Хронические гепатиты, лечение, патогенез

Стабильная биохимическая ремиссия - сохранение нормального уровня АСТ

и АЛТ через 6 мес. и более после прекращения терапии;

Стабильная полная ремиссия - сохранение нормального уровня АСТ и АЛТ,

а также отсутствие РНК ВГС через 6 мес. и более после прекращения терапии;

В случаях достижения стабильной полной ремиссии через 6 мес. после

окончания лечения рекомендуется продолжить наблюдение за больным не менее 2-

х лет с периодичностью 1 раз в полгода и последующей биопсией печени.

Рецидив болезни - повышение уровня АСТ и АЛТ и / или появление РНК ВГС

в крови после прекращения лечения.

Отсутствие лечебного эффекта - отсутствие нормализации уровня АСТ или

АЛТ и/или сохранение РНК ВГС в крови в течение 3 мес. после начала лечения

и/или в конце лечения.

Любой достигнутый эффект на монотерапию ИФН должен быть учтен

клиницистом, т.к. имеет значение для дальнейшей тактики лечения. Мониторинг

безопасности терапии при ХГС проводится аналогично острому ГС.

Комбинированная терапия

Рекомендованной к применению комбинированной терапией является

сочетание альфа-интерферона с рибавирином для следующих категорий больных

ХГС: - пациентов, у которых выявлены неблагоприятные прогностические

факторы, указывающие на низкий уровень эффективности монотерапии ИФН и

которые не лечились ранее препаратами интерферона; - пациентов, у которых

произошел рецидив болезни после прекращения лечения интерферонами.

Мониторинг эффективности и безопасности комбинированной терапии аналогичен

таковому при проведении монотерапии ИФН и дополнительно включает в себя

тестовый контроль на беременность с целью ее исключения в течение всего

периода лечения и 4-6 мес. после его окончания. Эффективность

комбинированной терапии у больных, которые не отвечали на монотерапию

интерфероном, в настоящее время находится в стадии изучения. Пациенты могут

участвовать в исследовании различных схем лечения в рамках Протокола

клинических испытаний.

Лечение урсодезоксихолиевой кислотой (УДХК) Использование УДХК в

лечении ХГС является вспомогательным средством. Основным показанием для

назначения УДХК следует считать наличие холестаза. Сочетание с

интерферонами не увеличивает эффективность альфа-интерферонов в отношении

элиминации ВГС, но может уменьшить частоту биохимического рецидива

заболевания.

Лечение хронического гепатита С у больных с аутоиммунными нарушениями.

Терапия противовирусными препаратами в настоящее время находится в стадии

накопления клинического опыта. Лечение, особенно препаратами интерферона,

следует назначать строго индивидуально, желательно в рамках Протокола

клинических испытаний, обеспечивающего безопасность терапии. При выраженной

клинической и лабораторной картине аутоиммунного заболевания, особенно

аутоиммунного гепатита, предпочтение в начале лечения следует отдать

преднизолонотерапии.

Лечение хронического гепатита С у детей. Программа лечения детей с ХГС

должна включать в себя только те препараты, безопасность и эффективность

которых не вызывает сомнения. Ввиду вялотекущего течения хронического

гепатита С и того, что эффективность применения интерферонов у детей

находится в стадии изучения, ИФН-терапию детям целесообразно назначать в

рамках Протокола клинических испытаний.

Варианты лечения хронического гепатита С в стадии выраженного фиброза

или компенсированного цирроза печени (класс А по Чайльд-Пью) Лечение

подобного контингента больных остается проблематичным из-за небольшой

эффективности современных терапевтических средств и плохой их

переносимости.

Предпочтительным является назначение комбинации альфа-интерферона с

рибавирином в рамках Протокола клинических испытаний. При отсутствии

эффекта или наличии противопоказаний к рибавирину может применяться

длительная монотерапия ИФН с целью получения и сохранения биохимического

ответа. Такая стратегия может замедлять прогрессирование болезни, угнетая

фиброгенез, и снизить риск развития рака печени. Обязательным является

мониторинг исследований, включающий помимо ежемесячного контроля

биохимических и клинических показателей крови определение концентрации

протромбина, ?-фетопротеина и УЗИ каждые 6 месяцев.

Интерферонотерапия больных хроническим гепатитом С с сопутствующими

заболеваниями. За последние годы выработаны четкие критерии обоснования

назначения интерферонотерапии при хроническом гепатите С. Это в первую

очередь профилактика развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной

карциномы (ГЦК), как исходов хронического гепатита. У пациентов без

сопутствующей патологии схемы применения ИФН отработаны и подход к лечению

унифицирован. Лечение больных с сопутствующей патологией требует особого

подхода, т.е. выработки специальной тактики интерферонотерапии. Этот очень

важный принцип индивидуализации лечения помогает просчитать соотношение

целесообразность/безопасность и избежать необоснованной терапии и ее

осложнений у больного с хроническим гепатитом С и сопутствующим

заболеванием. В связи с этим важно убедиться в том, что терапия

интерфероном действительно обоснована у данного конкретного пациента

(наличие репликации ВГС, наличие стойкого или волнообразного повышения

активности АЛТ, в сочетании с умеренной или выраженной активностью гепатита

по данным морфологического исследования печени).

