Современные взгляды на этиологию, патогенез и диагностику гепатитов

Современные взгляды на этиологию, патогенез и диагностику гепатитов

Министерство здравоохранения Украины

Днепропетровская государственная медицинская академия

Реферат на тему:

"Современные взгляды на этиологию, патогенез и диагностику гепатитов"

Выполнил: студент 6 курса, 2-го мед. ф-

та, 6 десятка Ятин В.А.

Днепропетровск 2002

План:

1. Классификация хронических заболеваний печени

2. Клинические проявления, особенности течения хронических гепатитов в

зависимости от этиологии

3. Дифференциальная диагностика невирусных и не аутоиммунных болезней

печени

4. Осложнения хронических гепатитов. Печеночная энцефалопатия, портальная

гипертензия, цирроз печени

5. Лечение хронических гепатитов

Классификация хронических заболеваний печени

Хронические гепатиты (Chronic hepatitis) - длительное воспалительное

поражение печени, которое может переходить в более тяжелое заболевание -

цирроз, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием лечения

или спонтанно. Основными критериями для причисления заболевания к

хроническому гепатиту является сохранение диффузного воспаления печени

более 6 месяцев.

В 1994 году на Х конгрессе гастроэнтерологов, проходившем в Лос-Анджелесе,

была принята новая классификация хронических заболеваний печени. В ее

основу положено четыре основных критерия оценки заболевания: этиология,

патогенез, степень активности и стадия заболевания.

По этиологическому и патогенетическому критерию выделяют:

V хронические вирусные гепатиты

V хронический гепатит В

V хронический гепатит D

V хронический гепатит С

V хронический гепатит неустановленной вирусной этиологии

V аутоиммунный гепатит 1,2 и 3 типа;

V первичный билиарный цирроз

V первичный склерозирующий холангит

V хронический лекарственный гепатит

V хронический криптогенный гепатит (т. е. хроническое заболевание печени

с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями

при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии).

В данную классификацию не были включены такие хронические заболевания как

алкогольный хронический гепатит, наследственный гепатит (недостаточность

альфа-антитрипсина печени, болезнь Вильсона-Коновалова), смешанные

гепатиты.

Степень активности хронического гепатита. Понятие “степени активности

процесса” включает комплекс клинических данных (желтуха, субфебрилитет и

др.), уровень активности сывороточных трансаминаз и выраженность

воспалительного процесса в печени, которая, прежде всего, устанавливается

по результатам морфологического исследования биоптата печени. Степень

активности процесса может быть ассоциирована с понятием тяжести процесса. В

предыдущей классификации хронических гепатитов (принятой на конгрессе

гепатологов в г. Акапулько, 1974 г.) выделяли две морфологические формы

хронического гепатита: хронический персистирующий гепатит —ХПГ и

хронический активный гепатит — ХАГ. В классификации 1994 года предлагается

полуколичественный анализ определения индекса гистологической активности —

индекс Кноделя. При его расчете суммируют выставленные баллы,

характеризующие отдельные компоненты гистологической активности.

|Компонент гистологической активности |Балл |

|Препортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные|от 0 до 10 |

|Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия |от 0 до 4 |

|гепатоцитов | |

|Воспаленный инфильтрат в портальных трактах |от 0 до 4 |

|Степень выраженности фиброза |от 0 до 4 |

При величине индекса Кноделя от 1 до 3 баллов степень активности

хронического гепатита оценивается как минимальная; количество баллов от 4

до 8 позволяет оценить процесс как средневыраженный хронический гепатит; от

9 до 12 баллов - умеренный и от 13 до 18 баллов — как тяжелый хронический

гепатит. Учитывая, что степень выраженности фиброза характеризует

хронизацию, а не активность процесса, некоторые исследователи предлагают не

учитывать этот показатель при расчете индекса Кноделя.

Стадия хронического гепатита отражает временное течение процесса и

характеризуется степенью фиброза печени. При этом выделяют портальный,

перипортальный (формирование порто-центральных и порто-портальных септ) и

перигепатоклеточный фиброз. Заключительный этап развития фиброза - цирроз

печени. Для количественной оценки степени выраженности фиброза, также

разработаны балльные системы учета.

|Индекс фиброза |Описание |

|0 |отсутствие фиброза |

|1 |слабый фиброз |

|2 |умеренный фиброз |

|3 |тяжелый фиброз |

|4 |цирроз |

В процессе заболевания периоды ремиссий чередуются с периодами

обострения, что определяет многообразие клинических проявлений. Так, если в

период ремиссии у больных с хроническим гепатитом малой активности

клиническое состояние обычно удовлетворительное, то в периоды обострении

(рецидивов) у них регистрируется слабость, боли в области печени,

диспептические расстройства, боли в суставах, зуд кожи. При хроническом

гепатите с высокой активностью клинические проявления заболевания как в

периоды ремиссий, так и рецидивов более выражены. Активно протекающий

процесс может привести к полной потере трудоспособности. Заболевание

протекает с выраженной желтухой, лихорадкой, появлением печеночных знаков -

“сосудистых звездочек”, пальмарной эритемы.

