| |||||
МЕНЮ
| Узкий тазразвивается эндометрит, расхождение швов на промежности и передней брюшной стенке, симфизит и др. Плод в родах чаще всего страдает от внутриутробной гипоксии, которая наблюдается в 3 раза чаще, чем при родах у женщин с нормальным тазом. Основными причинами смерти детей являются внутриутробная гипоксия и внутричерепная травма. Новорожденные при узком тазе относятся к группе "высокого риска", у них часто наблюдается асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа, переломы ключиц, повреждение нервов и других тканей. Поэтому должна быть обеспечена квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. 19. Анализ историй родов с анатомически и клинически узким тазом. Ретроспективному анализу было подвергнуто 100 историй родов с анатомически и клинически узким тазом за период с 1.01.2001г. по 13.09.2001г. в родильном доме ГКБ №8. Всего родов за этот период –970, из них: с анатомически узким тазом- 81 (8,35 %), с клинически узким тазом- 29 (3 %), из них: с анатомическим сужением таза- 10 (1%), с нормальными размерами таза- 19 (1,96%). Удельный вес анатомически и клинически узкого таза среди общего числа родов: [pic] Данные анализа 100 историй родов с клинически и анатомически узким тазом: Возраст родильниц колебался от 15 до 38 лет, причем по возрасту распределились следующим образом: 1. до 18 лет- 13 (13 %) 2. от 19 до 29 лет- 77 ( 77 %) 3. от 30 лет и старше- 10 ( 10 %) Паритет: первобеременных – 46 ( 46 %) повторнобеременных первородящих- 41 ( 41 %) повторнобеременных повторнородящих-13 ( 13 %) На диспансерном учете в женской консультации состояли 94 ( 94 %) женщины, из них ранняя диспансеризация по беременности ( до 12 недель ) была у 58 ( 61,7 %), после 13 недель- у 28 (29,8 %), после 20 недель- встали на учет 5 (5,3 %) женщин, после 30 недельбеременности- 2 женщины .Не встали на диспансерный учет- 6 (6 %) женщин. При анализе анамнеза установлено, что ОАГА из 100 женщин имели 46, из них: медицинские аборты- 30 (6,5 %), самопроизвольные выкидыши- 5 (10,9 %) регрессирующая беременность- 1 (2,2 %) прерывание беременности на позднем сроке- 2 (4,4 %) внематочная беременность- 2 (4,4 %), кесарево сечение в анамнезе- 3 (6,6 %) воспалительные заболевания матки и придатков в анамнезе имели 27( 58,9 %) женщин. Из 100 родильниц экстрагенитальную патологию имели 83 (83%) женщины, из них заболевания дыхательной системы имели 42 ( 50,6 %) женщины ( хронический ларингит- 5 (12%) человек, хронический бронхит- 12 (28,6 %) человек, бронхиальная астма у 8 (19%) человек, плеврит у 1 (2,4%) женщины). Заболевания желудочно-кишечного тракта имели 24 (29%) женщины ( хронический гастрит у 11(45,8%) человек, хронический колит у 4 (16,7%) человек, дискинезия желчевыводящих путей у 6 (25 %) женщин) Заболевания эндокринной системы имели 12 (14,5%) женщин- у всех ДУЩЖ различных степеней, эутиреоз. Заболевания сердечно-сосудистой системы имели 16 (19,3%) женщин (ВСД у 12 (75 %) человек, пролапс митрального клапана у 2 (12,5 %) человек, миокардит у 1(6,25 %) человека, ревматизм у 1 (6,25%) человека ) Заболевания мочевыделительной системы наблюдались у 10 (12%) женщин ( хронический пиелонефрит у 5 (50%), нефроптоз у 4 (40%) человек, мочекаменная болезнь у 1 (10%) человека). У 7 (8,4%) женщин имелась миопия различных степеней. Заболевания опорно-двигательной системы встретились в 3 (3,6%) случаях: 2- сколиоз 2 ст., 1-посттравматическая деформация таза (кососуженный таз). Инфекционные заболевания в анамнезе имели 6 (7,2%) женщин, 2 из них перенесли гепатит «В» и «С», 1- менингит, 1- гепатит «А»., 2- сифилис. ИППП в анамнезе имели 14 (16,9%) женщин: хламидиоз- 5 (35,7%) человек, уреаплазмоз –7 (50%) человек, микоплазмоз –2 (14,3%) человека. Осложненное течение беременности из 100 женщин наблюдалось у 93 (93%). Течение беременности осложнилось гестозом в 7 (7 %) случаев, из них: водянка беременных легкой степени имелась у 5 (71,4 %) беременных, нефропатия легкой степени наблюдалась у 2 (28,6%) женщин. Угроза прерывания беременности на различных сроках имелась у 44 (44%) женщин, Анемия беременных имелась в 16 (16%) случаев. Гестационный пиелонефрит наблюдался у 2 (2%) женщин. Хроническая плацентарная недостаточность имелась в 16 (16%) случаев. Хроническая гипоксия плода в 10 (10%) случаев. СЗРП встретился у 4 (4%) женщин. Многоводие наблюдалось у 3 (3%) женщин. Течение беременности осложнилось ОРВИ у 14 (14%) женщин. УЗИ- признаки ВУИ имелись у 2 (2%) женщин, признаки плацентита в одном (1%) случае. Генитальные инфекции имелись у 15 (15%) женщин, из них: Кандидозный кольпит у 5 (5%) женщин. Трихомонадный кольпит у 2 женщин. Хламидийная инфекция в 4 (4%) случаев. Уреаплазменная инфекция у 2 (2%) женщин. Бактериальный вагиноз у 2 женщин. Анализ течения родов с анатомически узким тазом. Из 81 женщины с анатомически узким тазом у 58 (71,6 %) произошли самостоятельные роды, 23 (28,4 %) женщины родоразрешены операцией кесарево сечение в плановом и экстренном порядке –11 (13,6 %), у 10 (12,4 %) в конце 1-го периода родов выявлен клинически узкий таз 3 степени несоответствия У 81 женщины с анатомически узким тазом имелись следующие виды сужения таза: На 1-м месте- поперечносуженный таз- 47 (58%). На 2-м месте- общеравномерносуженный таз всего-30 (37%). 1ст. сужения-26 (32%), 2ст. сужения-4 (4,94%). На 3-м месте- простой плоский таз- 2 (2,47%), кососуженный таз -1 (1,23%), экзостоз в малом тазу-1 (1,23%). [pic] В структуре по способу родоразрешения: Поперечносуженный таз –47 (58%) Самостоятельные роды-36 (76,6%) Кесарево сечение-11 (23,4%) Из них с клинически узким тазом-8(17%) Общеравномерносуженный таз 1ст26(32%) Самостоятельные роды-20(77%) Кесарево сечение-6 (23,1%), из них с клинически узким тазом-2(7,7%) Общеравномерносуженный таз 2ст4(4,94%) Кесарево сечение-4 (100%) Из них с клинически узким тазом- 0 Простой плоский таз-2 (2,47%) Самостоятельные роды-2 (100%) Кососуженный таз- 1 (1,23%) – кес. сеч. Экзостоз в м.т.-1 (1,23%) - кес.сеч. Из 81 женщины для дородовой подготовки на сроке беременности 37-38 недель в ОПБ было госпитализировано 67 (82,7%) человек Из 58 женщин, у которых роды произошли самостоятельно, впервые диагноз анатомически узкого таза поставлен в женской консультации в 3 (5,2%) случаях, в ОПБ-в 46 (79,3%)случаев, остальные 12 (20,7%)– в род.зале. Средние размеры поперечносуженного таза:23( 2 – 26,5( 2,5 – 30( 3 – 18 (1 (см). Поперечный диаметр выхода таза при поперечносуженном тазе из 47 (58%) случаев был измерен в 5 (10,6%) случаях. Средние размеры общеравномерносуженного таза 1-й степени: 23( 2 – 25,5( 1,5 –29( 2 – 20( 2,5. диагональная и истинная конъюгаты из 26 случаев были измерены в 19., они составили: диагональная конъюгата – 11,5( 0,5 (см), истинная –10( 0,5 (см). Средние размеры общеравномерносуженного таза 2-й степени: 22,5( 1,5 – 25( 1 – 27,5( 1,5 – 17( 1. во всех четырех случаях измерены диагональная и истинная конъюгаты. они составили: диагональная конъюгата – 10 (1 (см), истинная – 8,5( 0,5 (см). Средние размеры простого плоского таза- 25(26) – 28 –31 –19 (см), в одном случае измерена истинная конъюгата –10,5 (см). Общая продолжительность родов составила в среднем 8ч. 12мин. ( 1ч. 45мин. Длительность 1 периода родов в среднем составила 7ч.45мин. ( 0ч. 45 