При определении показаний к лечению интерфероном у пациента с гепатитом С и

сопутствующими заболеваниями очень важно оценить, какая патология является

ведущей. Решающим фактором может служить темп прогрессирования

сопутствующего заболевания. При наличии сопутствующего заболевания с

быстрой прогрессией от терапии интерфероном гепатита С в большинстве

случаев следует воздержаться из-за риска осложнений интерферонотерапии,

которые могут в свою очередь увеличить темп прогрессии сопутствующего

заболевания.

Терапия интерфероном хронического гепатита С у ВИЧ - инфицированных

пациентов. Обоснованием назначения интерферона у данной группы пациентов

является наличие активного гепатита С (повышение активности трансаминаз,

РНК ВГС в сыворотке, морфологические данные, свидетельствующие об активном

хроническом гепатите).

Лечение интерфероном у этой категории больных можно проводить в рамках

клинических испытаний при отсутствии симптомов ВИЧ-инфекции и выраженной

иммуносупрессии (содержание CD4+ клеток более 500/мкл). При этом должны

использоваться стандартные дозы препаратов. При условии тщательного

мониторинга за уровнем CD4+ клеток и РНК ВИЧ возможно проведение

комбинированного лечения: ИФН + рибавирин.

Перспективными являются исследования по безопасности и эффективности

проведения антиретровирусной терапии в сочетании с терапией интерфероном у

ВГС-ВИЧ коинфицированных пациентов. Их целью является разработка четких

показаний к такой терапии, основанных на комплексе показателей: результатов

пункционной биопсии печени, иммунного статуса, стадии ВИЧ-инфекции с учетом

уровня вирусной нагрузки и генотипа ВГС.

Лечение хронического гепатита С у больных туберкулезом. Эффективность

и безопасность лечения интерфероном хронического гепатита С у больных

туберкулезом не изучена. Кандидатами на проведение интерферонотерапии по

поводу хронического гепатита С в рамках клинических испытаний с

использованием стандартных доз ИФН могут являться больные туберкулезом в

стадии ремиссии, имеющие клинико-лабораторные и морфологические признаки

активно текущего гепатита С.

Лечение хронического гепатита С у больных алкоголизмом и наркоманией.

Условием назначения интерферонотерапии гепатита С может быть только полный

отказ от употребления алкоголя. Терапия интерфероном лиц, продолжающих

употреблять наркотики внутривенно, нецелесообразна из-за высокого риска

реинфицирования и осложнений интерферонотерапии на фоне наркотизации.

Условием назначения интерферона лицам, употреблявшим наркотики, может быть

только полный отказ от приёма наркотиков и наличие 2-х месячного периода

ремиссии от последнего употребления наркотика, отсутствие психической и

физической зависимости, требующей лекарственной терапии, отсутствие

депрессии.

Лечение указанных категорий пациентов должно проводиться с использованием

стандартных доз ИФН.

Лечение хронического гепатита С у пациентов с патологией почек

Принципиально отличаются подходы к назначению ИФН-терапии у больных с

хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на программном

гемодиализе, в зависимости от планируемой трансплантации почки. У больных,

которым не планируется пересадка почки, лечение ИФН назначается при наличии

морфологически выраженных изменений в ткани печени, т.к. активность АЛТ не

отражает в большинстве случаев активность ХГС. Пункционная биопсия печени у

них проводится с учетом общепринятых противопоказаний. Пациентам с ХГС,

которые находятся в ходе подготовки к пересадке почки, можно назначать ИФН

без учета данных морфологического исследования печени, в стандартной дозе,

после каждого сеанса гемодиализа, в рамках Протокола клинических испытаний.

Применение рибавирина у этой категории больных противопоказано в связи с

риском накопления метаболитов рибавирина в эритроцитах.

Больным, подвергшимся аллотрансплантации почек, назначать ИФН для лечения

хронического гепатита С не рекомендуется, т.к. это может повысить риск

отторжения трансплантата. У этой категории больных перспективным

представляется изучение эффективности монотерапии рибавирином.

Лечение интерфероном хронического гепатита С у больных сахарным

диабетом

Эффективность и безопасность применения препаратов ИФН для лечения гепатита

С у больных сахарным диабетом, получающих инсулин, не изучена. У больных

диабетом лечение интерфероном следует проводить с использованием

стандартных доз в рамках клинических исследований. Противопоказанием к

лечению интерфероном является декомпенсированный сахарный диабет.

Лечение интерфероном больных хроническим гепатитом С и гемофилией

Больным с тяжелой формой гемофилии проведение интерферонотерапии не

рекомендуется (в связи с высоким риском образования гематом в местах

инъекций). При гемофилии легкой и средней тяжести и наличии клинико-

лабораторных показателей активности гепатита С в рамках клинических

исследований возможно проведение ИФН-терапии с использованием стандартных

доз препарата. Перспективным является изучение эффективности комбинации ИФН

+ рибавирин. Пункционная биопсия печени пациентам с гемофилией не

проводится.

