Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит

внутримышечно (по 100-150 мл 0,8% раствора, приготовленного на 0,250/0

растворе новокаина) и внутривенно (по 100-200 мл 0,5% раствора капельно

2раза в сутки). Оба препарата обладают ингибирующим механизмом через свои

основные свойства непосредственно оказывать противовоспалительные действия,

анаболизирующее и т. д. Метилурацил угнетает альтерацию и экссудацию,

стимулирует процессы пролиферации и повышает антитоксическую функцию печени

[Русаков В. И., 1971]. Комплексное применение контрикала и метилурацила

повышает эффективность лечения острого панкреатита и сокращает показания к

хирургическому вмешательству. Своевременно начатое комплексное лечение

больных

в большинстве случаев предупреждает переход отека в некроз.

Кроме того, вводится 4% раствор амидопирина по 10 мл внутримышечно.

Антиферментное действие оказывают плазма, альбумин, которые вводят

внутривенно по 200-250 мл.

Противопоказанием к применению ингибиторов протеиназ являются тромбозы,

эмболии, тромбофлебиты. Необходимо антиферментную терапию проводить под

контролем коагулограммы.

4. Коррекция водно-электролитного баланса. Объем инфу-

зионно'Э"*тераг1Яйт1роводитей под контролем определения ОЦК и ее

компонентов, а введение жидкости - ЦВД, диуреза и содержания электролитов

а).раствор Рингера.-Локка до 2000мл в сутки; б) 5% раствор глюкозы 1500 мл

+ инсулин из расчета 1 ЕД на 3 г сахара; в) 10 мл 10% раствора хлористого

кальция на протяжении 5-6 суток болезни; г) сухая плазма или 10% альбумин

100 мл; д) гемодез-400 мл медленно, капельно, внутривенно.

5. Противошоковая терапия и повышение защитных реакций организма

основаны на введении: а) реополиглючоина или полиглюкина до 1000 мл

внутривенно; б)200-300 мл 10% раствора альбумина* в) 125 мл

гидрокортизона струйно в вену (суточная доза З00-бОО мг); г) 2-Змг

норадреналина в сутки; переливании крови, лучше свеже цитратной (тяжелым

больным желательно наладить прямое переливание крови 200-500мл).

6. Антиаллергическая терапия сводится к применению десенсибилизирующих

средств, которые обладают и антигистаминным действием: а) 2% .раствора

димедрола по 1-2 мл 2 раза в сутки внутримышечно; б) 2,5% раствора

пипольфена по 1-2 мл внутримышечно; в)25°/о раствора сернокислой магнезии

по 10 мл 1 раз в сутки; г) 10% раствора хлористого кальция 10 мл; д) 2%

раствора супрастина по 1 мл в мышцу или вену.

7. Противовоспалительная терапия и борьба с хирургической. инфекцией.

Проводимое комплексное лечение острого панкреатита является мощным фактором

в борьбе с инфекцией. С начала заболевания в течение 3-4 дней необходимо

назначение небольших доз антибиотиков тетрациклинового ряда (не более ЮОООО

ЕД в сутки пенициллина и стрептомицина). При признаках инфекции эти

препараты назначаются в больших дозах (до 10-15 млн. ЕД пенициллина).

8. Неспецифическая дезинтаксионная терапия. При выраженной интоксикации

хороший эффект дает метод форсированного диуреза [Ковальчук В. И., 1972]:

а) предварительная водная нагрузка раствором Рингера- Локка от 750 до 1500

мл и 500 мл 370 раствора бикарбоната натрия; б) введение ман- нитола из

расчета 1,0 на 1 кг массы больного струйно или частыми, каплями; если

позволяет давление, сочетать с 20 мл 2,4.% раствора эуфиллина.

В).коррекция электролитного и белкового баланса: 1000 мл 5% раствора

глюкозы+50 мл 10% раствора хлористого натрия-1-20 мл 10% раствора

хлористого калия плюс 200 мл 1 о/о раствора хлористого кальция.

9. В последнее время во Всесоюзном научном центре хирургии в Москве

(директор - академик Б. В. Петровский) разработан способ лечения острого

панкреатита с применением гипербарической оксигенации (ГКО). При этом после

внутривенного переливания 1,5-2 л растворов, улучшающих реологические

свойства крови (реополиглюкина, полиглюкина, альбумина, желатиноля), и

водно-электролитных растворов проводится сеанс ГБО. После сеанса

продолжаются инфузионная терапия и медикаментозное лечение. Сеансы ГБО

проводятся ежедневно до купирования болевого синдрома, ликвидации энзимной

токсемии, абдоминальных и других осложнений. Число сеансов зависит от

тяжести течения заболевания. При легком течении процесса эффект наступает

после 4-5 сеансов, при тяжелом - после 5-8. В случаях шока в первые 2-3 дня

проводится по 2 сеанса в день с интервалом 6-8 ч, длительность курса 8-11

сеансов и более.

