Синдром ;елудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения

эритроцитарную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также

небольшие дозы (до 400 мл) полиглюкина, который выравнивает артериальное

давление и увеличивает объем циркулирующей крови. Большое количество

полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке применять не следует, так как

он изменяет состояние свертывающей системы крови, повышает вязкость крови и

способствует внутрисосудистому тромбозу. В тяжелых случаях кровотечения и

коллапса показаны переливание 5 % или 10 % раствора альбумина до 200-300

мл, прямое переливание крови.

Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери. При

массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое

количество крови, ее препаратов и кровезаменителей. Восполнение объема

циркулирующей крови производят под контролем центрального венозного

давления. Для этого больному выполняют секцию медиальной подкожной вены

руки и вводят полихлорвиниловый катетер в верхнюю полую или подключичную

вену методом пункции. Катетер присоединяют к аппарату Вальдмана. В норме

венозное давление составляет 70-150 мм вод ст. Центральное венозное

давление ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого

русла не соответствует массе крови. Высокое центральное венозное давление

является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной

деятельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит

опасностью отека легкого.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать

самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись переливанием 500 мл

плазмы или введением 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера—Локка и

изотонического раствора натрия хлорида (до 1000 мл).

При кровопотере средней степени необходимо перелить в общей сложности

1500 мл, а при тяжелой — до 2500-3000 мл гемотерапевтических средств,

причем следует чередовать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей.

Низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин и др.) применяют

при остановленном кровотечении, так как, наряду с улучшением кровоснабжения

тканей, они способствуют растворению тромбов и повышенной кровоточивости из

неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и

др.) способствуют агрегации эритроцитов и внутрисосудистой свертываемости,

поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотере. Общая доза полиглюкина

при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превышает 2000

мл.

В случаях массивной кровопотери с развитием тяжелого геморрагического

шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингер-лактатом или

изотоническим раствором натрия хлорида в объеме, в 2 раза превышающем

кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно

ограничиться переливанием минимума крови — 30 % общего объема возмещения.

Следует помнить, что без компенсации кровопотери противопоказано введение

симпатомиметических средств (адреналина гидрохлорида, норадреналина

гидротартрата, мезатона и др.). Эти вещества не применяют вовсе или их

вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с

ганглиоблокирующими средствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом

состоянии, особенно лицам пожилого возраста с падением давления ниже

критического уровня (ниже половины исходного, а у больных с нормальным

артериальным давлением (ниже 60 мм рт. ст.) их применение оправдано, так

как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым

расстройствам.

Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается определенными

изменениями в свертывающей системе крови. Сокращается время свертывания

крови, причем у 40-50 % больных почти вдвое. Толерантность плазмы к

гепарину повышается в среднем на 45 %. У большинства больных сокращается

время рекальцификации, а у остальных оно удлиняется. Увеличивается индекс

ретракции с 0,5 до 0,75. Протромбиновая активность, как правило, остается в

пределах нормы, у части больных протромбиновый индекс снижен. Тромботест

свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции. Повышение свертываемости крови

иногда сопровождается активизацией противосвертывающей системы крови.

Данные об изменениях в свертывающей системе крови свидетельствуют о

необходимости только у части больных использовать не только цельную кровь,

но и гемостатические препараты общего действия. При повышенной

фибринолитической активности и снижении содержания фибриногена на фоне

продолжающегося кровотечения таким больным показано переливание до 5 г и

более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5 % раствора 200-

300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фибриногена и

200-300 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты.

При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1 % раствор

протамина сульфата, который вводят в дозе 5 мл внутривенно под обязательным

контролем свертывающей способности крови. Если после его введения время

рекальцификации плазмы и тромбиновое время укорачивается, то можно

повторить введение в той же дозе, вплоть до нормализации указанных

показателей. В случаях, когда протамина сульфат не оказывает влияния на

свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введений

препарата следует отказаться.

