Стоматология (этиология и клиника повышенной стираемости зубов)

которая заключается в перестройке альвеолярной части и изменении по-

ложения относительного функционального покоя нижней челюсти с по-

мощью лечебной накусочной пластинки . Для ускорения процессов пе-

рестройки альвеолярной части целесообразно применять кортикотомию

(компактостеотомию). После создания места для протезов восстановле-

ние анатомической формы зубов осуществляется несъемными и сьемными

конструкциями.

При стирании зубов 1 степени ортопедическое лечение проводится

несколькими способами. У одних больных осущеетвляется специальная

подготовка с целью перестройки альвеолярных частей о последующим

протезированием культевыми коронками. У других больных проводится

специальная подготовка полости рта; пломбирование корней зубов по

методике Эльбрехта и протезирование сьемными протезами. У третьих

пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, зак-

лючающаяся в удалении корней стертых зубов и части альвеолярного

гребня. Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и

отдаленное.

Лечение больных с локализованной стираемостью осушествляется по

принципам, описанным выше и зависит от Формы стирания. Частичная по-

теря зубов может произойти на фоне уже развивающейся повышенной сти-

раемости. С другой стороны, потеря моляров и премоляров может при-

вести к повышенной стираемости передних зубов от смешанной функции

их. Клиническая картина при этом весьма сложна, поскольку на повы-

шенную стираемость наслаивается симптоматика частичной потери эубов.

В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К задачам, кото-

рые преследуют при протезировании по поводу повышенной стираемости,

добавляется замещение дефектов, образовавшихся в результате потери

зубов.

Конструкции протезов, применяемые при решении последней задачи,

определяются конкретной клинической картиной. При включенных дефек-

тах без уменьшения нижней трети лица могут быть использованы несьем-

ные протезы. При снижении высоты нижней части лица протезирование

предусматривает, кроме замещения дефектов, и увеличения межальвео-

лярной высоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного

средства в этом случае могут применяться цельнолитые мостовидные

протезы.

При концевых дефектах показано применение различных конструкций

съемных протезов. Увеличение межальвеолярной высоты производится на

несъемных протезах или на съемных протезах, снабженных окклюзионными

накладками на стертые зубы.

Стираемость вызывает защитнув реащию со стороны пульпы зуба.

Она выражается в отпожвнии вторичного дентина. деФормирувщем по-

лость зуба, а иногда м вызывающем полное ее заращение. При дистро-

фии пульпы отложение мместительного дентина может не поспевать эа

потерей вещвства тканей'зуба. Поэтому возможна гибель пульпы без пер-

фойафю ее полости,

Смрание змюм может оопровождаться повышенной чувствительно-

стью к тврмическим и химическьм раздражителям. При сохранности плас-

тических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поско-

льку образуется слой дентина. создающий защитный барьер между внеш-

ней средой и пульпой.

При повышенной стираемости иногда обнаруживается околоеерху-

шечные очаги восаюения (грвнулирувщие или гранупоматозные перио-

донтиты, кисты) без поражения зубов кариесом. Причиной этого следует

такжв считать гибель пульпы.

Повышенная стираемость зубов полиэтиологична. Причинами пато-

логического процесса явлнютсн;

Функциональная нвдостаточноетв твврдым тканей эубов, обуслов-

ленная ж мо~ологической нвполноценностью:

1) наследственной (синдром Стенсона-Кюдепона);

2) врожденной (следствие нарушении амело- и дентиногенеза при

болезнях матери и ребенка~;

3) приобретенной(следствие нейродистро~еских процессов, рас-

с-дой"тв функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, на-

дюенмй обмена веществ различной этислсгии~.

и. Функциональная пврвгруэка зубов при:

приооретеннои ~следствие неироаистро~ческих процессов, рас-

стройств Функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, на-

рушений обмена веществ различной этиологии).

II. Функционапьнвя пврегрузкв зубов при:

1) частичной потере зубов (уменьшение числа антагонирующих пар

эубав, смешанная Функция и др.);

2) параФункции (бруксизм, беспищевое жевание и др.);

3) гипвртонусе жевательных мышц центрюьного происхождения и

связанная с проФессией (вибрация, физическое напрнжение);

4) хроньиеской травме эубов (в том числе вредные привычки).