Анализ полученных результатов показал, что применение ГБО в комплексном

лечении способствует облегчению течения острого панкреатита, улучшает

функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек и др.

органов и сокращает сроки лечения, способствует нормализации газообмена,

ликвидации и профилактике осложнений, снижает послеоперационную

летальность. Абсолютных противопоказаний к применению ГБО нет.

10. Проводится симптоматическая кардиальная терапия.

11. Диетотерапия при остром панкреатите разработана Г. Н. Акжигитовым и

Е. В. Олейниковой (1971). Авторы назначали больным белково-углеводную

диету. Диетотерапия проводилась в два периода. В первые дни после голодания

назначался щадящий панкреатический стол (стол 1-п), который затем заменялся

столом 2-п. Стол 1-п содержит 50 г белков, 25 г жиров и 200 г углеводов

(1225 кал.). Стол 2-п состоит из 100 г белков, 50 г жиров и 400 г углеводов

(2450 кал.).

Схема питания: голод 3-4 дня от начала заболевания, при этом разрешается

пить боржоми. На 4-7-й день назначается стол 1-п при легком течении

заболевания; на б -ой день при средней тяжести и тяжелом течении. Стол 2-п

назначается на 8-11-й день при легком течении и на 11-20-й день при тяжелом

течении заболевания.

МЕНЮ. 1. Супы вегетарианские, овсяная, манная, гречневая каши, рисовая

запеканка, макароны с тертым сыром, пудинг творожный. Гарниры: картофельное

пюре, тушеная свекла, морковь, цветная капуста.

2. Отварные мясо и птица (или в виде паровых котлет), докторская колбаса,

рыба: треска, судак), яичный белок, омлет, суфле, творог, простокваша.

"2. Фрукты ягоды некислых сортов, соки, кисели, желе, чай с молоком,

.щелочные минеральные воды (боржоми, ессентуки). Хлеб вчерашней выпечки,

изделия из не сдобного теста. Исключаются продукты, вызывающие брожение и

повышенную секрецию (капуста, клюква, соленья, маринады, сметана, блюда из

бобовых, жирные и жареные блюда).

Опыт большинства хирургов показывает, что интенсивное, комплексное

консервативное лечение острого панкреатита дает быстрый положительный

эффект, задерживает развитие болезни, исключает переход отечной формы

панкреатита в деструктивную и только небольшое количество больных нуждается

в раннем оперативном лечении (80/0).

В тех случаях, когда проводимая в течение 12-24 ч консервативная терапия

безуспешна, В. С. Савельев с соавт. (1973), 0. С. Кочнев, И. А. Ким, Ф. А.

Давлеткильдеев (1978) рекомендуют лапароскопическое дренирование брюшной

полости с проведением фракционного перитонеального диализа. Для этой цели

применяется раствор, в состав которого входят: раствор Рингера - Локка

(1000-1500 мл), 0,25% раствор новокаина (500 мл), сульфат канамицина (2,0),

гепарин (1000 ЕД), контрикал (20000 ЕД), гидрокортизон (50 мг). За сутки

осуществляется 2-3 сеанса на протяжении 3-4 сут. Желательно ла-

пароскопическое дренирование брюшной полости дополнять канюляцией и

пролонгированной блокадой круглой связки печени.

Оперативное лечение Определение показаний к хирургическому лечению до

настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой.

Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают: 1)

безуспешность консервативной .терапии при прогрессировании перитонита и

интоксикации;

2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболевание' органов

брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется

возможным; 3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и

гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).

Больных оперируют с применением инкубационного наркоза. Обычно

применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады

выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Об остром панкреатите

свидетельствует серозный или геморрагический выпот, жировые некрозы на

большом сальнике, брюшине, резкий отек или геморрагическое пропитывание

корня брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства.

Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через

малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее

подтверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть

минимальным по объему и малотравматичным.

Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита,

под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и

ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги

дополнительно - накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается

до дренажей.

При некротическом панкреатите и гнойном рас плавлении железы удаляют

гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без

тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края

желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной

стенки. Швы на рану до дренажей.

При остром панкреатите, осложненном деструктивным холециститом,

производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для

разгрузки его и вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите,

осложненном перитонитом, желтухой, показано дренирование грудного

лимфатического протока [Кочнев О. С., 1978; Трунил, М. А., 1978].

