промежини настає не раптово, йому звичайно передують зміни,

які вказують на розрив, що готується.

У зв'язку з наростаючим тиском головки промежина куполоподібне

випинається, стає ціанотичною і набряклою. Надалі шкіра промежини блідне,

стає блискучою, на ній з'являються дрібнененькі тріщини. Вказані зміни

(випинання промежини, ціаноз, набряк, побіління) є ознаками загрожуючого

розриву промежини.

При загрожуючому розриві промежини роблять серединний розріз промежини —

перинеотомію. Гладенькі краї різаної рани загоюються після накладання швів

краще, ніж нерівні краї рваної рани.

Розрізняють три ступені розриву промежини.

Розрив першого ступеня. Порушується задня спайка (невелика ділянка шкіри

промежини і стінки вагіни); м'язи промежини лишаються непошкодженими (мал.

1).

Розрив другого ступеня. Порушуються шкіра промежини, стінка вагіни і

м'язи промежини, крім зовнішнього сфінктера прямої кишки (мал. 2).

Розрив третього ступеня. Крім вказаних вище тканин, розривається і

зовнішній сфінктер прямої кишки, а іноді і стінка прямої кишки (мал. 3).

До рідкого виду травм належить центральний розрив промежини. Він

характеризується тим, що ушкоджується центр промежини при збереженні

цілості задньої спайки. Плід' народжується не через статеву щілину, а через

отвір, який утворився в центрі промежини.

Уже згадувалось, що розриви м'яких частин родових шляхів, в тому числі й

промежини, становлять небезпеку щодо проникнення інфекції. Крім того,

навіть незначні розриви промежини в дальшому сприяють опущенню і випадінню

статевих органів. При розриві третього ступеня виникає недержання газів і

калу. Всякий розрив промежини повинен бути зашитий.

[pic]

Мал. 2. Розрив промежини другого ступеня:

/ — передня стінка вагіни; 2 — верхній край розриву, 3 — задня стінка

вагіни, 4 — задня спайка; 5 — шкіра промежини.

Мал. 3. Розрив промежину третього

ступеня:

/ — задня стінка вагіни, 1 — верхній край роз. риву; 3 — задня спайка; 4 —

слизова прямої кишки; 5 — сфінктер; 6 — анус.

[pic]

Зашивання розривів промежини

Накладання швів на промежину проводиться безпосередньо після народження

посліду. Чим триваліший строк від моменту розриву до накладання швів, тим

більша небезпека інфікування рани. До народження посліду зашивати її не

рекомендується, бо невідомо, як пройде післяродовий період (не виключається

необхідність введення руки в матку).

Зашивання промежини проводять при додержанні всіх правил асептики;

підготовку операційного поля і рук оператора здійснюють за правилами,

прийнятими для акушерських операцій. При розриві першого і другого ступеня

шви накладають під анестезією новокаїном, при розриві третього ступеня —

під ефірним наркозом. Акушерці, яка самостійно працює, дозволяється

зашивати розриви першого і другого ступеня; розрив третього ступеня зашиває

тільки лікар.

[pic]

Мал. 4. Зашивання розриву промежини першого ступеня.

Необхідні інструменти: вагінальні дзеркала (2) і підйомники (2),

корнцанги (2—3), пінцети (3—4), кровоспинні затискачі (4—5), ножиці,

голкотримач, голки різного калібру (3—4), металічний катетер, шприц з

голками для анестезії. Необхідний стерильний матеріал (тампони, салфетки).

Для глибоких швів використовують кетгут, для поверхневих — шовк.

[pic]

Під час накладання швів породілля

[pic]

[pic]

Мал. 5. Техніка накладання швів:

а — правильно накладені шви: б — неправильно накладені шви.

лежить так, щоб ділянка таза була на краю стола, ногі зігнуті в колінних і

тазоклубових суглобах, притягнуті до живота і розсунуті. Перед накладанням

швів досліджують рану промежини за допомогою дзеркал і странно вивчають

характер ушкодження. Якщо акушерка працює сама, вона лівою рукою відкриває

рану, а правою рукою висушує рану і накладає шви. Для кращого орієнтування

накладають один кетгутовий шов на верхній кут рани на стінці вагіни, кінці

нитки беруть затискачем і відтягають вгору. Після цього накладають два

затискачі на краї рани, в ділянці переходу слизової вагіни в шкіру

промежини; з допомогою шва і двох затискачів рану розкривають, висушують

тампонами, вивчають характер розриву. Зрізають розміжчені обірвані ділянки

країв рани.

При розриві першого ступеня спочатку накладають кетгутові шви на слизову

вагіни, а потім шовкові — на шкіру промежини (мал. 4). Шви накладають на

відстані 1 см один від одного. Голку проводять під усією рановою поверхнею.