1Н. Профвссионапьиые вредности ~кислотные и щвлочные нвкроэы,

запыленность3, привм соляной кислоты при акипиях.

Часть перечисленньи причин может вызывать генерализованнуе сти-

раемоеть, а ать - лишь местное поражение. Например, при врожденной

недостаточности эмали и дентина следует ожидать генерализованыую

форму повышенной стираемости, тогда как при Функциональной пере-

грузке в процесс вовлекается лишь зубы, удерживающие межальвеоллр-

ную высоту.

Очевидно, что термин "повышеиная стираемость" обьединяет раз-

личные состояню зубной системы, часто с неизвестной зтиологией, но с

общей для всех патологоанатомической характеристикой: бистрая утрата

вещества эмали и дентнна всех или только части зубов. Со временем,

когда буд~ обьясмены причины и патогенез, удасттся со временем в контактные плошддки. Исчезнове-

ния мвжзубных контактов ив происходит в связи с меджльным смещени-

'ем зубов. Зубная дуга при этом остается непрерывной, но длина ее

уменьшается. Превращение контактных пунктов в контактные площадки

следует рассматривать как явление приспособительного характвра. Изве-

стно, что при возрастной атрофии альвеолярного отростка имвет место

оседание (ретракцил) десны и межзубного сосочка. Это должно было бы.

привести к образованию треугольных промежутков между зубами. Однако

их возникновение предупрвждается появлением контактной площадки и

медиальным сдвигом зубов;

У некоторых людей естественная функциональню стираемость заме-

длена или отсутствует. Это можно было бы обьяснить употреблением

мягкой пищи, глубоким прикусом, затрудннющим бокоеые движения ниж-

нвй челюсти, слабостью жевательных мышц. Однако встречаются пациен-

ты, у которых наблюдается нормальный прикус и пищу они употребляют

- 269-

самую разнообразную, а стираемость настолько слабо выражена, что

в

возрасте 40 лет бугорки моляров и премоляров сохраняются почти неиз-

менными. Причины этого неизвестны, но полагают, что такое

явление

связано с подвижностью зубов, вызванной врожденной или приобретен-

ной функциональной недостаточностью пародонта. Часто такие

пациенты

страдают пародонтитом.

Кроме естественной, наблюдается и повышенная стираемость

эмали

и дентина (рис.120). Она характаризуется быстрым течением и значитель-

ной потерей змали и дентина. Повышенная стираемоть зубов

встречает-

ся у 4% людей в возрасте от 25 до 30 лет и у 35% до 40 до 50 лет

(В.А.Алексеев).

Рис.120. Повышенная стираемость зубов верхней челюсти.

Повышенное стирание нарушает анатомическую форму зубов: исче-

зают бугорки, режущие края резцов. высота коронок при этом уменьша-

ется. При прямом прикусе стиранию подвергаются режущие края и жева-

тельная поверхность всех зубов, при глубоком прикусе - губные повврх-

ности нижних и небные - верхних передник зубов.

Повышенная стираемость, еозникнув однажды, неуклонно нарастает.

она углубляется в местах, где обнажен дентин, и несколько задврживавт-

ся там, где сохранилась эмаль. Вследствие этого фасетки стирания име-

ют вид гпадко отполированных чашек или выемок кратерообразной фор-

мы, края которых ограничены острыми выступами эмали. Образование:

кратерообразных фасеток обьясняется неодинакавой твердостью эмали::~:..

дентина. Поспедний более мягок и поэтому быстрее стирается. Отсюда

следует вывод, что с потерей эмали стираемость увеличивается.

Г.А.Гаркуша выделяет три степени стираемости. При первой степени

стираются бугорки и режущие края, при второй - коронка до контактных

ппощадак, при третьей - коронка до десны. При этом стирание подверга-

ются не только эмаль и дентин, но и еторичный (заместительный) дентин.

