СПИД

СПИД

Определение и терминология. Инфекция, вызываемая вирусом иммунного

дефицита человека (инфекция ВИЧ) — новое заболевание, передаваемое

преимущественно половым путем. Патогномоничной особенностью этой инфекции

является нарастающее угнетение иммунитета, прежде всего клеточного, что

определяет яркое своеобразие ее эволюции и клиники. Клинические

характеристики и лабораторные изменения полностью развертываются в

финальной стадии заболевания, стадии, известной как синдром приобретенного

иммунного дефицита (СПИД). Это стадия дает наибольшие возможности для

распознавания инфекции ВИЧ, и история учения об этой инфекции начинается с

изучения ее финала.

Краткие исторические сведения. В 1981 г. Центром по контролю за

болезнями в Атланте (штат Джорджия, США) были получены сведения о

заболевании молодых мужчин-гомосексуалистов необычной пневмонией, вызванной

условно-патогенными простейшими — пневмоцистами. Ранее подобная пневмония

выявлялась редко — у новорожденных с иммунодефицитом и у взрослых на фоне

иммуносупрессии при трансплантации органов, облучения и применения

цитостатиков в связи со злокачественными новообразованиями. Таких

воздействий молодые мужчины с пневмоцистной пневмонией не переносили.

Одновременно в Центр поступили сообщения о заболевании молодых мужчин,

также гомосексуалистов, саркомой Капоши, которая отличалась агрессивным

течением и быстро приводила к смерти. Вскоре было установлено, что у

больных пневмоцистной пневмонией и саркомой Калоши подчас развиваются

инфекции, вызываемые условно-латогенными и патогенными бактериями,

вирусами, грибами, простейшими и гельминтами. Все эти факты

свидетельствовали о каком-то новом заболевании, в основе патогенеза

которого лежит подавление иммунитета, особенно клеточного, что получило

подтверждение при иммунологических исследованиях. Это заболевание в 1982 г.

получило название Acquired immunodeficincy syndrome (AIDS), в русском

переводе — «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД).

Большинство больных СПИДом, как показали первые же исследования,

составляли пассивные гомосексуалисты, имевшие много половых партнеров; за

ними шли наркоманы, пользовавшиеся для внутривенного введения наркотических

средств общими шприцами без обеззараживания. В основном это были жители Нью-

Йорка, Калифорнии, Лос-Анжелеса. В дальнейшем оказалось, что СПИД возникает

после переливания крови и ее компонентов, особенно при систематическом

введении препаратов крови, например, страдающим гемофилией. Наконец,

появились публикации о передаче заболевания детям больными матерями, причем

допускался трансплацентарный путь. Все эти факты давали весомые основания

для предположения, что СПИД имеет инфекционную природу, причем его

возбудитель должен обладать тропностью и цитопатогенностью по отношению к Т-

лимфоцитам, отвечающим в первую очередь за клеточный иммунитет.

Решением этой проблемы активно занялась группа вирусологов под

руководством профессора Роберта К. Галло (Национальный институт рака, США).

Группа уже имела солидный опыт заботы с лимфотропными вирусами. Ей удалось

открыть два лимфотропных ретровируса: HTLV-1, изолированный из лимфоцитов

больных Т-клеточным лейкозом, и НТЬУ-11 — от больных волосато-клеточным

лейкозом, Для обоих лейкозов характерна злокачественная трансформация Т-

лимфоцитов, причем НТЬУ-1 может передаваться через кровь, половым путем и

от матери плоду, вызывая иногда состояние нетяжелого иммунодефицита. Эти

данные позволили Р. Галло предположить, что СПИД вызывается ретровирусом,

близким к HTLV-1 и HTLV-2. На основании этой гипотезы в 1982—1983 гг. Р.

Галло и его сотрудники провели исследования, в результате которых из

лимфоцитов больных СПИДом был выделен ретро-вирус, верифицированный как

возбудитель этого заболевания. Он получил название НТЬУ-111. Однако в те

годы данные не были опубликованы.