При кровотечении из вен пищевода эффективно применение питуитрина,

который способствует уменьшению кровотока в органах брюшной полости на 60-

70 %. Всем больным с острым пищеводно-желудочно-кишечным кровотечением

назначают сифонные клизмы из натрия гидрокарбоната 2-3 раза в день, чтобы

удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обязательно, так как

продукты распада эритроцитов, особенно аммиак, оказывают токсическое

действие на печень. Освобождающийся при распаде эритроцитов калий

токсически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов

снижают свертываемость крови и следовательно, могут поддерживать

кровотечение. Возникающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе

может также способствовать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение

организма больного кислородом (дача кислорода через катетер, введенный в

носовую часть глотки).

Показанием к оперативному лечению является неостанавливающееся

кровотечение. При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при

интенсивном кровотечении (первичном или рецидивном) независимо от эффекта

противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут. от

начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию —

спустя 2-3 нед. после остановки кровотечения и курса консервативного

лечения.

Лучшие результаты отмечаются при ранних операциях, которые выполняют

при стабильной гемодинамике. Летальность при экстренных операциях в 3-4

раза выше, чем при ранних, особенно у больных пожилого и старческого

возраста.

Операции при остром желудочно-кишечном кровотечении производят под

поверхностным интубационным наркозом в сочетании с мышечными релаксантами,

управляемым дыханием, малыми дозами наркотических веществ и полноценным

снабжением кислородом. Такой наркоз создает условия для восстановления

угнетенных функций жизненно важных центров и органов. Оперативное

вмешательство выполняют под защитой капельного переливания крови, так как

больные с острым кровотечением чрезвычайно чувствительны к дополнительной

кровопотере во время операции.

Важное значение во время операции у обескровленного больного имеет

бережное обращение с тканями, а также тщательный гемостаз.

За последние годы вопрос о выборе метода операции при кровоточащих

язвах подвергся коренному пересмотру. Многие отечественные и зарубежные

хирурги считают операцией выбора стволовую ваготомию с обшиванием язвы и

пилоропластикой. Некоторые авторы применяют даже селективную проксимальную

ваготомию в сочетании с дуоденотомией, обшиванием кровоточащего сосуда с

сохранением привратника.

При кровотечении из язвы пилородуоденальной зоны и состоянии

относительной компенсации производим дуоденотомию или гастротомию, сохраняя

привратник, обшиваем источник кровотечения и выполняем селективную

проксимальную ваготомию. При расположении язвы на привратнике выполняем

гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и селективную проксимальную

ваготомию. Резко ослабленным больным производим широкую гастродуоденотомию,

обшивая кровоточащий сосуд в язве, используем разрез желудка и

двенадцатиперстной кишки для пилоропластики и завершаем операцию стволовой

ваготомией. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному можно иссечь язву

и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка следует

прибегать при компенсированном состоянии больного и при наличии большой

язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию.

При применении стволовой ваготомий операцию начинают с

гастродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим способом является

экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев и обшивания язвы и сшивания

слизистой оболочки над язвой. При невозможности выполнения этого приема

следует ограничиться обшиванием кровоточащего сосуда. Затем выполняют

пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является

результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Как показывает опыт,

опасность прошивания общего желчного протока преувеличена.

В то же время нельзя полностью исключать при язвенных кровотечениях

резекцию желудка. Если хирург не владеет техникой ваготомий, он должен

выполнить резекцию желудка. Эта операция показана также при язве желудка.

Известны случаи, когда во время операции на желудке по поводу

кровотечения не находят признаков язвенного, опухолевого или другого

поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.

При этом следует помнить, что сама лапаротомия уменьшает кровоток в

желудке, чем объясняется иногда отсутствие кровотечения при ревизии. При

невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую»

резекцию желудка, нужно прибегнуть к интраоперационной эндоскопии или

широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не

удается, необходимо особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка

и пищевод. Для ревизии слизистой оболочки можно воспользоваться приемом

Старцла: после мобилизации большой кривизны и широкой гастротомии слизистую

оболочку желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку. Мы

при гастротомии вводим два длинных брюшных зеркала в разрез желудка и

осматриваем кардиальную часть, все стенки желудка и привратник.

Двенадцатиперстную кишку осматриваем, вводя через привратник более узкие

зеркала или крючки Фарабефа.