Проводятся и другие, более сложные операции.

Хирургическая тактика при псевдокистах зависит от стадии формирования

кисты. Марсупиализация кисты (т. е. вскрытие и вшивание стенки кисты в

брюшную рану-операция Гуссен- Бауера) в настоящее время применяется редко,

в основном при тяжелом состоянии больного или нагноении кисты. Простое

дренирование проводится вскрытием кисты по возможности в самой нижней ее

точке, т. е. лучше через брыжейку поперечной ободочной кишки. Наиболее

часто производится внутреннее дренирование, которое заключается в

анастомозировании кисты с каким-либо полым органом (желудком,

двенадцатиперстной кишкой, тощей кишкой). При длительном существовании

кисты, когда она становится подвижной, можно произвести иссечение ее, если

киста не сообщается с крупным панкреатическим протоком. При расположении

кисты в хвостовом отделе поджелудочной железы прибегают к резекции части

органа вместе с кистой.

Результаты лечения. Результаты консервативного и хирургического лечения

острого панкреатита на сегодня не вполне удовлетворительны. По данным

литературы общая летальность * при остром панкреатите составляет от 4 до 15

*/о [Алексеев А. А., *1974; Гуляев А. В., Крылов Л. Б., 1974; Виноградов В.

В. и соавт., 1974; Шалимов А. А. и соавт., 1978], при деструктивных формах

панкреатита независимо от метода лечения - 50-85 .Савельев В. С., 1978;

Филин В. И. и соавт., 1978; Маят В. С. соавт.1979]. Своевременная

госпитализация больных и строгое выполнение программы комплексного лечения

должны привести к снижению общей летальности.

Профилактика. Предупреждение развития острого воспаления поджелудочной

железы должно строиться на учете полиэтиологичности факторов, которые

приводят к развитию данного заболевания.

С улучшением благосостояния советских людей, с появлением изобилия

различных продуктов питания и алкогольных напитков некоторая часть

населения злоупотребляет алкоголем и избыточным питанием. Это способствует

развитию панкреатита.

Регулярное питание с ограничением жирной пищи: жирного мяса, рыбы,

сметаны, кремов, сдобы, копченостей и т. д. является одним из основных

условий предупреждения не только острого панкреатита, но и других желудочно-

кишечных заболеваний. Алкоголь, особенно при систематическом употреблении

его, пагубно воздействует на поджелудочную железу, вызывая в ней

необратимые патологические изменения. Вот почему еще в далекие времена

врачам хорошо была известна «поджелудочная железа алкоголиков». Борьба с

алкоголизмом - не только борьба за здоровый быт, но и борьба за здоровье

трудящихся.

Таким образом, отказ от обильной пищи и алкогольных напитков, усиливающих

панкреатическую секрецию и воздействующих неблагоприятно на паренхиму

поджелудочной железы, необходимо считать основным профилактическим

мероприятием острого панкреатита.

В этиологии острого панкреатита большое значение имеют заболевания

желчного пузыря и желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.

следовательно, предупреждение этих заболеваний приведет к профилактике

острого панкреатита.

В целях профилактики острого панкреатита необходимо стремиться создавать

наиболее благоприятные условия на работе и дома, исключающие нервно-

психические пере возбуждения. Разумное отношение к окружающему, оптимизм в

жизни, желание правильно понять сотрудника и близкого человека и оказать им

в сложной ситуации необходимую помощь - залог предупреждения многих

болезней и, в частности, панкреатита.

Население должно знать, что внезапное появление болей в животе с быстрым

нарастанием тяжелого состояния (коллапс, шок) требует немедленного

обращения за помощью и врачу

Рекомендуется для профилактики болезней вообще и острого панкреатита в

частности ведение разумного образа жизни, чередование работы с отдыхом,

использование отпуска в санаторно-курортных условиях, а также занятия

спортом.

13. План лечения курируемого больного.

Планируется :консервативное лечение больного, при его неэффективности

рекомендуется операция.

14. Дневник

3.02.94 Температура вечером 37.3 , температура утром 36,8

Жалобы на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней

интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье,

возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной

пищи, субфебрильную температуру.

Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм.рт.ст.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов в

минуту, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное,

хрипов нет, тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные

удовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум над

аортой При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,

ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется

безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.

Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной

области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко

положителен. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания

нет.

Назначения: режим 3, диета 10. Исследования: клинический и биохимических

анализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ крови на RW, определение

группы крови.

4.02.97 Температура вечером 37.5, утром 36.9.