Одновременно этиологию СПИДа изучала группа исследователей под

руководством профессора Люка Монтанье в Институте Пастора (Париж); работа

закончилась выделением от больных на стадии лимфаденопатии нового

ретровируса. Открытый возбудитель был назван LAV — вирус, ассоциированный с

лимфаденопатией. Результаты этих исследований были опубликованы в 1983 г.,

а год спустя о новом ретровирусе — возбудителе СПИДа сообщили американские

авторы Р. Галло и его сотрудники. Таким образом, обе группы

исследователей—под руководством проф. Р. Галло и проф. Л. Монтанье — внесли

равнозначный вклад в решение этиологии СПИДа, доказав, что его возбудитель

есть новый ретровирус. В связи с этим возбудитель СПИДа вошел в литературу

под двойной аббревиатурой—HTLV-3/ZAV или ZAV/HTLV-3. С 1986 г. по решению

подкомитета Международного комитета по таксономии вирусов он получил

название вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Возбудитель и эпидемиология. ВИЧ относится к группе ретро-вирусов,

имеющих в структуре вирионов обратную транскриптазу—фермент, синтезирующий

ДНК на матрице РНК вируса.

В настоящее время можно говорить о существовании по крайней мере трех

генотипов возбудителя иммунодефицита человека: ВИЧ-1, ВИЧ-2 и НТLV-4. Из

них наиболее распространен ВИЧ-1. ВИЧ-2 выявлен из крови больных и

зараженных главным образом в Западной и Центральной Африке, Несколько

случаев заболевания, вызванных ВИЧ-2, зарегистрировано в Европе. Что

касается HTLV-4, то скорее всего он является разновидностью ВИЧ-2. Таким

образом, обычным возбудителем иммунодефицита человека в наши дни можно

считать ВИЧ-1, более известный в литературе просто как ВИЧ.

ВИЧ обнаружен во многих клеточных элементах и жидких средах больных и

инфицированных. Особое место среди них занимают кровь и сперма. Кровь — это

главный плацдарм, где развертываются процессы, приводящие к угнетению

иммунитета — главному патогенетическому механизму инфекции ВИЧ. Кроме того,

кровь, как известно, играет одну из ведущих ролей в передаче инфекции. ВИЧ

обнаружен как в клетках крови, главным образом в лимфоцитах, так и в плазме

и ее фракциях. Сперма — основной транспортер вируса при распространении

инфекции ВИЧ. Остается неясным вопрос, находится ли ВИЧ в сперме в

свободном состоянии или он сблокирован с лимфоцитами и макрофагами,

содержащимися в ней в большом количестве. Влагалищное и цервикальное

отделяемое и, весьма вероятно, менструальная кровь также содержат ВИЧ, с

чем можно связать инфицирование мужчин от женщин при половом контакте.

Доказано присутствие ВИЧ в слюне, слезах, поте, женском молоке и

спинномозговой жидкости. Из них передача заболевания возможна лишь через

молоко (ежедневное внедрение вируса в организм ребенка в течение

длительного времени). Вопрос о количестве ВИЧ в биологических жидкостях

остается открытым. Общепризнанно, однако, что его концентрация в крови

наибольшая, а в слюне, слезах, поте и женском молоке, по-видимому,

незначительная. К этому следует добавить, что в слюне содержится особый

ингибитор ВИЧ, частично блокирующий его способность инфицировать лимфоциты.

Видимо, эти два обстоятельства — низкая концентрация ВИЧ и присутствие

ингибитора — объясняют, что через слюну, даже при укусе и орально-

генитальных сексуальных контактах, возбудитель не передается. Кроме того,

ВИЧ обнаружен в моноцитах/макрофагах из крови, лимфатических узлов, ткани

легких, костного мозга и других органов, а также ткани нервной системы,

включая центральную. Предполагают, что в биологических жидкостях и

экскретах желез ВИЧ может находиться в свободном состоянии.

ВИЧ — малоустойчивый микроорганизм. Он легко инактивируется под

воздействием 0,3% раствора перекиси водорода, 0,5% раствора формальдегида,

0,5% раствора лизола, 3 % раствора хлорамина, эфира, ацетона, 70% спирта,

0,2% раствора гипохлорида натрия и др. Подавление инфекционности и

обратнотранскриптазной активности ВИЧ происходит также под действием

сперминцида (контрацептивного препарата, способного инактивировать и вирус

герпеса). Высокие температуры (выше 57°С) полностью инактивируют ВИЧ в

материале. Вместе с тем вирус сохраняет инфекционность в высушенном

состоянии 4—6 дней при 22 °С и относительно малочувствителен к

ионизирующему излучению и ультрафиолетовому облучению.