Исходами хронических гепатитов могут быть - выздоровление, в частности -

спонтанное, длительная ремиссия, цирроз печени и развитие первичного рака

печени.

Клинические проявления, особенности течения хронических гепатитов

Заражение вирусом гепатита B восприимчивого организма приводит к развитию

инфекции с острым или хроническим течением. Острый гепатит может протекать

в желтушной, безжелтушной или субклинической форме, которую в большинстве

случаев удается диагностировать только с помощью определения серологических

маркеров инфицирования вирусом гепатита В.

Наиболее частым вариантом течения является острая циклическая форма, при

которой выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный

(преджелтушный), желтушный (разгар заболевания) и реконвалесценцию.

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 30 дней до 6

месяцев (наиболее часто – 60-120 дней). Она зависит от многих причин,

основными из которых являются: концентрация вируса в инфицирующем

материале, индивидуальная восприимчивость организма, сопутствующие

заболевания и т. п.

Продромальный период может продолжаться от 1—5 дней до 1 месяца.

Характерными симптомами при этом служат: понижение аппетита, слабость,

тошнота, запоры, сменяющиеся поносами, чувство тяжести, а иногда и боли в

правом подреберье, мышечно-суставные боли (у 50% больных), а у части

больных уртикарные высыпания и зуд кожи. В заключительные дни

продромального периода увеличены печень и селезенка. В моче повышается

концентрация уробилиногена. В сыворотке крови повышена активность

трансаминаз. Отмечается слабовыраженная лейкопения, без изменений

лейкоцитарной формулы.

Характерными биохимическими показателями желтушного периода острого

гепатита В являются: гипербилирубинемия; обязательное повышение активности

сывороточных трансаминаз (их уровень не зависит от тяжести заболевания) и

повышенная концентрация билирубина. Показатели тимоловой пробы обычно в

норме. Во время желтушного периода в периферической крови регистрируются

лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение показателей СОЭ до 2—4 мм/час.

В случаях, когда заболевание продолжается более 6 месяцев, его

расценивают как хронический гепатит В. Его развитие может продолжаться в

течение многих лет. В 15—20% случаев у больных происходит постепенное (5—20

лет) прогрессирование в цирроз, а у части из них в первичную

гепатоклеточную карциному. Причины, приводящие к развитию хронического

процесса, окончательно не установлены. Считается, что прежде всего это

может быть связано с наличием у больного нарушений в клеточном звене

иммунитета и с низкой продукцией эндогенно синтезированного интерферона.

Спектр проявлений хронического гепатита В широк, от слабо выраженных

[хронический лобулярный и хронический персистирующий гепатиты] до тяжелого

хронического гепатита [хронический активный гепатит с мостовидными

некрозами]. В связи с этим клинические симптомы чрезвычайно разноообразны:

слабость, утомляемость, недомогание, артралгии. миалгии, уртикарные

высыпания тошнота, анорексия, потеря веса при тяжелом течении, иногда

субфебрильная температура и др. На более поздних этапах развития

хронического гепатита, при формировании цирроза печени регистрируется

желтуха, темная моча, “сосудистые звездочки” увеличение размеров печени и

селезенки.

В большинстве случаев на начальных этапах развития хронический гепатит В

протекает без желтухи. Из-за отсутствия или минимальной манифестации

клинических симптомов больной не обращает внимания на свое заболевание в

течение длительного срока (иногда на протяжении нескольких лет). При

неосложненном течении заболевания показатели активности сывороточных

трансаминаз находятся в пределах 4 кратного увеличения по сравнению с

верхней границей нормальных показателей. При прогрессировании хронического

гепатита В регистрируется рост показателей активности трансаминаз,

повышение концентрации гаммаглобулинов сыворотки крови, щелочной фосфатазы,

гаммаглютамилтранспептидазы, снижение концентрации сывороточного альбумина,

уменьшение протромбинового индекса. В некоторых случаях величина активности

АлАТ и АсАТ может превышать 1000 МЕ/л.