мин. Скорость раскрытия шейки матки в латентную и активную фазы составила: латентная фаза-1,17 см\ч 0(,1 см\ч, активная фаза- 2,22 см\ч. (0,3 см\ч. Длительность 2 периода родов-29,5 мин. ( 5мин. Длительность 3 периода родов-11,4 мин (1,2 мин. Длительность безводного периода в среднем составила -6 ч. 54 мин. (1ч. 20 мин. Из 58 родильниц, у которых произошли самостоятельные роды, течение их осложнилось: Преждевременное излитие околоплодных вод - у 18 (31 %) женщин, 16-ти из них коррекция проводилась введением ГВЭК. 1-й повторнородящей женщине с поперечносуженным тазом и предполагаемой массой плода 3.600 с целью родовозбуждения проводилась в течение 3ч. 20мин. внутривенно капельно инфузия энзапроста исход – своевременные быстрые роды общей продолжительностью 3ч. 25мин. Ребенок – масса 3.200, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. У одной женщины произошло излитие околоплодных вод дома, при поступлении в род.дом – родовая деятельность началась. Раннее излитие околоплодных вод - у 3 (5,2 %) женщин. Шеечная дистоция в 4 (6,8%) случаях. Коррекция проводилась внутримышечными инъекциями галидора. Плоский плодный пузырь (во всех случаях произведена амниотомия) - у 17 (29,3 %) Слабость потуг у 1 (1,7%) женщины, проводилась инфузия окситоцина в течение 15 минут. Новорожденный с оценкой по шкале Апгар 7- 8 баллов. Быстрые роды - в 4 (6,8 %) случаях. В двух случаях роды у женщин с общеравномерносуженным тазом 1 степени, новорожденные с оценкой 7- 8 баллов по шкале Апгар. В одном случае - повторнородящая женщина с преждевременным излитием околоплодных вод (см. выше). В одном случае имелась родовая травма у новорожденного – перелом правой ключицы, а также острая гипоксия плода на фоне хронической. Оценка по шкале Апгар 5-6 баллов, ребенок переведен в травматологическое отделение. Стремительные роды - у 2 (3,4%) женщин с поперечносуженным тазом, без осложнений, новорожденные с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Третий период родов осложнился у одной женщины плотным прикреплением плаценты, произведено ручное отделение и выделение последа. Родовой травматизм выявлен у 18 (31%) женщин, из них: разрыв слизистой влагалища-4 (22%), разрыв шейки матки 1ст.-14 (24,1%), разрыв задней спайки-2 (11%), разрыв промежности по старому рубцу-1 (5,5%), разрыв слизистой малых половых губ-7 (39%). Срединно-латеральная перинеотомия произведена в 28 (48,2%) случаях. Течение послеродового периода протекало без осложнений у 57 (98,3%) женщин, все выписаны домой на 6 – 8-е сутки. Средний койко-день составил 7 ( 1 день. Оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения произведено в 11 случаях (13,6%), из них: 8 (72,7%) случаев – плановое кесарево сечение, 3 (27,3%) случая – экстренное кесарево сечение. Показаниями к операции в плановом порядке послужили: 1. экзостоз в малом тазу. 2. кососуженный таз. 3. общеравномерносуженный таз 2 степени сужения, хроническая гипоксия плода. 4. «незрелая» шейка матки, общеравномерносуженный таз 1 степени сужения. 5. неполноценный рубец на матке, общеравномерносуженный таз 2 степени сужения 6. неполноценный рубец на матке, общеравномерносуженный таз 1 степени сужения 7. преждевременное излитие околоплодных вод при неподготовленных родовых путях, общеравномерносуженный таз 2 степени сужения 8. общеравномерносуженный таз 2 степени сужения, ягодичное предлежание плода, хроническая плацентарная недостаточность. Показаниями к операции в экстренном порядке послужили: 1. преждевременное излитие околоплодных вод, отсутствие эффекта от родовозбуждения (ГВЭК), общеравномерносуженный таз 1 ст., хроническая гипоксия плода. Ребенок 7-7 баллов по шкале Апгар, церебральная ишемия 2 степени. 