III Другие причины желудочно-кишечного кровотечения

Редкой причиной желудочно-кишечного кровотечения является синдром

Маллори—Вейса, описанный в 1929 г., который заключается в появлении

продольных глубоких, нередко множественных, трещин слизистой оболочки

длиной 4-40 мм в зоне пищеводно-желудочного соединения. Синдром

Маллори—Вейса встречается у 1-13 % больных с кровотечением из верхнего

отдела пищеварительного тракта.

У 75-80 % больных возникновению кровотечения предшествуют сильные

рвотные движения, особенно при закрытом кардиальном отверстии, что часто

наблюдается после приема большого количества пищи и алкоголя. У 20-25 %

больных рвота кровью и мелена являются единственным проявлением

заболевания. К способствующим факторам относят тупую травму живота, сильный

кашель, икоту, астматическое состояние. У 30-50 % таких больных имеется

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего трещина располагается на

правой боковой стенке сразу же за пищеводно-желудочным соединением.

Основные методом диагностики является фиброгастроскопия. В большинстве

случаев кровотечение и повреждения слизистой оболочки излечиваются

консервативными мероприятиями (диета, антацидные средства, переливание

крови). Используют также внутривенное вливание питуитрина, тампонаду зондом

Блекмора или Линтона, коагуляцию через гастроскоп. При массивном,

неостанавливающемся кровотечении показано оперативное лечение. В 1955 г.

Whiting и Baron впервые сообщили об успешном ушивании разрыва слизистой

оболочки. Stoica (1959) предложил в таких случаях перевязывать левую

желудочную артерию, особенно при затрудненном ушивании разрыва слизистой

оболочки из-за прорезывания швов. Mintz и соавторы (1980) применяют

комбинированный метод ушивания разрыва слизистой оболочки без вскрытия

просвета желудка под контролем эндоскопа. Летальность после операций по

поводу синдрома Маллори—Вейса достигает 10 %.

Острые изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта. К

острым, или стрессовым, язвам относят изъязвления слизистой оболочки

верхних отделов пищеварительного тракта, возникающие через несколько часов

или дней после экстремального воздействия на организм. К последним относят

травму, в том числе операцию, ожоги, действие низкой температуры,

септическое состояние, эклампсию, инфаркт миокарда, уремию, печеночную

недостаточность и др. Острые язвы наиболее часто локализуются в

проксимальной половине желудка, иногда их обнаруживают в пищеводе,

антральной части желудка, двенадцатиперстной кишке. Как правило, это

поверхностные, кровоточащие, перфоративные язвы.

Макроскопически уже спустя несколько часов после экстремального

воздействия в проксимальной части желудка появляются круглые, реже

продолговатой формы, участки побледнения слизистой оболочки. Несколько

позже обнаруживаются единичные точечные кровоизлияния. Через 24 ч

образуются эрозии диаметром до 3 мм. В последующие 24 ч возникают глубокие

некротические дефекты слизистой оболочки с отечными краями. Одновременно

могут наблюдаться изменения слизистой оболочки в антральной части желудка,

двенадцатиперстной кишке, нижней трети грудной части пищевода. Через

несколько дней дефект слизистой оболочки достигает 2 см в диаметре,

незначительные участки поражения сливаются в большие изъязвления. Нередко

отмечается сочетание различных стадий изменения слизистой оболочки: эрозии

желудка и язвы двенадцатиперстной кишки. Множественные язвы чаще

наблюдаются в желудке, одиночные — в двенадцатиперстной кишке.

При гистологическом исследовании в начальной стадии отмечается отек

слизистой оболочки с дефектом поверхностного эпителия, диапедез

эритроцитов. Изменения в большинстве случаев достигают мышечного слоя

слизистой оболочки. Вовлечение более глубоких слоев возможно при длительном

течении заболевания, но наблюдается редко, в основном в двенадцатиперстной

кишке, и еще реже в нижней трети грудной части пищевода.

