Травмотологии (история юолезни)

СГМУ

Кафедра травматологии и ортопедии

Зав. кафедрой проф. Медведев Г.Н.

Преподаватель доц. Лебединцев Е. А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Чесноковой Надежды Павловны

46 лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Открытый фрагментированный перелом правого

бедра в средней трети со смещением отломков под углом, открытым кнутри, и

по ширине на поперечник кости. Рваная рана правого коленного сустава.

Сопутствующие заболевания: Нет.

Время курации:

18.04.03-29.04.03 гг.

Куратор: студентка 2 группы

IV курса

лечебного

факультета

Лунева О.А.

Архангельск

2003 г.

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О. Чеснокова Надежда Павловна

2. Возраст: 46 лет (2.08.1956)

3. Пол: женский

4. Семейное положение: не замужем

5. Место работы: безработная (Межтерриториальный центр занятости

населения)

6. Профессия: бухгалтер

7. Адрес места жительства: Холмогорский р-н, с.Емецк, ул. 1-Мая, д.14

кв.9

8. Дата поступления в стационар: 16.04.03. г

II. Анамнестические данные.

1. Жалобы

При поступлении: умеренные боли в правом бедре, усиливающиеся при

движении.

На момент курации: Больную беспокоит общая слабость и усталость в правой

ноге из-за вынужденного положения.

2. Anamnesis morbi.

Со слов больной, 4 апреля 2003 г., направляясь на автомобиле УАЗ с сыном,

произошло лобовое столкновение со встречным легковым автомобилем. В

результате столкновения женщина оказалась зажатой между сиденьем и панелью

приборов. В таком положении она находилась приблизительно 1 час, пока сын

помогал ей выбраться. При этом она ощущула умеренную боль в правой ноге.

Затем больная на попутной машине была доставлена, лежа, в местную больницу

( без транспортной иммобилизации ), где находилась с переломом нижней трети

бедра и ранами на левом – 1,5 см, и правом – 5х4х5 см коленях, на скелетном

вытяжении.

3. Anamnesis vitae.

Чеснокова Надежда Павловна, 1956 г.р., родилась в д. Пукшиньга

Холмогорского р-на, третьим ребенком в семье. Есть 2 брата. Умственное и

физическое развитие наравне со сверстниками. В школу пошла с 7 лет,

окончила 10 классов, затем поступила в Архангельский кооперативный

техникум, после которого работала по специальности в с. Емецк. Условия

проживания и питания хорошие.

Из детских заболеваний отмечает простудные ( примерно 1 раз в год ),

краснуху, ветрянку.

В настоящее время не замужем, есть 1 сын(1 беременность-1 роды).

Приблизительно 2 года не работает, т.к. нет работы по специальности.

Условия проживания хорошие, питание регулярное. Вредных привычек нет.

Аллергия на спиртосодержащие препараты. Наследственность не отягощена.

Гепатитом, венерическими заболеваниями, туберкулезом не болела.

III. Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное, положение вынужденное, сознание

ясное.

Телосложение: нормостеническое

Температура тела: 36,7 (С

Кожные покровы: бледно - розовой окраски, сухие, кожа эластичная

Больная повышенного питания, жировая клетчатка выражена умеренно с

преимущественным скоплением в области живота и бедер.

Лимфатическая система:

Лимфоузлы не увеличены, безболезненные.

Отеков на лице не выявлено. Незначительная отечность в области правого

бедра.

Волосяной покров развит по женскому типу.

Дыхательная система

Дыхание ритмичное, глубокое, частота 18 раз в минуту.

Аускультативно: дыхание над обоими легкими везикулярное, проводится во

все отделы легких, хрипы и крепитация не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре: Сердечный горб не определяется. Патологической пульсации

периферических сосудов не выявлено.

. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, не напряженный = 76 уд/мин =

ЧСС.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется в пятом межреберье на 1 см

кнутри от левой среднеключичной линии, концентрированный

Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление составляет 130/80 мм

рт. ст.