2. вторичная слабость родовой деятельности, поперечносуженный таз, задний вид затылочного предлежания. Ребенок родился с 2-х кратным обвитием пуповины с оценкой 7-7 баллов по шкале Апгар. 3. частичная краевая отслойка нормально расположенной плаценты, острая гипоксия плода на фоне хронической, общеравномерносуженный таз 1 степени сужения. Ребенок родился с оценкой 7-7 баллов по шкале Апгар. Течение послеоперационного периода: без осложнений у 10 (90,9%) женщин, все выписаны домой на 11- 13 сутки, у одной женщины – гематома послеоперационного шва, выписана на 17 сутки Средний койко-день составил 12 ( 1 день. Анализ течения родов с клинически узким тазом. Из 29 (3%) родов клинически узкий таз возник в 19 (65,5%) – с нормальными размерами таза, в 10 (34,5%) случаях при анатомическом сужении таза (8(27,6%) женщин с поперечносуженным тазом и 2(6,9%)женщины с общеравномерносуженным тазом 1 степени сужения) Сравнение частоты возникновения клинически узкого таза при анатомически узком и нормальном.тазе. [pic] Из 29 женщин с клинически узким тазом для дородовой подготовки на сроке беременности 37-38 недель в ОПБ было госпитализировано 4 (13,8%) женщины с анатомическим сужением таза и 5 (17,2%) женщин с нормальными размерами таза. Из 10 женщин с анатомическим сужением таза в женской консультации диагноз узкого таза был поставлен в 1 (0,1%) случае. Особенности течения 1 периода родов: Преждевременное излитие околоплодных вод – у5 (17,2%) женщин, во всех случаях проводилась коррекция ГВЭК. Шеечная дистоция – в одном случае, коррекция с применением галидора. Плоский плодный пузырь в 2 случаях, произведена амниотомия. Раннее излитие околоплодных вод было у одной женщины. Первичная слабость родовой деятельности диагностирована в 5 случаях, в двух случаях проводилось родоусиление энзапростом длительностью 3ч. 15мин и 4ч. Вторичная слабость родовой деятельности диагностирована у 3 (10,3%) женщин, во всех случаях проводилось родоусиление окситоцином в течение 20 – 40 минут. Длительность 1 периода родов в среднем – 9ч (2ч. Выявление клинически узкого таза было произведено при открытии маточного зева: 4 см – 1 женщина (отсутствие динамики раскрытия шейки матки, высокое прямое стояние стреловидного шва). 7 – 8 см. – в 6 (20,7 %) случаях. 8 – 9 см. – в 4 (13,8%) случаях. Полное открытие маточного зева – у 18 (62%). Показаниями к операции кесарево сечение в экстренном порядке в 29 (29%) послужили: 1. неправильное вставление головки - у 27 (93,1%) рожениц, из них: в 19 (65,5%) случаях - передний асинклитизм, в 8 (27,6%) случаях -высокое прямое стояние стреловидного шва. 2. крупный плод – у 2 (6,9%) женщин. Течение послеродового периода у всех женщин протекало без осложнений, все выписаны на 10–12 сутки домой. Средний койко-день составил 11 ( 1 день. Сравнительная оценка состояния новорожденных у родильниц с самостоятельными родами, плановым кесаревым сечением и при возникновении клинически узкого таза. Вес 100 новорожденных: |Самостоятельные роды-58|Плановое кесарево сечение –|Клинически узкий таз- | |чел. |8 чел. |29 чел. | | | | | |До 2.500- 1 (1,7%) |До 2.500- 1 (12,5%) |До 2.500- 0 | |2.500 – 3.900- 52 |2.500 – 3.900- 7 (87,5%) |2.500 – 3.900- 21 | |(89,7%) |4.000 и больше- 0 |(72,4%) | |4.000 и больше- 5 | |4.000 и больше- 8 | |(8,6%) | |(27,6%), из них с | | | |анатомически узким | | | |тазом –2 женщины. | | | | | Оценка по шкале Апгар у 100 новорожденных. |Оценка по |Самостоят. роды-58|Плановое кес. сеч. – |Клин. узкий таз – 29 | |Апгар |чел |8 чел. |чел. | | |47 (81%) |3 (37,5%) |25 (86%) | |7 – 9 