Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза

Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

ГЕСТОЗА

Методические указания № 99/80

Москва—1999

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

"СОГЛАСОВАНО" "УТВЕРЖДАЮ"'

Начальник управления охраны Заместитель министра Здоровья материи

ребенка

Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ СТУКОЛОВА

11 апреля 1999 г. 14 мая 1999 г.

Руководитель

Департамент научно-исследовательских

и образовательных медицинских учреждений

В.И.СЕРГИЕНКО

12 мая 1999г.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА

Методические указания №99/80

Москва —1999

АННОТАЦИЯ

Разработаны критерии скрининговых методов ранней диагностики, обосно-вана

патогенетическая терапия, включающая не только гипотензивные, седа-тивные

и инфузионные средства, но и мероприятия, направленные на кор-рекцию

обменных и окислительных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом.

Методические указания предназначены для врачей акушеров-гинекологов

акушерских стационаров и женских консультаций, анестезиологов-

реаниматологов и неонатологов, а также врачей функциональной диагностики.

Методические указания составили:

Г.М. Савельева - акад. РАМП, проф. (РГМУ);

В.И. Кулаков - акад. РАМП, проф. (НИ АГиП РАМН);

В.Н. Серов - акад. РАМН, проф. (НЦ АГиП РАМН);

А.Н. Стрижаков — акад. РАМН, проф. (ММАим. Сеченова);

Р.И. Шалина - проф. (РГМУ);

Л.Е. Мурашко - д.м.н. (НЦ АГиП РАМН);

А.Н. Дюгеев - к.м.н. (ГНЦ РАМН);

Т.Н. Сокур - к.м.н. (НЦ АГиП РАМН);

С.И. Ходова - к.м.н. (НИ АГиП РАМН);

М.Д. Фомин - к.м.н. (ГНЦ РАМН);

0.0. Заварзина - д.м.н. (ГНЦ РАМН).

ВВЕДЕНИЕ

Гестоз представляет собой осложнение беременности, характеризующееся

глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем.

За последние пять лет частота гестоза увеличилась и колеблется от 7% до

20%. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости

(640-780%о) и смертности (18-30 %о). В структуре причин материнской

смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от

11,8% до 14,8%.

Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми

последствиями этого заболевания. У женщин, перенесших гестоз,

формируется хроническая патология почек и гипертоническая болезнь.

Поэтому профилактика и лечение гестоза имеет важное медико-социальное

значение.

Единая терминология заболевания отсутствует. В 1997 г у нас принят

термин «гестоз», взамен существовавших «поздний токсикоз» и «ОПГ-

гестоз».

Наряду с термином «гестоз» зарубежом используютследующие:

преэклампсия и эклампсия, гипертония, индуцированная беременностью и ОПГ-

гестоз.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ по международной классификации

болезней (МКБ) Х пересмотра (1998 г) П блок раздела акушерства

носит название «Отеки, протеину-рия и гипертензивные расстройства во

время беременности, родов и послеродовом периоде». В нашей стране принята

классификация, включающая 4 клинических формы гестоза: водянку,

нефропатию (легкой, средней и тяжелой степени тяжести), преэклампсию и

эклампсию.

В настоящее время гестоз в 70% развивается у беременных с

экстрагенитальной патологией. Наиболее неблагоприятно развитие

гестоза у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями почек,

печени, эндокрипопатиями, нарушением жирового обмена. Высокая частота

материнской и перинатальной заболеваемости и смертности объясняется

отсутствием точных знаний о патогенезе заболевания, недооценкой тяжести и

отсутствия ранних и достоверных диагностических

критериев, несвоевременной госпитализацией и поздним началом

интенсивной терапии, неправильным выбором времени и метода

родоразрешения.

Последние методические рекомендации по профилактике, ранней

диагностике, лечению позднего токсикоза (гестоза) и

реабилитационных мероприятий после родов были изданы в 1987 г и в настоящее

время устарели. Полученные в последние годы данные по этиологии и

патогенезу данного заболевания позволяют подойти к решению этой проблемы с

новых позиций понимания патогенеза, а, следовательно, и к ранней

диагностике, профилактике и лечению гестоза.