В противному разі залишаться щілини, де буде скупчуватись кров, що

перешкоджатиме загоюванню. При зав'язуванні краї рани повинні щільно

прилягати один до одного (мал. 5).

[pic]

При розриві промежини другого ступеня порядок накладання швів такий.

Спочатку також накладають шов на верхній кут рани (мал. 6), .потім кількома

заглибленими кетгутовими швами з'єднують розірвані м'язи промежини (ці шви

не повинні захоплювати ні шкіри, ні слизової). Після цього накладають

кетгутові шви на слизову оболонку вагіни до задньої спайки. Кінці лігатур

зрізують, крім шва, накладеного на спайку. Останній шов підтягають вгору,

що створює зручність при зашиванні шкіри промежини. На шкіру промежини

накладають шовкові шви, кінці яких зрізають (можна накласти металеві

скобки). Зашиту рану змазують настойкою йоду.

При розриві третього ступеня спочатку зашивають порушену стінку прямої

кишки, потім відшукують кінці розірваного сфінктера, які розійшлися, і

з'єднують їх швами. Після цього шви накладають в тому ж порядку, як при

розриві промежини другого ступеня.

Мал. 6. Зашивання розриву промежини другого ступеня.

Післяопераційний догляд при розривах промежини зводиться до тримання в

чистоті поверхні швів. На рану накладають стерильну марльову закладку, яку

змінюють через 3—4 години (допускається догляд за швами без застосування

закладок). При туалеті породіллі ділянку швів не обмивають, її тільки

обережно обсушують стерильним тампоном. Після сечовипускання і дефекації

проводять додатковий туалет зовнішніх статевих органів і обсушування

ділянки шва.

При розриві третього ступеня, крім того, дають t-rae Оріі simplicis по

8—10 крапель двічі на день до шостого дня, що б затримати спорожнення. На

шостий день призначають касторову олію, можна поставити олійну клізму.

[pic]

Дієта: солодкий чай, киселі, бульйон та інші легкозасвоювані страви.

Шовкові шви з шкіри промежини знімають на 5—6-у добу. Вставати породіллі

дозволяють наступного дня після зняття швів.

Розриви в ділянці клітора і статевих губ нерідко супроводяться значною

кровотечею; розрив печеристого тіла клітора може спри-пчинити велику втрату

крові. Всі розриви зашивають; при накладанні швів в ділянці клітора в

уретру вводять металічний катетер, щоб випадково не захопити її в шов.

Розриви вагіни. Розриви вагіни виникають при недостатній розтяжності її

стінок, інфантилізмі, оперативних родах, розгинальних передле-жаннях,

великій головці та ін. Розриви частіше спостерігаються в нижній третині

вагіни, вони звичайно виникають одночасно з розривом промежини. В середній

верхній частині вагіни розриви бувають рідше.

Розриви вагіни розкриваються за допомогою дзеркал і зашиваються

кетгутовими швами. Розрив нижньої третини вагіни можна зашити при

розведенні бокових стінок її пальцями лівої руки (мал. 7).

Мал. 7. Зашиання розриву стінки вагіни

ГЕМАТОМИ ВУЛЬВИ І ВАГІНИ

Під час родів може статися розрив кровоносних судин і крововилив у

підшкірну клітковину зовнішніх статевих органів або під слизову оболонку

вагіни. Шкіра і слизова над гематомою набирають синьобагрового забарвлення;

при великому скупченні крові відзначається напруження тканин і болісність.

Лікування невеликих гематом очікувальне. На ділянку гематоми спочатку

накладають пузир з льодом, а надалі обережно беруться до лікування теплом.

При швидко наростаючій гематомі роблять розріз шкури, випорожнення

гематоми, відшукують і перев'язують кривавлячі судини. Після цього

накладають шви на розріз.

РОЗРИВ ШИЙКИ МАТКИ

Шийка матки під час родів згладжується, краї зовнішнього зіва дуже

розтягаються і стоншуються. В зв'язку з цим часто виникають неглибокі

надриви країв зіва, які не супроводяться значною кровотечею і звичайно

залишаються непоміченими.

[pic]

Мал. 8. Розрив шийки матки.

Під час родів, особливо патологічних, нерідко виникають розриви шийки

матки, які супроводяться значними кровотечами та іншими несприятливими

наслідками. Розриви шийки звичайно бувають збоку (частіше зліва) (мал. 8),

іноді доходять до склепіння вагіни і переходять на неї; розрив може досягти

параметральної клітковини. Розрізняють три ступені розриву шийки матки:

перший — довжина розриву до 2 см, другий — понад 2 см, але не доходить до

склепіння на 1 см, третій — розрив доходить до склепіння і переходить на

нього (зливається з розривом верхньої частини вагіни). При глибокому

розриві шийки ушкоджуються судини і звичайно виникає кровотеча. Кровотеча

при розриві шийки буває значна, нерідко набираючи загрозливого характеру.