Пищеварительная система

Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык

розовый, не обложен (чистый). Доступные для осмотра миндалины (небные) не

увеличены. Живот овальной формы, не вздут. Венозная сеть на передней

брюшной стенке не видна, видимой перистальтики нет. При поверхностной

пальпации, живот мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на уровни

реберной дуги, ровный, гладкий. Размеры по Курлову 9*8*7 см. При перкуссии

живота – ясный тимпанит. Стул с его слов нормальный, оформленный.

Мочеполовые органы

Выпячиваний, западаний, асимметрий в поясничной области не выявлено.

Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов больной, акт мочеиспускания

безболезненный, частота мочеиспускания 3-4 раза в сутки. Эпизоды ночного

мочеиспускания отрицает.

Нервная система

Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической

симптоматики не выявлено.

Эндокринная система

При осмотре переднебоковая поверхность шеи обычной формы. Щитовидная железа

не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу в

соответствии с возрастом и полом.

IV. Ортопедический статус

Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации нет.

Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через наружные углы глаз,

мочки ушей и углы рта параллельны между собой и горизонтальной плоскостью.

Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей подбородок и

большой затылочный бугор.

Основные размеры:

| |Справа, см |Слева, см |

|От козелка уха до наружного угла глаза |8 |8 |

|От козелка уха до наружного угла рта |10 |10 |

|От козелка уха до подбородка |13 |13 |

Окружность головы (по линии, проходящей через лобные и затылочные бугры)

– 56 см

Продольный размер (от середины лба до затылочногобугра) – 29 см

Поперечный размер (между наиболее выступающими точками теменных бугров) –

15 см

Шея.

Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон

удовлетворительно, хорошо контурируют при повороте головы в противоположную

сторону.

Окружность шеи (измеряется через яремную вырезку и VII шейный позвонок) –

43 см

Длина шеи (от большого затылочного бугра до VII шейного позвонка) – 12 см

Надплечье.

Внешний осмотр. Трапецевидная и дельтовидная мышцы выражены с обеих

сторон одинаково. Атрофии нет. При пальпации безболезненные.

Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы

лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на

уровне между VII и VIII грудными позвонками. Движения в полном объеме.

Длина ключицы (от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сустава)

– 13 см. Расстояние от угла лопатки до позвоночника (до остистого отростка

соответствующего позвонка) – 12 см.

Расстояние шейно-надплечного угла до акромиального конца лопатки – 14 см.

Туловище и позвоночник.

Внешний осмотр:

Линии, проведенные через обе ключицы, через симметричные точки реберных

дуг, через передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер

параллельны между собой и параллельны горизонтальной плоскости.

Линии, проведенные через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние

углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей также параллельны между

собой и горизонтальной плоскостью.

Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины

симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с

обеих сторон. Эпигастральный угол ? 90 °. Ребра в боковых отделах имеют

умеренно косое направление, межреберные промежутки не расширены. Болевые

точки отсутствуют.

Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2

физиологических кифоза (грудной и крестцовый). При проведении теста с

нагрузкой на:

1) шейный отдел позвоночника (осуществляем давление не голову ),

локальной болезненности нет;

грудной и поясничный отделы позвоночника ( давление на плечи ), локальной

болезненности не выявлено. Объем движений:

2) в сагитальной плоскости при сгибании позвоночника в шейном отделе,

подбородок касается рукоятки грудины, при закидывании головы назад,

затылочная кость устанавливается перпендикулярно оси позвоночника.

3) Во фронтальной плоскости при наклоне головы вправо и влево, мочки

касаются внутренней части надплечья. Патологическая подвижность

шейного отдела позвоночника отсутствует.

Объем движений в грудном и поясничном отделе проверить не удалось из-за

вынужденного положения больной.

Таз расположен перпендикулярно к длинной оси туловища. Переднее - верхние

ости, заднее – верхние ости и гребни подвздошных костей расположены

симметрично между собой и перпендикулярно к средней линии тела. При

пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена, припухлости нет. При

пальпации таза в переднее – заднем направлении (нагрузка на задние отделы

таза ) и в саггитальной плоскости ( нагрузка на передние отделы таза ),

локальной болезненности нет. При сдавлении между собой гребня подвздошной

кости и седалищного бугра справа и слева болезненности нет. При осмотре

лона видимых изменений и деформаций нет, при пальпации локальной

болезненности не выявлено.