Разработаны алгоритм и критерии ранней диагностики прегестоза и

гестоза, профилактики этого заболевания, основанных на изучении центральной

и периферической гемодинамики, гемостаза, перекисного окисления

липидов, антиоксидантной активности крови. Разработаны новые

направления в профилактике и лечении гестоза, включающие пищевые добавки,

мембранстабилизаторы, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты,

антиоксиданты, дезагреганты и антикоагулянты, а также эфферентные

методы терапии (плазма-ферез, ультрафильтрация крови). Материально-

техническое обеспечение метода

Используемые лекарственные средства:

Альбумин 10% (№ 74/331/46, НПО «Биомед», Россия), Аспирин (№ 007341,

07.10.96, Вауег, Германия), Аспаркам (№ 75/244/14, Акрихин, Россия),

Агапурин (№ 2924, 16.05.89, Slovarokofarma, Словакия), Аскорутин (№

70/626/46, Акрихин, Россия), Атенолол (№ 006073, 22.05.95, Pliva,

Хорватия), Бриканил (№ 006136, 01.06.95, Astra, Швеция), Бензогексоний (№

70/183/14, Россия), Витамин Е (№ 71/945/35, Синтвита АК, Россия), Валериана

(№ 72/334/7, Эвалар, Россия), Верапамил (№ 84/881116, Акрихин, Россия),

Глютаминовая кислота (№ 64/228/110, Лексредства, Россия), Глюкоза 5%, 10%,

20%, 40% растворы (№ 70/367/32 и № 74/500/5, Россия),

Гепарин (№ 70/367/19, Московский эндокринный завод, Россия), Гинипрал (№

0002555, 14.07.92, Nikomed Autria, Австрия), Гексенал (№ 64/228/60,

Россия), Дибазол (№ 70/421/16, Новосибхимфарм, Россия), Дроперидол (№ 2039,

06.03.95, Гедеон Рихтер, Венгрия), Ипфукол (ГЭК - П 82-42, № 007141,

12.03.96, Германия), Югефелин (№ 77/770/8, НПО «Биомед», Россия),

Ксантинола никотина (№ 83/914/11, Акрихин, Россия), Курантил (№ 002395,

29.01.92, Berlin-Chemic AG Германия/Италия),

Контрикал (№ 00124, 03.02.95, Инвакорп Фарма, Германия), Лазикс (№ 00063,

20.12.83, Hoehst, Германия), Липостабил (№ 00885, 10.01.94, Rhone-Poulenc

Rorer,Франция-США),

Липофундин С(№ 004799, 06.07.77 и 17.06.88, Leiras, Финляндия),

Магния сульфат (№ 71/146/4, Октябрь, Россия),

Мафусол (№ 93/287/6, Россия),

Нитропруссид натрия (№ 91/327/6, Россия),

Ново-пассит (№ 002772, 21.12.92, Chemapol, Чехия),

Нозепам (№ 78/860/10, Олайнфарм, Латвия),

Нифедипин (№ 003823, 05.04.94, Pharm, Германия),

Норваск (№ 006168, 13.06.95 от Pflzer PT Индонезия),

Пиона настойка (№ 71/421/13, Новосибхимфарм, Россия),

Пустырника трава (№ 81/1234/14, Полифарм, Россия),

Папаверин (№78/368/6, Октябрь, Россия),

Пентамин (№ 71/528/32, Октябрь, Россия),

Празозин (№ 86/1479/6, Россия),

Панангин (№ 007266, 26.07.96, Гедеон Рихтер, Венгрия),

Промедол (№ 71/609/54, Кальцекс, Латвия),

Радедорм (№ 00122, 01.06.94, Merckle, Германия),

Раствор Рингер-Лактат (№ 007777, 28.08.96),

Реополиглюкин (№ 70/182/6, Краснофарма ОАО, Россия),

Рутин (3/941/32, Россия),

Седуксен (№2101, 27.02.95, Гедеон Рихтер, Венгрия),

Сигетин (№ 71/566/6, Мосхимфармпрепараты, Россия),

Солкосерил (№ 00888140, 27.01.97, Alkaloid, Македония),

Супрастин (№ 0062286,14.07.95, Egis, Венгрия),

Теоникол (№ 79/822/5, Россия),

Триампур композитум (№ 00460,12.10.92, AWD, Германия),

Трентал (№ 00540, 04.01.78, Hoehst Германия),

Тиопентал натрия (№ 0055115,11.07.94, Biochemie, Австрия),

Трансамин (№ 000337, 09.03.93, от Daiichi Pharmaceutical., Ltd., Япония),

Фенозелам (№ 77/996/77, Мосхимфармпрепараты, Россия),

Фраксипарин (№ 0029957,06.04.93, Sanofl Chinom, Франция),

Хлосоль (№ 72/590/4, Россия),

Эссенциале (№ 006611, 21.12.95 от Phone-Poulenc Кагег,Германия),

Эуфиллин (№ 72/334/32, Россия),

Эуиоктин (№ 5008089, 18.12.96, Гедеон Рихтер, Венгрия),

Эйконол (гигиенический сертификат № 1-П-11/223 от10.11.92, НПО

«Тринита» Россия),

Эколакт (гигиенический сертификат № 72-ЦГС-636 от

29.08.96, Нижегородский НИИ эпидемиоглогии и микробиологии,

Россия),

Применяемая аппаратура:

Хроматограф газовый «Мега» фирма «Карло Эрба Стру-ментационе» Италия (№

90/78-1996 г),

Коагулометр одноканальный микропроцессорный HUMAC-LOT, фирма HUMAN GmbH,

Германия (№ 96/472-1977 г),

Прибор ультразвуковой диагностический модель SSD-2000 фирма «Алока Ко.ЛТД»

(№ 94/167-1996 г, Япония),

Прибор ультразвуковой диагностический SSD 680, фирма «Алока Ко.ЛТД» (№

90/29 1-1996 г, Япония),

Прибор ультразвуковой диагностический САЛ-3888 АС фирма «Тошиба» (№ 86/21-

1996 г, Япония),

Кардиотокограф HP 8040 А фирма «Хыолетт Паккард» (№89/217-1996 г.США),

Кардиотокограф МТ-320 фирма «ТОИТУ» (№ 88/12-1996 г, Япония),

Ингалятор ультразвуковой «Муссон-3» АФИН, 941582 001 ТУ, АО ВНИИМП-ВИТА

(№ 93/199-149).

Приборы, применяемые в биохимической лаборатории. Показания и

противопоказания к применению метода, возможные осложнения, их профилактика

и купирование описаны в соответствующих разделах.

Для диагностики нефропатии, преэклампсии и их осложнений, прогнозирования

эффективности терапии наряду с оценкой состояния глазного дна,

биохимических показателей крови (печеночные трансаминазы, билирубин и

его фракции, общий белок, мочевина, креатинии и т.д.), параметров гемостаза

(тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген,

продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина,антитромбин

III),концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин, число

эритроцитов и т.д.), центрального венозного давления (ЦВД) проводится:

1) ультразвуковое исследование жизненноважных органов матери и плода;

2) допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики.При исследовании

материнской гемодинамики выделяют, четыре основных патогенетических

варианта нарушений системного кровообращения.

1. Гиперкинетический тип центральной маточной гемодинамики (ЦМГ)

независимо от значений ОПСС и эукинетический тип с нормальными значениями

ОПСС. При данном типе регистрируются умеренные нарушения церебрального (в

9%), почечного (в 9%), маточно-плацентарно-плодового

(в 7,2%) и внутриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечается

внутриутробная задержка развития плода.В 91% клинически выявляется легкая

степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в

большинстве наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный.

2. Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и

гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС. При данном типе

регистрируются нарушения кровотока преимущественно П степени в системе

почечных артерий, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного

кровотока. Превалируют средне-тяжелые формы гестоза. ВЗРП выявляется в 30%,

декомпенсированная плацентарная недостаточность — в 4,3%, преэклампсия — в

1,8%.Проводимая терапия гестоза оказывает эффект в 36%:

3. Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС. Нарушения почечного,

маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно П и

III степени тяжести выявляются в 100%. В 42% определяется двустороннее

нарушение кровотока в маточных артериях. Для данного типахарактерны

среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, ВЗРПв 56%, декомпенсированная ФПН —

в 7%, преэкламсия —в 9,4%. Улучшение гемодинамических и клинических

показателей на фоне проводимой терапии не отмечается, а у половины

наблюдается ухудшение. Прогноз для матери и плода неблагоприятный, так как

при данном типе гемодинамики отмечается наибольший процент тяжелых форм

гестоза, декомпенсированной плацентарной недостаточности, а также

досрочного родоразрешения и перинатальных потерь.

4. Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение ПИ во внутренней

сонной артерии (ВСА) более 2,0 и/или ретроградный кроваток в надблоковых

артериях). При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым

прогрессированием клинической картины (в течение 2-3 суток). Независимо от

показателей центральной, почечной, маточно-плацентарной и

внутриплацентарной гемодинамики при данном типе в 100% развивается

преэклампсия. Максимальный срок от регистрации патологических значений

кровотока во внутренних сонных артериях до развития клинической картины

преэклампсии на превышает 48 часов.

Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии и большой

вероятности развития эклампсии являются следующие признаки:

систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше;

диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше;

протеинурия до 5 г в сутки и более;

олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл);

тромбоцитопения (100* 109л),

гипокоагуляция;

повышение печеночных ферментов,

гипербилирубинемия.

Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом

состоянии беременной и нередко предшествуют эклампсии.