Кровотеча, як правило, буває зовнішня; при глибокому розриві кров частково

проникає в параметральну клітковину і утворює в цій ділянці гематому.

Звичайно кровотеча з розриву шийки починається слідом за народженням

плода. Однак до народження посліду розв'язати питання про джерело кровотечі

(з розриву шийки або судин плацентарної площадки) буває важко. Після

народження посліду розпізнавання полегшується. Для розриву шийки матки

характерна постійна кровотеча при щільній матці, що добре скоротилася. Для

уточнення діагнозу необхідний огляд шийки матки за допомогою дзеркал. Краї

зіва захоплюють кульовими щипцями і уважно розглядають, поступово

перекладаючи щипці.

[pic]

Розрізняють мимовільні і насильствені розриви шийки матки. Виникненню

мимовільних розривів сприяє ригідність шийки (особливо у старих

первородящих), надмірний розтяг країв зіва (великий плід, розгинальні

передлежання), швидкі роди, тривале стискання шийки при вузькому тазі, яке

спричиняє порушення живлення тканин.

Насильствені розриви шийки утворюються при оперативних родах (щипці,

поворот на ніжку і виймання плода, плодоруйнуючі операції та ін.).

Мал. 9. Накладання швів на розрив шийки матки,

Розриви шийки матки небезпечні не тільки тому, що викликають кровотечу.

Незашиті розриви інфікуються, в ділянці рани утворюється післяродова

виразка, яка стає джерелом дальшого поширення післяродової інфекції. В

процесі загоєння незашитого розриву утворюються рубці, які сприяють

вивороту шийки (ектропіон). На грунті вивороту виникає хронічне запалення

слизової шийкового каналу та ерозії шийки матки.

Лікування розривів шийки матки зводиться до зашивання. Шви накладають

одразу після огляду шийки і виявлення розриву. Шийку матки кульовими

щипцями підтягають до входу вагіни і одводять в сторону, протилежну

розривові. Шви накладають, починаючи з верхнього кута розриву (перший шов

накладають трохи вище місця розриву) до краю зіва; слизова оболонка шийки

матки не прошивається (мал. 9). Якщо верхній край розриву виявити одразу не

вдається, то перший шов накладають трохи нижче і підтягають кінці цієї

лігатури вниз, при цьому верхній кут рани стає видимим і доступним для

накладання швів. Для зашивання розриву шийки використовують кетгут; після

накладання швів кінці лігатур зрізають.

РОЗРИВ МАТКИ

Розривом матки називається порушення цілості її стінок. Якщо

порушуються всі шари матки (слизова оболонка, м'язовий шар, очеревина), то

розрив матки називають повним (мал. 300); при повному розриві матки

порожнина її сполучається з черевною порожниною. Якщо розрив захоплює

слизову і м'язову оболонки без очеревини, розрив матки вважають неповним

(мал.10). Повний (наскрізний, проникаючий) розрив матки трапляється

частіше, ніж неповний.

Розрив найчастіше буває в порівняно тонкостінному нижньому сегменті

матки; однак трапляються розриви в ділянці верхнього сегмента і навіть в

дні матки. Буває розрив матки, який іде по лінії прикріплення шийки до

склепіння вагіни; цей тип розриву по суті являє собою відрив матки від

склепіння.

Розрізняють мимовільний і насильствений розрив матки. Мимовільним

називається розрив, який виникає без всяких зовнішніх впливів. Насиль-

ственими вважають такі розриви, які відбуваються у зв'язку з зовнішніми

діями, найчастіше з неправильно застосовуваними оперативними втручаннями.

[pic]

Розрив матки належить до найнебезпечніших ускладнень родів.

Навіть при сучасній організації акушерської допомоги розриви матки нерідко

призводять до загибелі матері і внутріутробного плода. Небезпека розриву

матки для жінки залежить від втрати крові і шоку. Джерелом кровотечі є

судини стінки матки, ушкоджені при розриві; чим більший просвіт розірваних

судин, тим більша кровотеча. Додатковим джерелом кровотечі при розриві

матки є судини плацентарної площадки. При розриві матки плацента звичайно

відшаровується, і судини стінки матки в ділянці відшарування плаценти

кровоточать.

[pic]

Мал. 10. Повний розрив матки.

Кровотеча при розриві матки може набрати дуже великої сили.

