Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиническая картина, принципы лечения

белков в её протоках. В начальном периоде алкоголь стимулирует функцию

поджелудочной железы через усиление выделения секретина, гастрина,

панкреозимина. При длительном воздействии экзокринная функция

поджелудочной железы угнетается. При этом имеется диссоциированное её

нарушение – снижение преимущественно секреции воды и бикарбонатов, а

секреция пищеварительных ферментов уменьшается в меньшей мере. В итоге

происходит уменьшение объёма жидкой части, увеличение его вязкости,

наступает преципитация белка. Белковые преципитаты увеличиваются в

своём количестве и объёме, постепенно вызывает сужение протоков с

последующей полной их обструкцией. При продолжении секреторной

деятельности поджелудочной железы это приводит к прогрессирующему

увеличению давления в протоках поджелудочной железы и её отёку.

Заболевания желчевыводящих путей и печени (билиарный панкреатит)

Заболевания билиарной системы вызывают хронический панкреатит в 25-40%

случаев, в основном у женщин.

Билиарный панкреатит патогенетически связан с ЖКБ. Частые рецидивы

билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких

камней. Особенно тяжелые и длительные обострения ХП наблюдаются после

проведения каменогенной терапии.

Болевые приступы развиваются не у всех больных, даже с сверхмелкими

камнями, а у «гурманов», которые вкусными кушаньями провоцируют спазм

желчного пузыря, сфинктера Одди и отёк ПЖ. В качестве провокаторов чаще

других выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежие булочки, торты,

шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки.

Характеристика и диагностика мелких камней, миграция которых вызывает

приступы билиарного панкреатита

|ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛЧНЫХ |РАЗМЕРЫ КОНКРЕМЕНТОВ|ВОЗМОЖНОСТИ ИХ |

|КАМНЕЙ |(ММ) |ОБНАРУЖЕНИЯ (%) |

| | |УЗИ |ДУОДЕНАЛЬНОЕ |

| | | |ЗОНДИРОВАНИЕ |

|Билиарный ил или |До 1 мм |60-70 |70-90 |

|желчная замазка | | | |

|Гравий |1-2 мм |60-80 |70-80 |

|Собственно камни |Более 2 мм |90-92 |65-75 |

В случае развития выраженного обострения ХП на фоне существования камней

желчного пузыря возникают показания к холецистэктомии.

Основные механизмы:

> Переход инфекции из желчных протоков в поджелудочную железу по общим

лимфатическим путям.

> Затруднение оттока панкреатического секрета и развитие гипертензии в

протоках поджелудочной железы (камни в общем желчном протоке).

> Билиарный рефлюкс в протоки поджелудочной железы.

Нарушение функции печени при гепатите, циррозе приводит к продукции

патологически измененной желчи, содержащей большое количество перекисей,

свободных радикалов, которые при попадании с желчью в панкреатические

протоки, инициируют в них преципитацию белков, образование камней и

развитие воспаления.

Заболевания двенадцатиперстной кишки (ДПК) и большого дуоденального сосочка

(БДС)

При патологии ДПК развитие панкреатита часто связано с рефлюксом

содержимого ДПК в протоки поджелудочной железы. Рефлюкс возникает при:

> Наличии недостаточности БДС (гипотонии) – папиллиты, дивертикулиты,

прохождение камня, нарушение моторики;

> Развитие дуоденального стаза (хронической дуоденальной

непроходимости);

> Комбинации этих двух состояний.

Развитие хронического панкреатита может быть осложнением язвенной болезни

– пенетрация язвы в поджелудочную железу (вторичный панкреатит).

Алиментарный фактор

Употребление жирной, жаренной, острой пищи, низкое содержание белка в

рационе (например, фиброз и атрофия поджелудочной железы и её выраженная

секреторная недостаточность наблюдается при циррозе печени, синдроме

мальабсорбции).

Генетически обусловленные панкреатиты

Выделяют так называемый наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный

тип наследования с неполной пенетрантностью. Так же по сути наследственным

является панкреатит при муковисцидозе.

Лекарственные панкреатиты

Встречаются редко. К числу панкреатоповреждающих факторов относят:

> Азатиоприн;

> Эстрогены;

> Глюкокортикостероиды;

> Сульфаниламиды;

> Нестероидные противовоспалительные (бруфен);

> Фуросемид;

> Тиазидные диуретики;

> Тетрациклин;

> Непрямые антикоагулянты;

> Циметидин;

> Метронидазол;

> Ингибиторы холинэстеразы.