- 270-

образные полости заполняют композиционными материалами. При повы-

шенной стираемости II степени осуществляетсн протезирование искус'~

ственными коронками (четаллокерамическичи, металлопластмассовыми,

фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными на-

Ощцквми,

Восстановление формы зуба при III степени стирания проводится с

помощью культевых коронок, Корневые каналы при повышенной стирав-

мости часто бывают сблитерированы и эндодонтмческов лечение таких

зубов затруднено. Поэтому используют при протезировании культевые

коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Создание квка-

пов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутри-

ротового. параллеломатра. Каналы в количестве 3-4 должны быть парал-

лельны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от

пульпы и поверхности корня.

Восстаиовлеиие оккпюэионной повврхно<ти стертых зубных рядов

является сложной задачей. Ее осуществляют различными методами. Од-

ним из них является запмсь движений нижней челюсти о помощью панто-

граФа и последующее моделирование несьемных протезов или оккпези-

онных наклщок в индивидуюьном артикуляторе. Второй метод заключа-

ется в моделировании чостовидных протезов и коронак по ииднвидуа-

льным окклюзионным поверхностям, полученные с помощью внчгрирото-

вой записи движения нижней челюсти на прикусных валиках из твердого

воска. На верхние и нищенке зубные рнаы наюыдь~вают восковые ок-

клюзиснные ввпики по ширине соответствующих зубов м на 2 мм выше

предполагаемой высоты коронок. Далее определяет необходимую мем-

альвеолярную высоту и строят протетическую плоскость. Затем проводят

притирание валиков при различных движениях нижней челюсти. Модели-

притирание валиков при различных движениях нижней челюсти. Модели-

рование искусственных коронок осуществляют в окклюдаторе вначале на

верхнем зубном ряду по нихней плоскости, а затем моделируют нижние

зубы в соответствии с формой антагонистов.

Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лечение.

На первом этапе по описанной выше метолике изготавливают временные

пластмассовые коронки и мостовианые протезы, которыми пациенты

пользуютея в течение месяца.За зтот период происходит Форыирование

окклюзионных поверхностей временных протезов. На втором этапе вре-

менные протезы заменяются постоянными. Для этого снимают оттиски с

:временных протезов, отливают модели и обжимают их в термавакуумном

аппарате слоем полистирола. Б полости рта после снятия временных про-

'маов получают оттиски и приготавливают разборные модели. Отпечатки

зубов в полистироловом шаблоне заполняют расплавленным воском и на-

'кладывают шаблон на рабочую модель. После застывания воска полисти-

роловые шаблоны удаляются и на модели остается восковая репродукция

индивидуально сформированная жевательная поверхноеть. Окончатель-

ную мойелировку каркасов несьемных протезов и остальные этапы про-

водят по общепринятой методике (И,И.Абдуллов).

Восстаноапение высоты нижней трети лица и положения нижней че-

люсти у пациентов с некомпенскрсванной генерализованной повышенной

стираемостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномо-

ментно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4-6

мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижне-

челюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохра-

нение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.

Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает

необхоидимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных

протезах для избежания патологических изменений жевательных мышц,

височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменение поло-

жения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дистальном

сдвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечеб-

ном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезировани-

ем. Одномоментное перемещение нижней челюсти показано у больных, у

которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в

выдвинутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно

осуществляться под рентгенологическим контролем сустава.

Лечение больных с генерализованнои компенсированной

повышенной стираемостью. Задачей лечения этой группы пациентов

является восстановление анатомической формы и функции зубов и внеш-

него вида пациентов без изменения межальвеолярной высоты. Методика

ортопедического лечения больных определяется, в первую очередь, сте-

овныо стираемасти зубов. При стираемости ! степени лечение носит про-

филактический характер и закпючается в создании трехпунктного ко~так-

та на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной

высоты. При стираемости 11 степени появляется необходимость восстано-

вления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети

лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждается в

-специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеоляр-

ной части и измвнении положения относительного функционального покоя

нижней чвлюсти с помощью лечебной накусочной пластинки (Рис.122).