Патогенез острых изъязвлений до конца не выяснен. Основными факторами

являются нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке пищеварительного

тракта вследствие шока, заброс в желудок желчных кислот и лизолецитина

(дуоденогастральный рефлюкс), приводящий к повреждению защитного слизистого

барьера, снижение энергетического обмена в клетках слизистой оболочки

желудка, нарушение репаративной способности эпителия и обратная диффузия

водородных ионов, являющихся непосредственным повреждающим агентом.

Клиническая картина острых изъязвлений всегда сочетается с симптомами

основного заболевания и часто маскируется им. Кровотечение из острых язв

наблюдается в 5-10 % случаев и чаще всего возникает на 3-10-е сутки после

травмы, операции и т д. Перфорация острых язв встречается в 6-7 раз реже и

наступает обычно на 4-8-е сутки. Диагностика профузного желудочно-кишечного

кровотечения при наличии кровавой рвоты и мелены не представляет

трудностей. Однако при небольшом кровотечении клиника мало выражена.

Поэтому малейшие изменения в состоянии больного должны быть

проанализированы с учетом возможности кровотечения. Применение желудочного

зонда в подобных случаях позволяет определить примесь крови в желудочном

содержимом. Перфорация острой язвы также характеризуется скудной

клинической картиной. Типичные признаки (острая боль, напряжение мышц

брюшной стенки и др.), как правило, слабо выражены. Характерными симптомами

являются внезапное ухудшение сердечно сосудистой деятельности (боль в

области сердца, одышка, коллапс).

Основным методом диагностики острых изъязвлений является эндоскопия.

Лечение острых изъязвлений заключается в борьбе с сердечно-сосудистой,

дыхательной и почечной недостаточностью, парезом желудка и кишечника

(эвакуация желудочного содержимого, электростимуляция и др.), гиповолемией,

нарушениями белкового и витаминного обмена. Важное значение имеет

нейтрализация соляной кислоты в желудке (аспирация содержимого через

желудочный зонд, антацидные средства, циметидин, подавление

протеолитических факторов двенадцатиперстной кишки (холестирамин по 2 г

каждые 4 ч через зонд), повышение общей и местной резистентности и

репаративных процессов в слизистой оболочке желудка (гемотрансфузии,

альбумин, протеин, метилурацил, ретинол, аскорбиновая кислота и др.).

Большое значение имеет раннее энтеральное питание. Гемостаза удается

достичь путем промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором

натрия хлорида, приемом антацидных средств, 5 % раствора аминокапроновой

кислоты с тромбином. Хороший эффект оказывает внутривенное капельное

введение секретина (25 ЕД/ч). При неэффективности местных

кровоостанавливающих средств показано применение электрокоагуляции, лазера,

криовоздействия, гемостатических пленкообразующих препаратов. В

специализированных клиниках, располагающих современной ангиографической

аппаратурой, для гемостаза используют селективную внутриартериальную

инфузию вазоконстрикторов (питуитрин, адреналина гидрохлорид, децинон), а

также катетерную эмболизацию артерий (мышечная ткань, измельченный тефлон,

микросфера полистирола и др.). При неэффективности консервативного лечения

производят операцию. Опыт показывает, что чем дольше проводилась

консервативная терапия, тем хуже результаты последующих операций. Критерием

неэффективности считают продолжение кровотечения после переливания 2,5 л

крови или его возобновление. Трудности оперативного вмешательства

обусловлены сложностью обнаружения источника кровотечения. Поэтому при

возможности операцию сочетают с интраоперационной эндоскопией, что

позволяет избежать широких или множественных разрезов пищеварительного

тракта. Кроме того, поскольку операцию выполняют у резко ослабленных

больных, она должна быть минимально травматичной. К таким операциям

относится ваготомия с иссечением кровоточащей язвы и дренирующей операцией.

При диффузном геморрагическом гастрите возможно применение деваскуляризации

желудка путем перевязки основных 4 питающих желудок сосудов с сохранением

коротких желудочных сосудов. При перфорации обычно ограничиваются ушиванием

перфорационного отверстия, промыванием брюшной полости и дренированием ее.

Список используемой литературы

1) А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко //Хирургия пищеварительного тракта Киев:

«Здоров’я», 1987г.

2) Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев

и др.; под редакцией Ф.И. Комарова, М.: «Медицина», 1990г.

Страницы: 1, 2