Картина втрати крові обтяжується шоком, який звичайно настає при розриві

матки, особливо повному. Шок виникає на грунті надзвичайно сильного

подразнення нервових елементів ушкодженої матки (особливо очеревинного

покриву); має також значення подразнення інших органів у зв'язку з тим, що

плід нерідко повністю виходить в черевну порожнину і зміщує розташовані тут

органи, і кров скупчується в черевній порожнині. Плід при розриві матки

часто гине дуже швидко у зв'язку з відшаруванням плаценти.

Причини виникнення розриву матки різні. В минулому столітті (1875)

Бандль висунув механічну теорію розриву матки. Бандль, а слідом за ним і

багато інших акушерів пояснювали розрив матки в родах невідповідністю між

передлеглою частиною плода і тазом матері. Така невідповідність може

виникнути при вузькому тазі, неправильних передлежаннях (лобне, задній вид

лицевого) або вставленнях (патологічний асинклітизм) головки, при великому

(велетенському) плоді, гідроцефалії; аналогічна невідповідність виникає при

поперечних і косих положеннях плода.

Мал. 11. Неповний розрив матки. Утворення

підочеревної гематоми.

При наявності перешкоди до зганяння плода розвивається бурхлива родова

діяльність; верхній сегмент матки все більше скорочується, плід поступово

переміщається в тонкостінний, розтягнутий нижній сегмент матки.

Контракційне кільце (погранична борозенка між верхнім і нижнім сегментом)

піднімається все вище, досягає рівня пупка і нерідко розміщується косо.

При триваючій родовій діяльності перерозтягнення і стоншення нижнього

сегмента досягає найвищої межі, і відбувається розрив його.

На початку цього століття (1911) Я. Ф. Вербов висунув іншу теорію

походження розриву матки. На думку Я. Ф. Вербова здорова матка не

розривається; розрив відбувається на грунті патологічних змін в стінці

матки, які викликають слабкість, неповноцінність міометрію. До таких змін,

що сприяють розриву матки, належать рубці після операцій (кесарів розтин,

вилущення міоматозного вузла та ін.), ушкодження матки при аборті,

дегенеративні і запальні процеси, перенесні до даної вагітності,

інфантилізм та 'інші аномалії статевих органів, які характеризуються

слабкістю міометрія.

Тепер вважають, що причиною розриву матки можуть бути і патологічні зміни

в її стінці, і механічні фактори (невідповідність між тазом і передлеглою

частиною). Особливо легко виникає розрив матки при комбінації вказаних

явищ, тобто при одночасному існуванні патологічних процесів у матці і яких-

небудь труднощів до зганяння плода.

Розрив матки буває головним чином у жінок, які повторно і багато

народжували; у молодих первовагітних це ускладнення спостерігається рідко.

Найчастіше розрив матки відбувається в періоді зганяння, коли виявляються

утруднення або перешкода до просування плода через родові шляхи. При

патологічних змінах в стінці матки (рубці, запальні і дегенеративні

процеси) розрив може статися в періоді розкриття, навіть в самому початку

родів. Відомі випадки розриву матки під час вагітності, які виникли на

грунті змін у стінці матки.

Розриву матки звичайно передують клінічні ознаки, що характеризують стан

розриву, який загрожує або готується. Клінічна картина загрожуючого розриву

матки дуже яскрава при механічній перешкоді до зганяння плода (вузький таз,

неправильні положення і передлежання та ін.) і менш чітка ири патологічних

змінах в стінці матки (рубці та ін.).

Клінічна картина загрожуючого розриву матки, який виникає у зв'язку з

механічними перешкодами до зганяння плода, характеризується такими

симптомами.

1. Родова діяльність дуже сильна, перейми інколи набирають судорожного

характеру.

2. Нижній сегмент матки перерозтягнутий, стоншений, болісний при

пальпації.

3. Контракційне кільце піднімається високо, доходячи до рівня пупка,

розміщується косо.

4. Круглі зв'язки матки дуже напружені і болючі,

5. З'являється набряк країв зіва (через стиснення), який поширюється на

вагіну і промежину.

6. Утруднюється сечовипускання у зв'язку з стисненням сечового міхура та

уретри між головкою і кістками таза.

7. З'являються сукровичні виділення з вапни, які вказують на те, що

ушкодження тканин вже почалося.

8. Роділля збуджена, неспокійна (кричить, кидається в ліжку, хапається

руками за живіт), скаржиться на сильні болі.

Клінічна картина загрожуючого розриву на грунті змін в стінці матки

характеризується тим, що бурхлива родова діяльність відсутня. Перейми

часті, болісні, але не дуже сильні. Спостерігається також решта симптомів

(перерозтягнення і болісність нижнього сегмента, набряк шийки, вапни і

зовнішніх статевих органів, порушення сечовипускання та ін.), але вони

можуть бути менш чіткими, ніж при загрожуючому розриві на грунті механічних

Страницы: 1, 2