Для ускорения процессов перестройки альезоюрной части целесообраз-

но применять кортикотомию (компактостеотомив). После создания места

для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществля-

,ется несъемными и сьемными конструкциями.

При стирании зубов 1Н степени ортопедическое лечение проводится

несколькими способами. У одних больных осущеетвлявтся специальная

подготовка с целыо перестройки альвволярных частей о последующим

протезированием культевыми коронками. У других больных проводится

специальная подготовка полости рта; плоыбированив корней зубов по ме-

тодике Эльбрехта и протезирование сьеыными протезами. У третьих па-

циентов осуществляется специальная хирургическая подготовю, заключа-

ющаяся в удалении корней стертых зубов и части альвеолярного гребня.

Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и отдален-

ное.

Лечение больных с локализованной стираемостью осушесталяется по

принципам, описанным выше и зависит от Формы стираню.

Частичная потеря зубов может произойти на Фане уже Развившвйсв

повышенной стмоаемости. С другой стороны, потерн маляров и премоля-

Частичная потеря зубов может произоим на фоне уже развивающейся

повышенной стираемости. С другой стороны, потеря моляров и премоля-

ров может привести к повышенной стиравмости передних зубов от сме-

шанной функции их. Клиническа< картина при этам весьма сложна, поско-

льку на повышенную стиравмость наслаивается оимптоматика частичной

потери эубов. В связи с этим расширяются и мдачи протезирования. К

задачам, которые преследуют при протезировании по поводу повышен-

ной стираеыости, добавляетея замещение дефектов, образовавшихся в

результате потери зубов.

Конструкции протезов, применяемые при решении последней за-

дачи, определяются конкретной клинической картиной. При включенных

дефектах без уменьшения нижней трети лица могут быть использованы

несьемные протезы. При с'н.ижении высоты нижней части лица протезиро-

вание предусматривает, кромв замещвню двфектов, и увеличение меж-

альвеолярной высоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного

средства в этом случае могут применяться цельнолитые мостовидные

протезы.

При концевых дефектах показано применение различных конструк-

ций съемиых протезов. Увеличение мвжальвеолярной высоты произво-

дится на несъемиык протезах или на съемных протезах, снабженных ок-

кпюзионными накладками на стерть,е зубы.

СНИЖАЮЩИйСЯ ПРИКУС

Снижающийся прикус, или снижение окклюзионной высоты,

является

не самостоятельной нозологической единицей, а осложнением, которое разви-

вается в период сформированного, постоянного прикуса вследствие патологиче-

ской стираемости зубов, функциональной перегрузки при обширных

дефектах

зубных рядов в боковых отделах и сопровождается ослаблением опорного аппа-

рата зубов, смещением и внедрением антагонируюших зубов По

материалам

массового обследования, снижаюшийся прикус встречается у 6+-0,4%

населе-

ния в возрасте от 20 лет и старше [Бушан М. Г,, 19б7)

Клинические проявления снижаюшегося прикуса весьма разнообразны,

За ортопедической помощью к врачу обращаются как лица, у которых имеются

первые, малозаметные признаки снижения прикуса, так и больные с ярко выра-

женными нарушениями, вызывающими мучительные страдания. В связи с этим

установление правильного диагноза и выбор рационального метода лечения

является сложной задачей, особенно для начинающих врачей

М. Г. Бушан (1979) разработал классификацию снижающегося

прикуса,

в основу которой положены клинико-анатомические признаки, степень

стертости

зубов, нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов,

деформации

зубных и альвеолярных дуг.

! - начальная стадия.

ц - развившаяся стадия с преимушественной локализацией

патологического процесса в зуб-

ных рядах;

1) без заметной деформации зубных и альвеолярных дуг;

2) с деформа.цией зубных и альвеолярных дуг.

Ц! - развившаяся сталия с локализацией патологического процесса в

зубных рядах и височно-

нижнечелюстных суставах;

1 - начальная стадия.

П - развившаяся стадия с ПРеимУШественной локализацией

латологического процесса в зуб-

ных рядах;

1) без заметной деформации зубных и альвеолярных дуг;

2) с деформацией зубных и альвеолярных дуг,

!1! - развившаяся стадия с локализаиией патологического процесса в

зубных рядах и височно-

нижнечелюстных счставах;

1) без заметной пеформаиии зУбных и альвеолярных дуг;

2) с деформацией зубных и альвеолярных дуг.

