Торакоабдоминальные ранения

Торакоабдоминальные ранения

Торакоабдоминальные повреждения относятся к числу наиболее тяжелых травм

как мирного, так и военного времени и составляют одну из трудных проблем

неотложной хирургии. Ряд важных положений, касающихся выбора рациональной

хирургической тактики, особенностей предоперационной подготовки и

послеоперационной интенсивной терапии до настоящего времени остаются

спорными.

Как добиться точной диагностики, в короткий срок определить степень

повреждения органов обеих полостей и диафрагмы, наметить последовательность

лечебных мер, обратив особое внимание на ведущие признаки, — эти и другие

вопросы, требующие неотложного решения, все еще вызывают серьезные

затруднения в деятельности практического врача.

К торакоабдоминальным ранениям относятся травмы, сопровождающиеся

одновременным нарушением целости грудной и брюшной полостей и диафрагмы.

Частота их во время Великой Отечественной войны составила 10 % по отношению

к ранениям груди и живота Созон-Ярошевич А. Ю., 1945]. По опыту войны в

Корее и Вьетнаме, обобщенному Е. Rockey (1952), A. Velle (1954), L. Dickson

и соавт. (1961), L. Patterson и соавт. (1968), R, Virgilio (1970), подобный

вид ранений встречался значительно чаще (до 30 %).

Под нашим наблюдением находилось 11 % пострадавших с огнестрельными

торакоабдоминальными повреждениями. Слепые ранения встречались почти в 2

раза чаще, чем сквозные. Правосторонняя и левосторонняя локализации

повреждений выявлены примерно с одинаковой частотой. Практически важно, что

раневые отверстия на груди располагались чаще всего между VI и Х ребрами,

хотя иногда находились и во втором—третьем межреберьях.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

Патологоанатомические изменения при торакоабдоминальных повреждениях

неоднородны и в значительной степени зависят от глубины проникновения

ранящего снаряда, стороны повреждения, а также от обширности травмы органов

груди и живота.

Повреждения диафрагмы и смещения органов живота. Мы наблюдали во время

операции единичные, реже — множественные раневые отверстия в диафрагме, то

небольшие (1—3 см), щелевидной или овальной формы, то значительные, с

рваными краями (до 13—15 см и более). В большинстве случаев дефекты

располагались в мышечной части диафрагмы (в боковых и передних отделах),

реже — в сухожильной.

Выпадение брюшных органов в грудную полость через рану диафрагмы

встречается почти исключительно при левосторонних ранениях и лишь изредка

при правосторонних. В наших наблюдениях оно выявлено у 8,7 % пострадавших.

Чаще всего в плевральную полость перемещаются сальник и поперечная

ободочная кишка, реже здесь можно обнаружить желудок, селезенку, тонкую

кишку. У некоторых пострадавших с открытым пневмотораксом подвижные

внутрибрюшные органы пролабируют через рану груди наружу. Уже в момент

осмотра пациентов очевидно наличие торакоабдоминального ранения.

В ряде случаев органы живота проникают в плевральную полость через

сравнительно" небольшое отверстие в диафрагме. Иногда это сопровождается их

ущемлением сразу же или в более поздние сроки.

Повреждения органов живота. Очень редко ранящий снаряд, пробивая

диафрагму, не вызывает повреждений внутрибрюшных органов (по опыту Великой

Отечественной войны — у 0,3 % пострадавших). У подавляющего же большинства

пациентов оказываются поврежденными полые и паренхиматозные органы с

массивным кровотечением и развитием перитонита. При этом следует учитывать

и некоторые особенности, связанные с локализацией входного и выходного

отверстий.

Левосторонние ранения чаще сопровождаются повреждениями селезенки,

толстой и тонкой кишки, желудка и левой почки. В связи с одновременной

травмой 3—5 и даже более органов брюшной полости левосторонние повреждения

оказываются опаснее, чем правосторонние.

Более чем у 95 % пациентов с правосторонними ранениями (последние

составляют, по нашим данным, 47 % от общего числа торакоабдоминальных

ранений) повреждается печень. Преобладают (у всех наблюдений) изолированные

травмы диафрагмальной ее поверхности со слепым раневым каналом. Сквозные

раны печени или отрыв ее передней части, как правило, сочетаются с травмой

толстой кишки, желудка и нередко почки.