Грудная клетка при пальпации резистентна, безболезненна.

Основные размеры:

Окружность гр. клетки под подмышечными впадинами 112 см

Окружность гр. клетки при максимальном вдохе 114 см

Окружность гр. клетки при максимальном выдохе 110 см

Экскурсия гр. клетки – 4 см

Длина туловища (спереди от края яремной вырезки до нижнего края лобкового

симфиза) – 63 см

Длину туловища сзади (от остистого отростка VII шейного позвонка до

верхушки копчика) измерить не удалось из-за положения больного на скелетном

вытяжении.

Верхняя конечность.

Кожа верхней конечности чистая, эластичная, обычной окраски, тургор

сохранен.

Ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, центр

головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей.

Длину верхних конечностей сравниваем при положении рук больного вдоль

туловиша, ладонной поверхностью кисти кпереди. Для сравнения длины плеча

справа и слева необходимо согнуть руки в локтевых суставах.

В локтевом суставе имеются 3 опознавательные точки: 2 надмыщелка плечевой

кости и вершина локтевого отростка. В разогнутом положении все точки

находятся на одной прямой линии Гюнтера. При сгибании нормального локтевого

сустава в норме эти 3 точки образуют равнобедренный треугольник Гюнтера.

Ось плеча в норме перпендикулярна линии Гюнтера и делит эту линию пополам –

линия Маркса.

Основные размеры

|Относительная |От акромиального конца ключицы до |76 |76 |

|Анатомическая |Сумма длин всех сегментов |86 |86 |

|Длина плеча |От большого бугорка плечевой кости |39 |39 |

|Длина |От локтевого отростка до |28 |28 |

|Длина кисти |От середины расстояния между |17 |17 |

|Окружность |На расстоянии 14 см от |39 |39 |

|Окружность |На уровне верхушки локтевого |30 |30 |

|Окружность |Дистальнее шиловидных отростков |20 |20 |

Объем движений:

|Относительная|От передне-верхней ости |79 |80 |

|Функциональна|От пупка до внутренней |86 |85 |

|Анатомическая|Сумма сегментов конечности |105 |106 |

|Длина бедра |От верха большого вертела до |45 |46 |

|Длина голени |От наружного края |36 |36 |

|Окружность |В средней трети |62 |63 |

|Окружность |В средней трети |37 |38 |

Размеры стопы:

Длина (от верхушки пяточного бугра до дистального конца большого пальца)

справа и слева – 24 см

Наибольшая ширина (на уровне первого и пятого плюсне-фаланговых

сочленений) справа и слева – 10

Наименьшая ширина (на уровне лодыжек) – 7

Высота стопы (от наружной лодыжки до основания пяточной кости) – 6 см

Индекс Фриндленда (высота/длина*100) = 25

Объем движений, °

| | | |е | | |

|пр |лев |пр |лев |пр |лев |пр |лев |пр |лев |пр |лев | |Тазобедренный |*

|10 |* |30 |* |120 |* |30 |* |40 |* |20 | |Коленный |- |- |- |- |* |130 |0

|0 |- |- |- |- | |Голеностопный |- |- |- |- |* |20 |* |30 |- |- |- |- | |

V. Status localis

В средней трети правого бедра отмечается припухлость, незначительная

болезненность при пальпации. Кожа над этим местом бледная ( покрыта

раствором бриллиантовой зелени), видна рассасывающаяся гематома, на рану

наложены швы. За бугристость большеберцовой кости наложено скелетное

вытяжение грузом 10 кг.

VI. Дополнительные методы исследования.

ОАК

Эритроц. 3,8*1012/л

Hb 108 г\л

ЦП 0,84

Эозинофилы 2%

тромбоциты 270*109

лейкоциты 8,6*109/л

палочкоядерные 1%

сегментоядерные 62%

лимфоциты 24%

моноциты 11%

СОЭ=59 мм\час

Свертывание крови 25 мин.Начало 5 мин, конец 5мин 40 сек.