Вирусная инфекция

В генезе хронического панкреатита допускается роль вируса гепатита В и С,

вируса Коксаки, вирус эпидемического паротита.

Нарушение кровоснабжения

К развитию ишемического панкреатита может приводить атеросклероз,

тромбоз, эмболия, воспалительные изменения при системных васкулитах.

Дисметаболический панкреатит

Наблюдается при сахарном диабете (не панкреатогенный вариант),

гиперпаратирозе, гемохроматозе, гиперлипидемиях.

При наследственной гиперлипопротеидемии панкреатит проявляется уже с

детства. Наиболее часто хронический панкреатит развивается у пациентов с

гиперхиломикронемией (I и V типы по Фридериксену). В патогенезе имеет

значение обструкция сосудов железы жировыми частицами, жировая инфильтрация

ацинарных клеток, появление свободных жирных кислот, образующихся в

результате активации гидролиза ТАГ.

При гиперпаратиреозе в 10-19% случаях встречается вторичный панкреатит.

Увеличивается содержание кальция в ацинарных клетках ( стимуляция секреции

ферментов ( активация трипсиногена и панкреатической липазы ( аутолиз.

Идиопатический панкреатит

Этиология остаётся нерасшифрованной у 20-40% больных. Различают ранний

идиопатический панкреатит, с началом в возрасте до 35 лет, и поздний.

Патогенез

Теория М. Богера (1984 г)

Под влиянием этиологических факторов развиваются дистрофические, а затем

атрофические изменения слизистой оболочки ДПК, снижение её регенераторных

способностей ( нарушение продукции секретина и холецистокинина-

панкреозимина.

Секретин регулирует объём панкреатического сока, количество в нём

бикарбонатов, уменьшает дуоденальную моторику, моторику желудка, кишечника,

снижает давление в ДПК и панкреатических протоках, снимает спазм сфинктера

Одди.

Под влиянием дефицита секретина:

> Повышается давление в ДПК;

> Спазм сфинктера Одди;

> Увеличивается давление в панкреатических протоках;

> Снижается объём панкреатического сока за счёт жидкой части;

> Снижение секреции бикарбонатов;

> Сгущение панкреатического сока и повышение концентрации в нём белка;

> Увеличение вязкости панкреатического сока, снижение скорости его

оттока, что усугубляется спазмом сфинктера Одди.

Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повышением его

вязкости и содержанием белка приводит к его преципитации, образуются

белковые пробки, которые закупоривают различные отделы панкреатических

протоков.

При значительном периодическом повышении секреторной деятельности

поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) первоначально возникает

расширение протоков железы; в дальнейшем при сохранении секреторной

деятельности панкреатический секрет выходит в окружающую межуточную ткань,

вызывая отёк поджелудочной железы.

в условиях отёка в результате механического сдавления и нарушение трофики

происходит атрофия ацинарных желёз с заменой их соединительной тканью

(нетриптический вариант хронического панкреатита).

В некоторых случаях при наличии существенного препятствия оттоку

панкреатического сока и усиленной секреторной деятельности ацинарных желёз

происходит разрыв базальной мембраны ацинарных клеток с выходом в

окружающую ткань ферментов ( активация протеаз и ограниченное

самопериваривание железы (триптическая рецидивирующая форма).

В патогенез хронического панкреатита имеет значение активация ККС,

свёртывающей и фибринолитической систем (развитие тромбозов, кровоизлияний,

некрозов, нарушение микроциркуляции).

Патогенез хронического кальцифицирующего панкреатита

Хронический кальцифицирующий панкреатит составляет 50-95% всех форм, и

ассоциируется у употреблением алкоголя. Патогенез связан с нарушением

формирования растворимых белково-кальциевых ассоциатов. На самых ранних

этапах формирования ХКП в протоках поджелудочной железы выявляются белковые

преципитаты. Они представляют собой нерастворимый фибриллярный белок в

сочетании с отложением кальция карбонатов. Этот белок выделен и назван

липостатином. Он присутствует в панкреатическом соке здоровых людей. Его

роль заключается в поддержании кальция в растворимом состоянии,

ингибировании нуклеации, агрегации и образования нерастворимых кристаллов

солей кальция.

При ХКП уменьшается возможность синтеза общего пула липостатина в

условиях повышения потребности в нём.

Такие состояния возникают при усилении гидролиза белка в панкреатическом

соке, индукции полимеризации белковых компонентов, увеличении секреции

солей кальция.

Классификация

Классификация по А.Л. Гребеневу, 1982 г.