б | | | | | |7 (12,1%) |4 (50%) |3 (10,3%) | |6 – 7 б. | | | | | |4 (6,9%) |1 (12,5%) |1 (3,7%) | |4 – 6 б. | | | | Наличие конфигурации головки и родовой опухоли у 100 новорожденных. | |Самостоят. роды-58|Плановое кес. сеч. – |Клин. узкий таз – 29 | | |чел |8 чел. |чел. | |Родовая |27 (46,6%) |2 (15%) |10 (34,5%) | |опухоль | | | | |Конфигур. |21 (36,2%) |1 (12,5%) |8 (27,6%) | |1 ст. | | | | |Конфигур. |7 (12,1%) |2 (15%) |2 (6,9%) | |2 ст. | | | | |Конфигур. |3 (5,2%) |0 |4 (13,8%) | |3 ст. | | | | Родовые травмы и осложнения у 100 новорожденных. У 4 (6,9%) из 58 новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, было состояние средней степени тяжести, при переводе из род.зала поставлены следующие диагнозы: 1. синдром угнетения, задержка внутриутробного развития 1 степени, 2. синдром двигательных нарушений, перинатальное поражение ЦНС, задержка внутриутробного развития 2 степени по гипопластическому типу. 3. церебральная ишемия 2 степени, истинный узел пуповины, 2- кратное обвитие пуповины вокруг шеи 4. внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени, церебральная ишемия 2 степени. Все дети переведены в палаты интенсивной терапии. 1 (1,7%) новорожденный имел тяжелое состояние всвязи с аспирационным синдромом, ВУИ неуточненной этиологии, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Ребенок переведен в реанимацию. 1 (1,7%) новорожденный имели крайне тяжелое состояние: перелом правой ключицы, церебральная ишемия 2 степени, тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Ребенок переведен в травматологическое отделение. Таким образом, из 58 новорожденных 6 (10,4%) имели при рождении ту или иную степень тяжести состояния. Новорожденные, родившиеся путем операции кесарева сечения в плановом порядке из 8 случаев в 3 (37,5%) имели состояние средней степени тяжести: 1. синдром угнетения, перинатальное поражение ЦНС. 2. аспирационный синдром, ДН 1-2 ст. 3. церебральная ишемия 1 степени, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Все новорожденные переведены в ПИТ. При возникновении клинического узкого таза в 5 (17,2%) случаях из 29 новорожденные имели следующие осложнения: 1.церебральная ишемия 1 степени, гипертензионно-гидроцефальный синдром. 2. синдром угнетения, , перинатальное поражение ЦНС. 3.внутрижелудочковое кровоизлияние, гипертензионно-гидроцефальный синдром. 4.гипертензионно-гидроцефальный синдром, перинатальное поражение ЦНС. 5. перинатальное поражение ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром Все новорожденные переведены в ПИТ в состоянии средней степени тяжести. Таким образом, из 100 новорожденных переведены из род.зала: в удовлетворительном состоянии-86 (86%), в состоянии средней степени тяжести-12 (12%), в тяжелом состоянии-1 (1%), в крайне тяжелом состоянии-1 (1%). переведены в ПИТ-12 новорожденных, в реанимацион. отд.-2 новорожденных. Из род.дома в другие больницы переведены 11 (11%) новорожденных, на 3 этап – 4 (4%) новорожденных, в травматологическое отделение – 1 ребенок. 20. Выводы из анализа историй родов. 1. Частота встречаемости анатомически узкого таза по данным нашего анализа – 8,35 %, по литературным данным – от 1,04 до 7,7 % (Калганова Р.И., Чернуха Е.А., 1991г.). Частота встречаемости клинически узкого таза с анатомическим сужением таза – 1%, по литературным данным – 25 – 30 %. Частота встречаемости клинически узкого таза с нормальными размерами таза составила 1,96 %, по литературным данным – 0,3 %. 