Повреждения органов груди. По данным А. Ю. Созон-Яроше-вича (1949),

основанным на опыте Великой Отечественной войны чаще всего (65—70 %

пострадавших) при торакоабдоминальных ранениях повреждается легкое. У наших

пациентов травма легкого выявлена в 77 % случаев. Особенно характерны

дырчатые или краевые раны нижних долей (базальной пирамиды) с субсерозной

гематомой или без нее. Однако возможны и более серьезные повреждения, в том

числе с обширным ушибом легкого. Сравнительно редко встречаются раны сердца

и крупных сосудов, пищевода и других органов. Такие пострадавшие, по-

видимому, не успевают попасть в лечебное учреждение.

Следует иметь в виду, что приблизительно у пациента с

торакоабдоминальными ранениями легкое не повреждено. Так бывает, когда

ранящий снаряд проходит через плевральный синус, не задевая легкое. Точное

распознавание характера повреждения в таких случаях может быть затруднено,

Патогенез торакоабдоминальных ранений. Прежде всего, важно оценить

расстройства, свойственные ранениям груди и живота.

Огнестрельные ранения груди ведут к нарушению функций дыхания и

кровообращения, выраженность которых определяется не только травмой

легочной ткани, но и характером повреждения грудной стенки, других органов

груди, величиной гемо- и пневмоторакса. Основными причинами возникающих

расстройств при таких ранениях являются сдавление легкого, сердца, полых и

легочных вен кровью и воздухом, попавшими в плевральную полость; закупорка

бронхов кровью и фибрином с повышением секреции слизистых оболочек

дыхательных путей; продолжающееся кровотечение; боль различной

интенсивности. Если имеется ушиб легких или сердца, то дыхательные и

циркуляторные нарушения значительно усугубляются.

Ранение полых и паренхиматозных органов брюшной полости с тяжелой

кровопотерей и неуклонным прогрессированием перитонита само по себе

способствует возникновению тяжелых расстройств и усугубляет значимость

торакальной симптоматики. Выраженность патологических изменений в животе

находится также в прямой зависимости от количества разрушенных органов и

размера травматического дефекта в диафрагме.

Важное место в механизме развития раневого процесса занимает травма

диафрагмы. Специально проведенные исследования Н. В. Антелава (1952)

показали, что диафрагма является не столько простой механической преградой

между грудной и брюшной полостями, сколько сложным органом, играющим

немалую роль в жизнедеятельности организма. Своими постоянными ритмичными

движениями она принимает участие в координированной деятельности

дыхательного аппарата, способствуя расправлению легких, поддержанию

достаточной легочной вентиляции и легочного кровообращения. Немаловажное

значение имеет диафрагма

и регуляции внутрибрюшного давления, процессов крово- и .лимфообращения, в

обеспечении нормальной функции и тонуса органов брюшной полости.

Повреждение диафрагмы сопровождается ограничением се активности, приводит

к значительному снижению газообмена, ухудшению оттока лимфы из легких,

плевральной и брюшной полостей, нарушению притока венозной крови по нижней

полой вене к сердцу; изменяется и нормальное физиологическое равно-ве iie в

состоянии органов груди и живота.

В силу разности давления в обеих серозных полостях органы брюшной полости,

особенно при левосторонних повреждениях, сравнительно легко перемещаются в

полость плевры. Это, в свою очредь, приводит к дополнительному сдавлению

легких и смеще-ние органов средостения. Затекание содержимого и

накапливающегося экссудата из полости живота создает реальную угрозу

развития эмпиемы плевры (помимо перитонита). Важно подчеркнуть, что

почти все торакоабдоминальные ранения сопровождаются значительной

кровопотерей вследствие повреждения паренхиматозных органов. Быстро

развивающееся уменьшение объема циркулирующей крови и ее кислородной

емкости неизбежно приводит к ухудшению перфузии периферических тканей.

Нарастает метаболический ацидоз, тем более выраженный, чем тяжелее и

длительнее кровопотеря. В конечном итоге снижаются сократительная

способность миокарда, выдели -1ьная функция почек, возникают нарушения

центральной 'уляции.

Таким образом, при торакоабдоминальных повреждениях происходит не простое

суммирование патологических изменений, а возникает качественно новое

состояние организма со сложной перестройкой функций многих органов и

систем. Вместе с тем превалируют нарушения, связанные с повреждениями то

жиы/га, груди — в зависимости от характера и тяжести повреждения утренних

органов, а также от размера раневого дефекта в диаф-гме. Этим и объясняются

индивидуальные особенности течения ракоабдоминальных ранений. Вместе с тем

не следует забывать, о основные трудности в диагностике и лечении связаны

во многих случаях с повреждением органов брюшной полости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина сочетанных ранений груди и живота сложна и

многообразна. Она определяется механизмом возникаю-щих расстройств в каждом

конкретном случае. В значительной степени затруднена и диагностика данного

вида ранения. Боль-шинство пострадавших (около 70 %) поступают в лечебное

учреждение в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с признаками

продолжающегося внутреннего кровотечения. Контакт с подобными пациентами

затруднен, а детальное клиническое обследование, как правило, невыполнимо.