Классификация ориентиРУет врача при установлении диагноза

снижающе-

го прикуса в зависимости от стадии развития и соответственно выбора

наиболее

рационального метода ортопелического лечения.

--.:::::.Определение наличия патологической стцраемости, ее

степени и формы,

количества пораженных зубов не вызывает затруднений и

осуществляется обыч-

197

ным визуальным методом. гораздо сложнее диагностировать осложнения

пато-

логической стираемости зубов, особенно трудно установить

в.заимоотношения

межлу различными звеньями патогенетической цепи: снижение прикуса

-

поражение пародонта - нервно-мышечные функциональные нарушения

(пара.

ФУ~к~ии) - дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

При решении этих сложных задач, кроме жалоб больного,

анамнестичееких

данных и результатов объективных исследований (внешний осмотр и

исследо-

вания полости рта, пальпация височно-нижнечелюстного сустава,

жевательных

мышц, различных отделов лица и шеи), особое значение имеют сведении,

полу.

ченные с помощью специальных методов исследования. К ним относятся:

изме-

рение интеральвеолярного расстояния, электродиагностика, изучение

гипсо-

вых моделей челюстей, прицельная рентгенография зубных рядов,

электрами-

ография и электромиотонометрия жеватель.ных мышц, артрог.рафия;

обзорная

рентгенография, томография и рентгенокинематография височно-

нижнечелюст-

ного сустава.

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ

клиника. В начальной стадии снижающегося пРикУса отмечаются слабо-

выраженные признаки снижения окклюзионной высоты, лицевые признаки

ма-

лозаметны, патологичеческая стираемость преимущественно ! степени, в

отдель-

ных случаях выявляют бруксизм, гиперестезию обнаженного дентина и

признаки

травматической окклюзии. Больные в основном ж.алуются на эстетический

не.

достаток. Наличие слабовыраженных признаков снижения прикуса или их

от-

сутствие и сравнительно редкие жалобы больных объясняются тем, что

патоло-

При осмотре полости рта выявляют переходную и патологическую

сти-

раемость до '/з длины коронкг зуба с возможными углублениями в

обнаженном

дентине раз'личной формы и степени выраженности. Форма

патологической

стираемости зависит от характера перекрытия передних зубов: при прямом

соот-

ношении передних зубов наблюдается горизонтальная форма,

ортогнатиче-

ском - горизонтальная и смешанная формы как в переднем, так и в

боковы.х

отделах зубных рядов, глубоком - вертикальная форма стираемости

передних

зубов.

Зубы патологически стертые до '/з длины коронки, как правило,

устойчивы,

слизистая десны в пределах нормы, а рентгенологически не выявляются

измене-

ния в тканях пародонта. Ширина вертикальной щели между верхними и

ниж-

ними передними зубами в состоянии относительного физиологического

покоя

зависит от вида прикуса и чаш всего не превышает 2 - 8 мм (при

ортогнатичее-

ком и прямом прикусах 2 - 4 ми, при глубоком до 8 мм) . Незначительное и

мало-

значительное снижение прикуса может наблюдаться только при

генерализован-

ной форме патологической сти~аемости, чего не наблюдается при

ограниченной

форме.

Лечение. Ортопедическое лечение больных с начальной стадией

развития

снижающегося прикуса неслохное и не требует много времени. Перед

врачом

стоит задача не допустить юрогрессирования патологической

стираемости.

Поскольку снижения прикуса еще не произошло или оно едва заметно

и не

беспокоит больного, необходимости в восстановлении окклюзионной

высоты

не возникает, поэтому ортопедическое лечение имеет профилактическчю

направ-

ленность.

Больчым с гиперестезией дентина назначают медикаментозное и физиотера-

певтическое лечение. Б тех случаях, когда консервативное лечение

незффектив-

но, показано ортопедическое лечение, направленное на восстановление

нару-

Страницы: 1, 2