2. По классификации анатомически узкого таза на 1-м месте находится поперечносуженный таз – 58%, что совпадает с литературными данными – 45,2%. На 2-м месте по данным нашего анализа располагается общеравномерносуженный таз – 37%, по данным литературы – 8,5%. На 3-м месте по частоте встречаемости занимает по нашим данным простой плоский таз – 2,47%, по литературным данным – 13,6%. 3. Клинически узкий таз по материалам нашего анализа встречается в 3% случаев по отношению ко всем родам, по литературным данным частота составляет 1,3 – 1,7%. При анатомическом сужении таза в 1,3% развился клинически узкий таз, по литературным данным – в 25 – 30%. При нормальных размерах таза частота возникновения клинически узкого таза по нашим данным составила 1,96%, по данным литературы – 0,3%. 4. У каждой 3-й женщины с анатомически узким тазом течение родов осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод и родовым травматизмом ( разрывы мягких тканей ). 5. Показаниями к операции кесарево сечение послужили: на 1-м месте – неправильное вставление головки (передний асинклитизм, высокое прямое стояние стреловидного шва) в 93,1% случаев. на 2-м месте – крупный плод в 6,9% случаев. 6. Родовой травматизм новорожденных при родах через естественные родовые пути у женщин с анатомически узким тазом выявлен в 10,4% случаев, при операции кесарево сечение – в 19% случаев. 21. Список использованной литературы: 1. Чернуха Е.А. Родовой блок. – М., 1999г. 2. Чернуха Е.А., Кулаков В.И., Волобуев А.И., Ельцова-Стрелкова Л.И. Ведение беременности и родов при узком тазе . Методические рекомендации . – М. 1991г. 3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. – М.: Медицина. 1990г. 4. Моисеева Е.Н., Волобуев А.И., Коханский И.Н. Значение рентгенопельвиметрии в акушерской практике / Акуш. и гинек. – 1985г. - № 10. – с. 51 – 53. 5. Абрамченко В.В. Активное ведение родов – руководство. – С. Петербург. 1999г. 6. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. – Минск, 1997г. Дополнение к выводам анализа историй родов с анатомически и клинически узким тазом. 7.На этапе женской консультации отмечена низкая выявляемость анатомически узкого таза – 5,2 %. В большинстве случаев впервые диагноз узкого таза выставлен при госпитализации беременной в ОПБ (79,3%). 8.Отмечается низкий процент дородовой госпитализации в отделение ОПБ женщин с анатомически узким тазом (82,7%). 9.При оценке размеров таза у женщин с поперечносуженным тазом зафиксированы в истории родов размеры поперечного диаметра выхода таза только у 10,6 % женщин, при оценке общеравномерносуженного таза диагональная и истинная конъюгаты были определены в 73,1 %. 10. Наиболее тяжелые травмы новорожденных отмечены в результате родов через естественные родовые пути – перелом правой ключицы новорожденного в одном (1,7%) случае, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени также в одном (1,7%) случае. Рекомендации: 1. На этапе женской консультации повысить выявляемость анатомически узкого таза, дородовая госпитализация беременных с анатомически узким тазом в отделение ОПБ на сроке 37 – 38 недель беременности в 100%. 2. На этапе род.зала и ОПБ измерение поперечного диаметра выхода таза у женщин с поперечносуженным тазом и измерение диагональной и истинной конъюгаты у женщин с общеравномерносуженным тазом проводить в 100 %. ----------------------- Puc. 1. Четыре основные формы таза по классификации Caldwell—Moloy. Линия, проходящая через наибольший поперечный диаметр таза, делит вход в таз на задний (Р) и передний (А) сегменты. Рис. 2. Определение соответствия между головкой nлoдa и входом в таз по Вастену: а - признак Вастена отрицателен; 6 - признак Вастена слабо положителен, ("вровень"); в - признак Вастена положителен |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|