I. По этиологическому признаку

1) Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии

воспалительного процесса в поджелудочной железе);

2) Вторичный хронический панкреатит (на фоне других заболеваний

пищеварительной системы);

II. По морфологическому признаку

1) Отёчная форма

2) Склеротически-атрофическая форма

3) Фиброзная (диффузная, диффузно-узловая форма)

4) Псевдотуморозная форма

5) Кальцифицирующая форма

III. По особенностям клиники

1) Полисимптомная форма (в том числе хронический рецидивирующий

панкреатит)

2) Болевая форма

3) Псевдоопухолевая форма

4) Диспептическая форма

5) Латентная форма

В каждом случае указывается фаза заболевания:

1) Панкреатит лёгкой степени тяжести (I ст. заболевания – начальная)

2) Панкреатит среднетяжелого течения (II ст.)

3) Панкреатит тяжёлой степени (III ст. – терминальная, кахетическая).

При I ст. признаки нарушения внутри- и внешнесекреторной функции не

выражены.

При II и III ст. имеются признаки нарушения внешне и/или

внутрисекреторной функции (вторичный сахарный диабет).

При III ст. наблюдаются упорные «панкреатогенные» поносы,

полигиповитаминоз, истощение.

Марсельско-римская классификация (1988 г)

I. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее частая форма

заболевания. Наиболее частая причина ( алкоголь. В результате

воспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПЖ происходит

сгущение секрета с образованием пробок богатых белком и кальцием. В

этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина

(белка, препятствующего камнеобразованию).

II. Хронический обструктивный панкреатит. Наблюдается при выраженных

сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей,

либо фатерова соска. Причины развития: алкоголь, ЖКБ, травма,

опухоль, врожденные дефекты. Поражение развивается дистальные места

обструкции протока. Эпителий в месте обструкции протока сохранён.

Встречается нечасто.

III. Хронический фиброзно-индуративный (паренхиматозный, воспалительный)

панкреатит. Характеризуется фиброзом, мононуклеарной клеточной

инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани. Редкая форма.

IV. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Классификация Ивашкина В.Г. и Хазанова А.И., 1990 г.

I. По морфологии

1) Интерстициально-отёчный

2) Паренхиматозный

3) Фиброзно-склеротический

4) Гиперпластический (псевдотуморозный)

5) Кистозный

II. По этиологии

1) Билиарнозависимый

2) Алкогольный

3) Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз,

гиперлипидемия)

4) Инфекция (вирус гепатита В, ЦМВ)

5) Лекарственный

6) Идиопатический

III. По клиническим проявлениям

1) Болевой

2) Гипосекреторный

3) Астено-невротический (ипохондрический)

4) Латентный

5) Сочетанный

IV. По характеру клинического течения

1) Редко рецидивирующий

2) Часто рецидивирующий

3) С постоянной симптоматикой хронического панкреатита

Клиническая картина, варианты течения, осложнения, исходы

Клиническая картина характеризуется 3 основными синдромами:

> Болевой синдром;

> Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

> Синдром инкреторной недостаточности.

Болевой синдром

Ведущий признак хронического панкреатита.

Болевой синдром при хроническом панкреатите имеет многофакторный генез.

Наибольшее значение - внутрипротоковая гипертензия, некроз, воспаление,

периневральные процессы, ишемия поджелудочной железы (результат окклюзии

ветвей чревного ствола). При локализации воспалительного процесса в головке

поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии, преимущественно справа, в

правом подреберье, иррадиация в область VI-XI грудного позвонка. При

вовлечении тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при

поражении хвоста – в левом подреберье, при этом боли иррадиируют влево и

вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.

При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется по всей

верхней половине живота и носит опоясывающий характер.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно жирной, жаренной,

часто боли появляются натощак или через 3-4 часа после еды, что требует

дифференциальной диагностики с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и

худеют.

Существует определённый суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят

мало, после обеда усиливаются (или появляются) и нарастают к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно выражены боли

в положении лёжа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперёд.