Развитие инфекции обусловливается проникновением ВИЧ в кровь

заразившегося. По современным представлениям, это происходит при половых

контактах, парентеральных манипуляциях (использование нестерильных игл,

шприцев и других инструментов), переливании крови и ее препаратов,

пересадке органов и тканей, а также от инфицированной матери ребенку.

Приблизительно 3/4 больных СПИДом инфицируются при половых сношениях,

главным образом гомосексуальных. Гомосексуалисты, особенно пассивные»

составляют первую по значению группу риска. Вирус, содержащийся в сперме,

при ее излиянии в прямую кишку может проникнуть в кишечник и затем,

вероятно, через поврежденную слизистую оболочку в кровь. Подобный механизм

заражения возможен и у женщин при анальной рецепции спермы. Несомненно,

риску инфицирования подвергаются и активные гомосексуалисты, но пассивные

гомосексуалисты составляют в наши дни основную массу больных СПИДом.

Возраст гомосексуалистов, больных СПИДом, в 95% случаев колеблется от 20 до

49 лет, поэтому среди заболевших СПИДом преобладают молодые мужчины.

Вторая по величине группа риска — наркоманы, пользующиеся для

внутривенного введения наркотических средств общими нестерильными иглами и

шприцами. Их процент в структуре заболеваемости СПИДом колеблется в разных

странах от II до 17. Отметим попутно, что немало лиц относятся одновременно

к обеим группам, т.е. к гомосексуалистам и к наркоманам. Средний возраст

наркоманов, больных СПИДом (среди них 20% женщин), приблизительно такой же,

как и в группе гомосексуалистов — 33 года.

Третья группа — больные гемофилией, которой страдают, как известно,

лица мужского пола. Основным путем передачи вируса служит введение

антигемофильного глобулина (фактора VIII) и плазменного компонента

тромбопластина (фактора IX) в виде концентрата или криопреципитата.

Большему риску подвергаются лица, получающие концентрат: он готовится из

крови 2000—5000 доноров, а криопреципитат — из крови лишь 20 доноров. В

общей структуре заболеваемости СПИДом в США (1985) больные гемофилией

составляли от 1 до 3% в Европе — 4 %.

Четвертая группа — Дети, родившиеся от матерей, инфицированных ВИЧ.

Заражение происходит трансплацентарно или при прохождении по родовым путям;

о возможности заражения через женское молоко уже говорилось.

Однако инфекция ВИЧ давно вышла за пределы этих традиционных групп

риска и несет угрозу всему человечеству. Сейчас особую тревогу вызывают

сверхбыстрые темпы повсеместного распространения СПИДа. На 01.06.89 г. в

149 странах мира было зарегистрировано более 157 тыс. больных СПИДом и

около 10 млн инфицированных.

Оказалось, что в распространении инфекции непрерывно нарастает

гетеросексуальная передача вируса. Так, например, в США в 1987 г. из 2413

женщин, больных СПИДом, 29% заразились при гетеросексуальных контактах; в

Бельгии 40% заболевших — женщины, на Гаити соотношение больных СПИДом

женщин и мужчин равно 1:3, а в Африке, где основная форма передачи

гетеросексуальная, женщины и мужчины болеют одинаково часто. Беспорядочная

половая жизнь и особенно проституция, несомненно, содействуют

распространению инфекции ВИЧ. При гетеросексуальной передаче одни авторы

считают возможность заражения полового партнера одинаковой независимо от

того, кто инфицирован первично—мужчина или женщина; другие указывают на

меньшую вероятность заражения от женщины и большую от мужчины. Однако даже

и в этом случае для ннфицирования женщины необходимо большое количество

гетеросексуальных контактов. Эта точка зрения подтверждается работами М.