Морфологические неспецифические маркеры хронического гепатита В включают

в себя: гидропическую дистрофию гепатоцитов; ацидофильные тельца (тельца

Каунстльмена); очаги некроза гепатоцитов; лимфогистиоцитарную инфильтрацию;

фиброз портальных трактов; наличие “матовостекловидных” гепатоцитов

(морфологический показатель наличия HBsAg) и “песочного ядра”

(морфологический показатель наличия HBcAg). Для оценки морфологических

изменений, также как при других хронических гепатитах, рекомендуется

применять полуколичественные показатели, рассчитанные по индексу Кноделя и

с оценкой степени фиброза печени.

При хроническом гепатите В могут регистрироваться внепеченочные

поражения. В их основе лежит образование и отложение в различных органах

иммунных комплексов и способность вируса гепатита В к репликации не только

в гепатоцитах, но и в других органах и тканях организма. Она

зарегистрирована в мононуклеарных клетках (лимфоциты, моноциты) крови,

костном мозге, лимфатических узлах, селезенке.

В настоящее время при характеристике хроническиго гепатита В учитывают

как клинические, так и морфологические показатели, применяя для этого такие

термины как: “слабовыраженный”, “умеренный”, “тяжелый”. Кроме того выделяют

два варианта течения хронического гепатита В - с высокой и низкой

репликативной активностью вируса гепатита В. Об этой активности судят по

обнаружению серологических маркеров активной репликации вируса: ДНК ВГВ и

HBeAg.

В течение хронического гепатита В выделяют три фазы (периода):

— фаза иммунной толерантности (репликативная фаза), при которой

происходит репликация ДНК ВГВ с синтезом антигенов вируса: HBeAg, HBeAg и

HBsAg. Морфологически эта фаза характеризуется показателями, характерными

для хронического пер-систирующего гепатита;

— фаза иммунного цитолиза (сероконверсии), при которой происходит лизис

гепатоцитов, на мембране которых имеется HBeAg. Во время этого периода

регистрируется сероконверсия от HBeAg канти-НВе;

— фаза интеграции. У части больных не происходит лизис всех

инфицированных гепатоцитов. ДНК ВГВ интегрируется в геном гепатоцита.

Уровень репликации вируса уменьшается, однако синтез HBsAg продолжается.

Для течения хронического гепатита В характерны периоды обострения и

ремиссии, которые могут иметь различную продолжительность.

Гепатит D, (Hepatitis D) - Дельта-гепатит - инфекция, вызываемая вирусом

гепатита D (BГD), характеризуется симптомами острого поражения печени и

интоксикации, в большинстве случаев протекающая тяжелей, чем другие

вирусные гепатиты. Обязательным условием проявления патологического

действия BГD является наличие реплицирующегося вируса гепатита В.

Патоморфологически гепатит D не имеет специфических признаков и

характеризуется общими проявлениями воспаления и некроза. При этом более

выражены некротические изменения гепатоцитов при отсутствии четко

выраженной воспалительной реакции. При коинфекции регистрируются изменения,

характерные для острого гепатита В. В случаях острой суперинфекции имеются

признаки острого воспаления и хронического процесса, вызванного предыдущей

инфекцией гепатита В.

Острый дельта-гепатит может заканчиваться выздоровлением или развитием

хронического гепатита. Так же как и при других вирусных гепатитах, большое

значение для постановки диагноза и контроля за течением заболевания имеют

диагностические маркеры инфицирования. К ним относят: дельта-антиген,

антитела к нему класса IgG и IgM, РНК BГD.

Хронический гепатит развивается у 1-3% больных, перенесших дельта-гепатит

в форме коинфекции, и у 70-80% - суперинфекции.

Хронический дельта-гепатит не имеет клинических симптомов, строго

характерных только для этого заболевания. Так же как и при других

хронических гепатитах регистрируется полиморфизм клинических признаков:

желтуха, слабость, вторичные печеночные знаки - крупные “звездочки” на

лице, спине, верхнем плечевом поясе, пальмарная эритема, увеличение печени

и селезенки с уплотненной их консистенцией. Почти у всех больных

регистрируется геморрагический синдром — кровоточивость десен, частые

носовые кровотечения, склонность к появлению гематом (синяков).

Геморрагический синдром также связан с поражением гепатоцитов, при котором

происходит нарушение синтеза компонентов свертывающей системы крови

(протромбин, фактор VII, гепарин и др.).

В большинстве случаев хронический дельта-гепатит сопровождается отечно-

асцитическим синдромом, связанным с нарушением белково-синтетической и

дезинтоксикационной функции печени. Типичным для заболевания являются и так

называемые “немотивированные” ознобы с повышением температуры до 38—39°C в

течение 1—3 дней без катаральных явлений с патологическим повышением

активности трансаминаз. Течение заболевания имеет волнообразный характер с

чередованием периодов обострения и ремиссий.