Не случайно, как указывают Д. А. Арапов и Н. В. Хорошко (1970), Е. А.

Вагнер (1981) и другие авторы, частота диагностических ошибок в различных

стационарах, в том числе в специализированных отделениях, колеблется от 27

до 70 %. По нашим данным, только около 30 % больных были доставлены в

состоянии средней тяжести.

На основании внимательного изучения симптоматики удается выделить три

основные группы пациентов, нуждающихся в различных способах хирургического

лечения и реаниматологического пособия:

— пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной

полости;

— пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди;

— пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов обеих

полостей.

Выделение этих групп в предоперационном периоде при использовании

различных диагностических приемов приобретает первостепенное значение,

поскольку предопределяет хирургическую лечебную тактику.

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов живота

составляют около 40 %. В клинической картине на первый план выступают

признаки ранений паренхиматозных и полых органов, кровопотери и шока.

Пациенты обычно заторможенны, испытывают боль в животе, жажду, общую

слабость. Артериальное давление оказывается сниженным. Пульс малый и частый

(110—120 уд/мин), что, как правило, связано с большой кровопотерей.

При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и напряжение мышц

передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко

перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости и притупление в

проекции боковых каналов брюшной полости. Перистальтические шумы резко

ослаблены или совсем не выслушиваются. Важным диагностическим признаком,

свидетельствующим о сочетанием повреждении органов брюшной полости и почек,

служит выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия.

Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы

(бледные и влажные кожные покровы, неустойчивая гемодинамика, резкая

тахикардия и т. д.) всегда указывает на продолжающееся внутрибрюшное

кровотечение.

При физикальном исследовании груди в этих случаях, как правило, не

обнаруживается заметных патологических изменений. Минимальный гемо- и

пневмоторакс почти никогда не сопровождается расстройствами дыхания, и

только аускультативно можно определить небольшое ослабление дыхательных

шумов на стороне повреждения. Неудивительно, что пострадавших этой группы

до операции часто трактуют как получивших чисто абдоминальное повреждение и

только локализация входного отверстия между VI и Х ребрами дает основание

подозревать возможность проникновения ранящего снаряда в плевральную

полость. Учет этого обстоятельства, а также возможного направления раневого

канала и данных обязательного в таких случаях рентгенологического

исследования, как правило, помогают установлению окончательного диагноза. В

некоторых случаях для уточнения характера ранения полезна и плевральная

пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь тогда,

когда ни физи-кально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не

определяются.

Находки во время операции подтверждают, что характерным для этой группы

пострадавших является повреждение груди в области реберно-диафрагмального

синуса плевры нередко с небольшими краевыми ранами базальных сегментов

легкого. Практически мы никогда не обнаруживали перемещения внутри-брюшных

органов в плевральную полость, что связано с наличием небольших дефектов в

диафрагме (2—3 см) и преобладанием правосторонней локализации повреждения.

Примером такого ранения является следующее клиническое наблюдение.

Больной М., 21 года, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии

через 5 ч после осколочного огнестрельного ранения. Жалобы на боль в

животе, жажду, общую слабость. Заторможен. Кожные покровы бледные, влажные.

АД 90/50 мм рт. ст. (12,0/6,7 кПа). Пульс 96 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца

ясные, чистые, границы его в норме. В легких справа дыхание везикулярное,

слева немного ослаблено. Частота дыхания 20 в 1 мин. Язык сухой, обложен

••рым налетом. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации во всех

отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный по всему животу.

Перистальтика кишечника не выслушивается. По катетеру, введенному в мочевой

пузырь, выделяется прозрачная моча.

По задней подмышечной линии слева в девятом межребсрье имеется рваная рана

размерами 3Х3,5 см, умеренно кровоточащая. Рентгенологически в левой

плевральной полости обнаружено небольшое количество воздуха, в брюшной

юлости — металлический осколок. Таким образом, на основании клннико-рентге-

юлогических данных распознано осколочное слепое левостороннее торакоабдоми-

'альное ранение с преобладанием повреждений внутренних органов живота.