Боль при ХП имеет разнообразное происхождение: она может быть связана с

нарушением оттока панкреатического сока, увеличением объема секреции

поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением перипанкреатической

клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов

(желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим

первым шагом при ведении такого пациента является проведение тщательного

обследования (ЭГДС, рентгенологическое исследование желудка и

двенадцатиперстной кишки, компьютерная томография, эндоскопическое

ультразвуковое исследование), которое может выявить некоторые осложнения

панкреатита, например псевдокисты, стриктуры желчных протоков или

заболевания, часто сочетающиеся с хроническим панкреатитом. После

предварительного обследования следует назначить высокую дозу

панкреатических ферментов. Согласно классическим представлениям для

купирования боли при ХП следует использовать таблетированные ферменты в

сочетании с антисекреторным препаратом для защиты ферментов от разрушения

соляной кислотой желудочного сока. Тем не менее современные исследования

показывают, что панкреатические ферменты в капсулированной форме,

назначенные в той же дозе у многих больных оказывают более выраженный

эффект при болях, чем таблетки. Таким образом, рекомендуется начинать

терапию с простых препаратов панкреатина (мезим-форте, панкреатин),

постепенно увеличивая дозу до достижения клинического эффекта. Если

суточная доза 10–12 таблеток (в составе комплексной терапии и при строгом

соблюдении больным диеты) не позволяет облегчить боль, необходимо

переходить на капсулированные ферменты с энтеросолюбильной оболочкой.

Рисунок. Начальные симптомы при ХП (A.Lohr, 1990).

[pic]

Большое значение для получения эффекта от ферментной терапии имеет

правильный выбор больных. Чаще всего боль удается купировать при легкой

степени тяжести ХП, при отсутствии стеатореи, при преимущественном

поражении паренхимы органа ("болезнь мелких протоков"), а также у женщин.

Значительной проблемой в лечении ХП являются спастические расстройства.

Наибольшие сложности, как диагностические, так и лечебные, бывают связаны с

дисфункцией сфинктера Одди (СО), прежде всего его гипертонией (ГСО). ГСО

может иметь серьезные последствия для функционирования всей

панкреатобилиарной системы. Например, у 77% больных с острым рецидивирующим

панкреатитом повышено базальное давление в сегменте панкреатического

протока СО. ГСО как панкреатической, так и билиарной систем условно

разделяется на 3 группы по клинической картине (в соответствии с наличием

"типичной" абдоминальной боли) и объективными признаками.

Расстройства панкреатического сегмента СО. Гипертонические расстройства

СО в панкреатическом сегменте также разделяются на три типа: 1-й тип

панкреатической дисфункции СО (определенный). К этой группе относятся

больные с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом и/или типичными

панкреатическими болями при повышении уровня амилазы/липазы в 2 раза выше

нормы (выявляется при повторных обследованиях 2 раза или более),

расширенным протоком поджелудочной железы (>5 мм) и увеличенным временем

поступления секрета по панкреатическому протоку (> 10 мин). 2-й тип

панкреатической дисфункции СО (предположительный). Больные из этой группы

имеют типичные панкреатические боли и 1 или 2 критерия из типа 1. 3-й тип

панкреатической дисфункции СО (возможный). Больные этой группы жалуются на

панкреатические боли, но не имеют каких-либо расстройств, подтвержденных

объективно (вирсунгодискинезия).

Пациенты с 1-м типом расстройств СО имеют структурные нарушения самого

сфинктера или зоны фатерова соска (например, склероз); у больных со 2-м и 3-

м типом выражены также и так называемые функциональные нарушения СО.

Основная проблема дисфункции СО заключается в повышенной чувствительности

стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления,

предположительно из-за пониженной растяжимости стенки желчного протока или

нарушений регуляции. Поскольку боль провоцируется приемом жирной пищи,

больным целесообразно назначать соответствующую диету, что без

медикаментозного лечения облегчает клиническую симптоматику у половины

больных.

При пальпации живота определяются болезненные точки и зоны:

> Зона Шоффара – между вертикальной линией, проведённой через пупок и

биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линией,

проходящей через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна

для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы.

> Зона Губергрица-Скульского – аналогична зоне Шоффара, но расположена

слева (тело поджелудочной железы).

> Точка Дежардена – расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей

пупок с правой подмышечной впадиной (головка поджелудочной железы).

> Точка Губергрица – аналогична точке Дежардена, но располагается слева.

> Точка Мейо-Робсона – располагается на границе наружной и средней трети

линии, соединяющей пупок и середину левой рёберной дуги. Сзади данная

точка проецируется в левый рёберно-позвоночный угол. Болезненность в

этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы.

> Точка Кача. В проекции левой прямой мышцы живота, на 5 см выше пупка.

> Точка Мале-Ги. Тотчас ниже рёберной дуги, вдоль наружного края левой

прямой мышцы живота.

Признак Грота – атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции

поджелудочной железы.

Симптом «красных капелек» - наличие красных пятнышек на коже живота,

Страницы: 1, 2, 3