При хроническом дельта-гепатите (особенно в периоды обострении)

происходит изменение иммунологических показателей: уменьшение количества Т-

лимфоцитов со снижением их функциональной активности, уменьшение

интерферонпродуцирующей способности лимфоцитов.

Морфологически хронический дельта-гепатит имеет следующие признаки:

расширенные портальные тракты, обильно инфильтрированные фибробластами и

лимфогистиоцитарными элементами; ступенчатые и мостовидные некрозы;

полиморфно-дистрофически измененные гепатоциты; гепатоциты в состоянии

коагуляционного некроза, не окруженного элементами воспалительного

инфильтрата. При тяжелых формах хронического дельта-гепатита регистрируется

активное разрастание соединительной ткани, как в портальных трактах, так и

в паренхиме печени. Представляется чрезвычайно важным, что более тяжелые

поражения печени чаще регистрируются у больных хроническим дельта-

гепатитом, у которых отсутствуют (или снижены) показатели активной

репликации ВГВ.

Хронический дельта-гепатит может иметь три варианта течения: с медленным

(от 10 лет и более) прогрессированием в хронический активный гепатит;

быстрым прогрессированием (1-2 года) и относительно стабильным течением

процесса на уровне ХАГ (до 10 лет). Основным исходом хронической дельта-

инфекции является цирроз печени. Тяжелое поражение печени является причиной

высокой летальности при этой инфекции.

Гепатит C (Hepatitis С) — инфекция, вызванная вирусом гепатита С; в

клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения

печени, которое чаще всего протекает с умеренной интоксикацией и в

большинстве случаев заканчивается развитием хронического гепатита с

возможным переходом в цирроз и первичный рак печени. Ранее гепатит С

обозначали термином “Гепатит ни-А, ни-В.

Одной из основных характеристик гепатита С является частая хронизация.

Считается, что 60-70% острого гепатита С заканчиваются развитием

хронического гепатита. Переход острого гепатита С в хронический происходит

постепенно. В течение нескольких лет нарастает активность патологического

процесса и фиброза печени. Показатели активности сывороточных трансаминаз в

пределах нормы или незначительно повышены. Показатели синтетической функции

печени (количество общего белка и альбумина) в пределах нормы, вплоть до

развития цирроза печени. К факторам, определяющим развитие хронического

гепатита, может быть отнесен возраст заболевшего острым гепатитом С.

Для хронического гепатита С характерно наличие в печени лимфоидных

инфильтратов; существование пациентов с ВГС-виремией, но с нормальными

показателями сывороточных трансаминаз, регистрируемыми длительное время.

Кроме этого, высказывается предположение, что в поражении печени может

играть роль повышенный уровень отложения железа в клетках печени.

Патоморфологически гепатит С характеризуется общими проявлениями

воспаления и некроза. Вместе с тем, в отличие от гепатита В или А, а также

гепатитов невирусной этиологии, для гепатита С, характерны такие

гистологические признаки как: наличие в портальных трактах плотных

лимфоцитарных агрегатов и фолликулов; интраваскулярные синусоидальные

инфильтраты лимфоцитов или гиперплазированных Купфферовских клеток при

отсутствии выраженного некроза гепатоцитов в непосредственном окружении;

измененный эпителий желчных протоков; жировая дистрофия. Вместе с тем,

необходимо учитывать, что спектр повреждения печеночных клеток при гепатите

С может быть чрезвычайно широк.

У большинства больных хроническим гепатитом С в течение длительного

периода времени заболевание имеет бессимптомное течение. В 55—60% случаях

регистрируются печеночные проявления заболевания. К ним относят:

незначительное увеличение печени, повышение активности сывороточных

трансаминаз (в 2—3 раза), сменяющиеся периодами их нормализации. В период

клинически выраженных симптомов заболевания больной отмечает утомляемость,

вялость, недомогание, снижение трудоспособности, плохой сон, чувство

тяжести в правом подреберье. В 40—45% случаев регистрируют внепеченочные

проявления заболевания. Считают доказанным, что смешанная криоглобулинемия

ассоциирована с хроническим гепатитом С. Она регистрируется в 42—96%

случаев, а у 10—42% имеет клинические проявления: слабость, атралгия,

пурпура, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В состав

криопреципитата могут входить РНК ВГС, антитела к белкам кодированных

структурной и неструктурной частью генома ВГС. В качестве других

внепеченочных проявлений хронической ГС-инфекции рассматривают: эндокринные

(гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото); гематологические

Страницы: 1, 2