[осле дренирования полости плевры и предоперационной подготовки выполнена

рединная лапаротомия, во время которой удалена размозженная селезенка, шиты

раны желудка и диафрагмы. Выздоровление.

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди

составляют 10—12 % от всех поступивших с торакоабдо-минальной травмой. В

этих случаях всегда превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых

расстройств, что связано, в основном, со значительным повреждением легочной

ткани и внутриплевральным кровотечением.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую

слабость. Нередко имеется кратковременное или длительное кровохарканье.

Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с

горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда

ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы. Вместе с рентгенологическими

данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- и пневмоторакса,

клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе,

без сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях.

Симптоматика со стороны живота у этой группы раненых стертая. В

подавляющем большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость

ранение, при пальпации отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки

и симптом Щеткина—Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается

перистальтика кишечника и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно

определить нерезко выраженную болезненность, что должно привлекать внимание

хирурга, так как говорит о «заинтересованности» органов живота.

Большинство пациентов этой группы имеют значительную травму легочной

ткани, которая нередко сопровождается продолжающимся внутриплевральным

кровотечением.

Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших в целом,

необходимо отметить, что простота диагностики в силу преобладания

дыхательных расстройств является кажущейся. Отсутствие или стертость

признаков повреждения органов живота нередко приводят к неоправданным

решениям. Усилия сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди,

для чего иногда ошибочно выполняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное

время для неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих

пострадавших отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Для

уменьшения их количества всегда важно внимательно искать симптомы

абдоминальной травмы. Весьма полезным в подобных ситуациях может быть и

лапаро-центез, позволяющий своевременно установить повреждения

внутрибрюшных органов [Закурдаев В. Е., 1972]. Торакальные расстройства,

между тем, можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или

уменьшить хорошим дренированием плевральной полости и т. п. В ряде случаев

этого достаточно для полной ликвидации дыхательных расстройств. Отсрочка же

с вмешательством на органах живота может оказаться непоправимой (из-за

развития шока или перитонита).

Необходимо иметь в виду, что состояние пострадавших с правосторонними

ранениями обычно несколько лучше, чем при левосторонних, даже если имеется

значительное повреждение легкого и печени. Это определяет в ряде случаев и

благоприятный исход оперативного вмешательства. Примером является следующее

клиническое наблюдение.

Больной С., 26 лет, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии

через 3 ч после огнестрельного ранения. Жалобы на резкую боль в правой

половине груди, кашель, одышку, жажду, общую слабость. Сознание сохранено,

заторможен. Отмечается обильное кровохарканье. Кожные покровы влажные,

серого цвета. Пульс малый 110 уд/мин, АД 85/40 мм рт. ст. (11,3/5,3 кПа).

Тоны сердца глухие, границы не изменены. Дыхание слева жесткое, справа не

выслушивается. Ниже IV ребра справа притупление перкуторного звука. Частота

дыхания 32 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, болезненный при глубокой

пальпации в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет.

Перистальтика вялая, газы отходят.

На передней поверхности груди справа по среднеключичной линии в третьем

межреберье зияющая в полость плевры рвано-ушибленная рана 2х2,3 см. По

средней подмышечной линии в девятом межреберье справа—рана 2,5х3 см, из

которой выделяется кровь. На обзорной рентгенограмме груди в прямой

проекции правое легкое коллабировано, в плевральной полости горизонтальный

уровень жидкости до V ребра. Органы средостения умеренно смещены влево.

Левое легкое не изменено.

Диагноз: осколочное сквозное правостороннее торакоабдоминальное ранение с

повреждением легкого; открытый пневмоторакс; шок II степени. После

кратковременной предоперационной подготовки произведена правосторонняя

боковая торакотомия. Обнаружено значительное повреждение верхней доли и

базальной пирамиды нижней доли легкого, а также раневой дефект диафрагмы.

После диафрагмотомии выявлена звездчатой формы рана выпуклой поверхности

правой доли печени размерами 4х5 см. Рана печени ушита отдельными

кетгутовыми швами с дренированием подпеченочного пространства. Диафрагма

зашита 2-ряд-ным швом. Учитывая массивность повреждения легкого,

произведена правосторонняя пневмонэктомия. Выписан из клиники на 17-е сутки

в удовлетворительном состоянии.

Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и

брюшной полостей составляют наиболее многочисленную группу (в наших

Страницы: 1, 2