Сгааf и соавт., согласно которым при длительной связи женщин с

инфицированными мужчинами в 29—93% случаев сероконверсия не наступала.

Один из путей инфицирования населения в широких масштабах —

переливание крови и ее компонентов. В разных странах Европы таким путем

заразились от 1,4 до 20,5 % больных СПИДом; в среднем по Европе —6 % по

США — 2 %. Средний возраст больных этой группы — 54 года; мужчины и

женщины заболевают СПИДом одинаково часто.

Теперь доказано, что плазму крови и приготовленные из нее препараты

можно надежно обезвреживать, инактивируя ВИЧ. Остаются опасными препараты

клеточных форм — эритроцитная масса, лейкоциты, тромбоциты, а также костный

мозг от зараженных доноров.

Инфекция ВИЧ может быть передана при трансплантации различных органов

и искусственном оплодотворении женщин. Это обстоятельство увеличивает

опасность распространения вируса, так как и трансплантация органов, и

искусственное оплодотворение приняли широкие масштабы.

Общими шприцами продолжают пользоваться, к сожалению, не только

наркоманы, но и медики, причем по преступной лени иногда вместо их

стерилизации ограничиваются лишь сменой игл. При таких обстоятельствах

возможны вспышки внутрибольничной эндемии инфекции ВИЧ. Примером этого

может служить трагедия в детских больницах Элисты и Волгограда, в которых

таким путем было заражено несколько десятков детей.

До настоящего времени не доказана возможность передачи ВИЧ воздушно-

капельным путем, через пищевые продукты или каким-либо иным путем,

возможным при тесном бытовом общении. Предположение о передаче

кровососущими насекомыми высказанное некоторыми исследователями, не

подтвердилось проверочными работами в США и Африке.

Таким образом, инфекция ВИЧ, поражавшая на первых этапах эпидемии

лишь гомосексуалистов, давно уже вышла за пределы этой популяции. Пути ее

передачи стали весьма разнообразными и порой даже необычными. Все это

привело к определенным изменениям в возрастной структуре и половом составе

заболевших. Хотя по-прежнему в США и Европе среди больных СПИДом

преобладают мужчины молодого и зрелого возраста, доля детей и пожилых лиц

неуклонно увеличивается, а соотношение мужчин и женщин меняется в пользу

последних. На наш взгляд, частота заболевания мужчин и женщин со временем

станет одинаковой, как сейчас в Африке.

Патогенез. В основе патогенеза инфекции ВИЧ лежит нарастающий дефект

иммунитета, особенно клеточного, за счет лимфопении, сочетающийся с

функциональной несостоятельностью лимфоцитарных клеток и их измененной

поликлональной активацией. Эти изменения особенно выражены в финале

заболевания, т. е. при СПИДе. Лимфопения возникает главным образом в

результате лизиса Т-хелперов, основной мишени повреждающего действия ВИЧ.

Общее число лимфоцитов обычно меньше 1000, а часто и 500 в 1 мм крови,

причем если количество Т-хелперов становится ниже 100, то развиваются

разнообразные поражения кожных покровов и слизистых оболочек. Т-супрессоры

не подвержены губительному влиянию вируса и поэтому их количество не

уменьшается, а при генерализованной лимфаденопатии отмечается даже

некоторое его увеличение. Следовательно, снижение Т-хелперов приводит к

преобладанию Т-супрессоров, определяемых моноклональными антителами

соответственно ОКТ4 и ОКТ8

В результате наступает инверсия соотношения ОКТ4/ОКТ^8. Если в норме

оно больше единицы (1,9—2,4), то при инфекции ВИЧ они ниже (до 0,5 и даже

0,2). Уменьшение количества Т-хелперов и соотношения ОКТ^4/ОКТ8 — один из

патогномоничных признаков инфекции ВИЧ. Образно говоря, инфекция ВИЧ — это

прежде всего болезнь Т-хелперов, Выключение Т-хелперов из иммунного ответа

или уменьшение их роли приводит к нарушениям всех его звеньев. Субпопуляции

Т-лимфоцитов становятся функционально неполноценными, что приводит к

оживлению условно-патогенной флоры, задержке элиминации собственных

измененных клеток и подавлению реакции гиперчувствительности замедленного

типа. Изменения функции В-лимфоцитов, отличающиеся большим многообразием,

сводятся прежде всего к поликлональной активации, следствием которой

являются повышение уровня иммуноглобулинов сыворотки, особенно IgА и IgС,

появление в ней циркулирующих иммунных комплексов.