Жалобы : без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 130\90.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов в

минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, одинаковый на левой и

правой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет

тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные удовлетворительных

характеристик. Выслушивается систолический шум над аортой При

поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,

ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется

безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.

Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной

области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко

положителен.

Назначения: УЗИ остальное без изменений.

6.02.97. Температура вечером 37.2, утром 36.4

Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120\ 90

мм.рт.ст.

Общее состояние относительно удовлетворительно. Пульс 90 ударов в минуту,

ненапряженный удовлетворительного наполнения. Дыхание 20 раз в минуту, при

аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. тоны сердца ясные, ослаблены

на верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик. Выслушивается

систолический шум над аортой При поверхностной пальпации брюшная стенка

мягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше

пупка.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется

безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.

Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной

области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко

положителен.

Назначения: анализ крови на сахар.

7.02.97. Температура вечером 36.8, утром 36.5

Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120\ 90

мм.рт.ст.

Общее состояние относительно удовлетворительно. Пульс 90 ударов в минуту,

ненапряженный удовлетворительного наполнения. Дыхание 20 раз в минуту, при

аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. тоны сердца ясные, ослаблены

на верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик. Выслушивается

систолический шум над аортой При поверхностной пальпации брюшная стенка

мягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше

пупка.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется

безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.

Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной

области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко

положителен.

8.02.97. Температура вечером 37.4 Утром 36.8

Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм.рт.ст.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов в

минуту, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное,

хрипов нет, тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные

удовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум над

аортой При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,

ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется

безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.

Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной

области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко

положителен. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания

нет.

10.0297

Жалобы : без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 130\90.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов в

минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, одинаковый на левой и

правой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет

тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные удовлетворительных

характеристик. Выслушивается систолический шум над аортой При

поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,

ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется

безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.

Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной

области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко

положителен.

Назначения: рекомендуется консультация у эндокринолога.

11.02.97. Температура вечером 37.3 Утром 36.8

Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм.рт.ст.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов в

минуту, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное,

хрипов нет, тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные

удовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум над

аортой При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная,

ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется

безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.

Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной

области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко

положителен. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания

нет.

15. Эпикриз пациент Федоренко Ольга Ильинична

поступила в клинику факультетской хирургии имени В.А. Оппеля 3 февраля

1997 года с жалобами на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях,

средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом

подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой,

жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру.

Считает себя больной с начала января 1990 года , когда впервые

появились интенсивные опоясывающие боли в верхней части живота

сопровождающиеся тошнотой, повторной рвотой не приносящей облегчения; общая

слабость, быстрая утомляемость. В течении нескольких дней состояние не

изменялось, в результате чего обратилась в поликлинику по месту жительства,

где был поставлен диагноз острый панкреатит и она была госпитализирована в

больницу Мечникова в отделение хирургии, где в свою очередь после

проведенного исследования была обнаружена киста головки поджелудочной

железы. В связи с чем было проведено хирургическое вмешательство в

результате которого киста была удалена. После операционный период

протекал без особенностей, после выписки из стационара состояние больной

нормализовалось, постепенно исчезли боли в области левого подреберья и при

условии соблюдения рекомендаций диетологического характера данных ей при

выписке. Хворая в течении всего периода времени после операции принимает

ферментные препараты (фестал, дегистал) Пациентка вплоть до января 1997

года чувствовала себя полноценным человеком. В конце января появились

жалобы на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней

интенсивности, опоясывающего характера, тяжесть в левом подреберье,

субфебрильную температуру. Вновь обратилась к врачу и была

госпитализирована в стационар с диагнозом острый панкреатит.

В клинике на основании клинических данных: на разлитые боли в

эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего

характера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1- 2 часа

после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, субфебрильную

температуру на основании анамнеза болезни и анамнеза жизни (перенесенная

операция по поводу кисты головки поджелудочной железы в 90 г.) , на

основании объективного исследования ( наличие в эпигастральной области при

глубокой пальпации, болезненности средней интенсивности, наличие

специфических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко.) на основании

данных лабораторных и инструментальных исследований(количество лейкоцитов

11 10 в 9 степени на литр СОЭ 12 мм\ч сахар 11,3; УЗИ: поджелудочная

железа уменьшенных размеров, повышенной эхогенности.) ставится

окончательный диагноз обострение хронического панкреатита.

Было решено вести больную консервативно. т.к. абсолютных показаний к

хирургическому вмешательству у данной пациентки нет. Больная готовиться к

выписке из стационара.

Диагноз: обострение хронического панкреатита.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия

напряжения. 1 ф.к. Г.Б.2., Н.К.1

Страницы: 1, 2, 3