Б/х крови

Общий белок 73 г/л

общий билирубин 12,2 мкмоль/л

тимоловая проба 2,28 ед

мочевина 5,8 ммоль/л

Кровь на сахар

5,7 ммоль/л

ОАМ

Цвет бледно - желтый, мутная. Удельн.вес = 1031, реакция щелочная, белок

-, пл. эпителий -единичн., лейкоциты – 20-25 в поле зрения.

ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, ЧСС=75 в мин., горизонтальное положение эл

оси. Атрио-вентрикулярная проводимость на верхней границе нормы. Диффузные

мышечные изменения.

Rg-графия правой бедренной кости в 2-х проекциях от 16.04.03

Заключение: На снимках определяется фрагментированный перелом

проксимальной трети правой бедренной кости, со смещением отломков под

углом, открытым кнутри и кпереди, со смещением по ширине кнутри и кзади на

поперечник кости.

VII. Клинический диагноз.

Основное заболевание: Открытый фрагментированный перелом правого бедра в

средней трети со смещением отломков под углом, открытым кнутри, и по ширине

на поперечник кости. Рваная рана правого коленного сустава.

Сопутствующее заболевание: нет.

Этот диагноз поставлен на основании:

1. жалоб: боль в правом бедре, усиливающаяся при движении и пальпации.

2. анамнеза: автомобильная авария

3. рентгенологической картине: перелом правой бедренной кости в средней

трети со смещением отломков под углом открытым кнутри, и по ширине

на поперечник кости.

VIII. Лечение.

1) 4.04.03 наложено скелетное вытяжение на правое бедро за

большеберцовую кость грузом 10 кг для устранения смещения отломков.

2) Стол 15

3) 23.04.03 Цефазолин 1,0х2 раза в день в/в,

Гепарин 2,5х1 раз в день,

Промедол 2%-1,0, в/в.

4)23.04.03 операция: Металлоостеосинтез правого бедра.

5)После операции – гипсовая иммобилизация правой нижней конечности.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БЕДРА

Лечение постоянным вытяжением.

После введения 20 мл 2% раствора новокаина в место перелома ногу кладут

на стандартную шину с блоками. При переломах бедра почти всегда проводится

спица через бугристость большеберцовой кости. Больного переносят на кровать

со щитом. Груз нужно применять такой, чтобы постепенно преодолеть силу

сопротивления мышц и устранить смещение отломков по длине. Обычно для этого

достаточно 9 -- 12 кг. Величина груза должна составлять 15% массы тела

больного. Однако эта величина требует поправки, так как надо учитывать

степень развития мышц, возраст, характер смещения отломков и вид перелома.

В ряде случаев, особенно при поперечных переломах, целесообразно попытаться

репонировать отломки форсированно ручным способом. Если вправление

удалось, груз тут же уменьшают до 6 -- 8 кг.

Надмыщелковые переломы и переломы нижней трети диафиза бедра

характеризуются смещением отломков по длине, в то время как центральный

отломок расположен кпереди и смещен несколько внутрь, а нижний отломок, как

правило, повернут кзади. Чем ниже перелом, тем больше степень смещения

нижнего отломка кзади. Выведение дистального отломка вперед иногда

представляет большие трудности. Для этой цели мы пользуемся следующим

приемом: под нижний отломок подкладываем плотный валик (мешочек с песком)

толщиной 5 -- 6 см; ширина его равна поперечнику шины, а длина меньше длины

нижнего отломка. Шнур для тяги должен проходить немного ниже оси бедра.

Подкладыванием валика достигается давление на нижний отломок снизу,

образование на месте перелома некоторого изгиба бедра кпереди, увеличение

сгибания колена, что еще больше расслабляет икроножные мышцы, которые

удерживают нижний отломок в этом положении. Все эти условия способствуют

выведению отломка. Если укорочение по длине не устранено, то никакая сила,

давящая снизу, не выведет отломок. Вот почему вначале следует применять

значительный груз. При переломах в нижней половине диафиза бедра не следует

Страницы: 1, 2

МЕНЮ

Травмотологии (история юолезни)

Травмотологии (история юолезни)

ИНТЕРЕСНОЕ