Наряду с такими классическими осложнениями гестозакак острая почечная

недостаточность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, дыхательная

недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, в настоящее время

все большее значение приобретает HELLP-синдром и острый жировой гепатоз

беременных (ОЖГБ).

HELLP-синдром:

гемолиз — Н (Hemolysis);

повышение ферментов печени EL (elevated liver enzimes);

низкое число тромбоцитов LP (low platelet count).

При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4-12% и

характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальпой

CMepTHOCTbio.HELLP-синдром возникает в III триместре гестации, чаще при

сроке 35 недель. Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и

стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны

и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще

локализирующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота,

окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие

желтуха и печеночная недостаточность,судороги, выраженная кома. Нередко

наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом

периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные

кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой

тотальной.преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты,

сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и

быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются

повышение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ >

600 ЕД/л);

тромбоцитонения (< \ 00 *\ О У л),

снижение уровня антитромбина (AT) III ниже 70%;

внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина.

Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В

течении заболевания различают два периода.

Первый - безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него

характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота,

рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, кожный зуд,

снижение массы тела.

Второй - желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной

клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигонурия,

периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное

кровотечение, антенатальная гибель плода.

При биохимическом исследовании крови выявляются

гипербилирубинемия за счет прямой фракции;

гипопротеинемия (<60 г/л );

гипофибриногенемия (<2 г/л );

не выраженная тромбоцитопения;

незначительный прирост трансаминаз.

При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного

мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с

угнетением рефлексов.

В настоящее время принципы терапии гестоза заключаются:

1) в создании лечебно-охранительного режима;

2) восстановлении функции жизненно важных органов;

3) быстром и бережном родоразрешении.

Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нормализации

функции центральной нервной системы.

Восстановление функции жизненноважных органов наряду с гипотепзивной,

инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапией, нормализацией

водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств

крови,улучшением маточно-плацентарного кровотока включает в себя

нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран.

Терапия гестоза в настоящее время должна проводиться под контролем

ЦВД (в пределах 5-10 см. вод, ст.),

диуреза (не менее 35 мл в 1 час),

концентрационных

(гемоглобин не менее 70 г/л,

гематокрит не менее 0,25 л/л,

количество эритроцитов не менее 2,5*1012/л

тромбоцитов не менее 100* 107л)

биохимических показателей крови

общий белок не менее 60 г/л,

трансаминазы ACT, АЛТ,

общий билирубин,

креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики

определения),

электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Na+ не более 130-159 ммоль/л).

1. Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и

психотропной терапии.

У пациенток с водянкой, легкой и средней степенью тяжести нефропатии без

экстрагенитальной патологии предпочтение следует отдавать седативным

средствам растительного происхождения (валериана, таблетки или настой три

раза в день;

экстракт пустырника по 20 кап. 3-4 раза;

настойка пиона по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со

снотворными средствами (уноктин или радедорм по 1 таб. на ночь) или

транквилизаторами (реланиум, седуксен, феназепам, нозепам) в дозах в

зависимости от состояния.

При среднетяжелой нефропатии и преэклампсии все первоначальные

манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии с использованием

транквилизаторов бензодиазепанового ряда, нейролептиков, аналгетиков,

антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.

Показанием к интубации и ИВЛ н настоящее время является эклампсия и ее

осложнения, необходимость абдоминального родоразрешения.В послеоперационном

или послеродовой периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание

возможен не ранее, чем через 2 часа после родоразрешения, только при

стабилизации систолического АД (не выше 140-150 мм.рт.ст.), нормализации

ЦВД, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/час.) на фоне

восстановления сознания.

Использование препаратов гаммаоксимасленной кислоты

противопоказано из-за их способности вызывать артериальную гипертензию и

психомоторное возбуждение.

2. Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического АД,

превышающем исходное до беременности на 30 мм.рт.ст., а диастолическое — на

15 мм.рт.ст.

В настоящее время рекомендуются:

антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сутки,

верапамил 80 мг * 3 раза,

норваск 5 мг •! раз в сут.),

блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин 150 мг * 3

раза, атенолол 50-100 мг *1 раз в сут., лабетолол до 300 мг/в сут.),

вазодилятаторы (гидралазин 10-25 мг * 3 раза в сут., нитропруссид натрия

50-100 мкг, празозин 1 мг * 1-2 раза в сут,),

ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5 мл).

При нефропатии легкой степени тяжести, используется монотерапия

(антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени — комплексная

терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом па монотерапию при

Страницы: 1, 2