Помимо Т-хелперов, резервуаром вируса могут быть макрофаги,

тромбоциты, В-лимфоциты, клетки эндотелия кровеносных и лимфатических

сосудов, эпителиальные клетки, глиальные клетки нервной ткани и нейроны.

Вовлекаясь в патологический процесс, эти клетки также участвуют в

формировании клинических проявлений инфекции ВИЧ.

Таким образом, заражение ВИЧ приводит в первую очередь к поражению Т-

хелперов, что влечет за собой цепь иммунных нарушений, обусловливающих

беззащитность организма перед многообразной микрофлорой и ростом

новообразований.

Вместе с тем поражения головного и спинного мозга могут быть

обусловлены прямым действием ВИЧ на морфологические структуры этих органов

вне связи с иммунным дефицитом. Р. Галло и соавт. еще в 1984 г. впервые

обнаружили ВИЧ в тканях головного и спинного мозга. Это позволило отнести

способность ВИЧ поражать нервную систему к числу главных характеристик

вируса наряду c иммуносупрессией. Дальнейшие исследования подтвердили точку

зрения Р. Галло.

В настоящее время ВИЧ считают не только лимфотроgным, но и

нейротропным вирусом,

Инфекция ВИЧ поражает пестротой и многообразием клинических вариаций

— от бессимптомной до выраженных форм с агрессивными оппортунистическими

инфекциями и разными новообразованиями. Как свидетельствуют многочисленные

наблюдения последних лет, заболевание имеет стадийное течение, чередование

рецидивов и ремиссий и нарастающую тяжесть клинических и лабораторных

симптомов. Ремиссии сначала часты, почти закономерны и подчас весьма

продолжительны, затем они становятся все короче, а рецидивы — длительнее и

тяжелее. На заключительном этапе формируется полный СПИД, имеющий

необратимый характер и заканчивающийся летально через различные сроки. С

учетом рекомендации ВОЗ, данных литературы и собственного опыта для

практических целей условно можно выделить 5 стадий инфекции ВИЧ; начальную,

бессимптомную, генерализованную лимфаденопатию, СПИД-ассоциированный

комплекс, СПИД.

Это деление требует ряда комментариев. Существование всех стадий, их

последовательность и переход одной в другую вовсе необязательны.

Заболевание может дебютировать любой стадией, в том числе СПИДом, может

приостановиться, не достигая полного СПИДа, что, видимо, чаще происходит на

стадии бессимптомного течения и генерализоваиной лимфаденогтатии.

Применительно к инфекции ВИЧ нуждается в уточнении термин «инкубационный

период». Ее клинические проявления чрезвычайно разнообразны, неспецифичны и

необязательны, что затрудняет определение окончания инкубационного периода

при этой инфекции. Одни авторы считают его окончанием сероконверсию, другие

— генерализованную лимфаденопатию, третьи — СПИД-ассоциированный комплекс,

а четвертые — полный СПИД, Если придерживаться последней точки зрения, то

продолжительность инкубации при инфекции ВИЧ может колебаться в весьма

широких пределах—от 2—4 нед до 9—10 лет. Возможно, что для инфекции ВИЧ

следует отказаться от традиционного представления об инкубационном периоде

и разработать для его определения новые критерии.

Начальная стадия, развивающаяся приблизительно у половины

инфицированные протекает остро, по типу инфекционного мононуклеоза

(мононуклеозоподобное состояние, мононуклеозоподобный синдром). Эта стадия

наступает спустя 2—4 нед после заражения, продолжается от 3 до 14 сут с

последующим спонтанным регрессом, сопровождается образованием антител к

ВИЧ. Клинические проявления: головная боль, недомогание, общая слабость,

повышенная потливость, артралгия, миалгия, лихорадка, ангина, фарингит,

генерализованная лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, диарея. Возможны

Страницы: 1, 2