Лечение интерфероном больных хроническим гепатитом С с онкологическими

заболеваниями. Лечение хронического гепатита С у пациентов с

онкологическими заболеваниями может проводиться с использованием

стандартных доз ИФН в рамках клинических исследований при соблюдении

следующих условий: клинико-лабораторные и морфологические показатели

активности гепатита С, ремиссия по основному заболеванию, отсутствие

лучевой терапии или химиотерапии.

Беременность и гепатит С. Вопросы перинатальной (вертикальной)

передачи ВГС-вирусной инфекции (от матери к плоду во время беременности)

остаются пока не до конца изученными. Заражение ребенка возможно, если у

матери имеется во время беременности и родов активная вирусная репликация.

При этом в крови женщины обязательно обнаруживают РНК ВГС. Но даже в этих

случаях вертикальный механизм передачи реализуется лишь в 4-10% случаях,

т.е. большинство новорожденных не инфицируется во время беременности и

родов.

Горизонтальная передача ГC-вируса возможна при тесных контактах матери и

ребенка, особенно в первые месяцы жизни, и связана с микротравматизацией

слизистых и кожных покровов. При отсутствии повреждения молочной железы

(трещин) у родильниц ребенок может находиться на грудном вскармливании.

Выявление анти-ВГС у беременной женщины не является показанием к

искусственному прерыванию беременности или родоразрешению с помощью

кесарева сечения.

Лечение гепатита С во время беременности этиотропными препаратами не

проводится. При сроках обследования детей, родившихся от матерей с анти-

ВГС, необходимо учитывать, что материнские анти-ВГС могут циркулировать в

крови ребенка до 1,5 лет. Вследствие этого, не рекомендуется проводить

раннее (до 1 года жизни) или частое обследование детей на анти-ВГС, т.е.

выявление их до 1-1,5 лет может способствовать ложной диагностике гепатита

С у ребенка. У большинства детей, рожденных от матерей с анти-ВГС, к 1,5

годам анти-ВГС исчезают.

Спектр «открытых вопросов», требующих изучения.

Главным, всё ещё не решенным, остаётся вопрос о создании вакцины против

гепатита С и следующие вопросы:

Клиника

1. Что является критерием полного выздоровления при остром гепатите С?

2. Какие факторы способствуют прогрессирующему и непрогрессирующему

естественному течению процесса при ВГС-инфекции?

3. Возможно ли полное выздоровление после проведенной специфической

терапии?

4. Каковы морфологические изменения у лиц со стабильной клинико-

биохимической и вирусологической ремиссией - спонтанной и после лечения?

Диагностика

5. Каково значение антител к белкам, кодируемым различными зонами РНК ВГС

при различных формах ВГС-инфекции?

6. Имеются ли и каковы они - новые диагностические признаки ОГС и ХГС в

отсутствие желтухи ?

III. Эпидемиология

7. Причины территориальной неравномерности распространения гепатита С?

8. Какова активность естественных путей передачи ВГС ?

IV. Служба Крови

9. Каков остаточный риск инфицирования реципиентов компонентами крови

доноров?

V. Лечение

10. Несмотря на то, что индукторы интерферона и непарентеральная форма

интерферона рекомендованы МЗ РФ к применению у больных ОГС и ХГС,

участники конференции считают необходимым продолжение изучения

эффективности этих препаратов в контролированных исследованиях.

11. Необходимо усовершенствовать и внедрить «унифицированные» карты

мониторинга исследования» больных острым и хроническим гепатитом С,

получающих лечение противовирусными препаратами.

|Можно рекомендовать в настоящее время | Необходимо изучать |

|Острый гепатит С |Острый гепатит С |

|3 млн МЕ альфа-ИФН трижды в неделю в течение|Оптимальная схема и длительность |

|6 мес. |ИФН-терапии (ежедневное введение, |

| |более 6 мес.). |

|Хронический гепатит С |Хронический гепатит С |

|Стандартная монотерапия ?- интерфероном - 3 |Исследование новых схем |

|млн МЕ трижды в неделю у больных с |монотерапии ИФН (ежедневное |

|благоприятными для эффективности |введение, повышение дозы). |

|прогностическими признаками в течение 12 | |

|мес., если РНК ВГС перестаёт обнаруживаться | |

|через 3 мес. от начала лечения. | |

|Комбинированная терапия а-ИФН-3 млн МЕ |Исследование эффективности |

|трижды в неделю с ребетолом 1000-1200 мг. |комбини-рованной терапии у |

|Ежедневно для следующих категорий больных: |категории «неответивших» на |

|1. Не получавших ранее ИФН-терапии. |ИФН-терапию. |

|2. С рецидивом после отмены ИФН-терапии. | |

| |Изучение эффективности |

| |парентеральных форм а-ИФН у детей.|

| |Изучение эффективности и |

| |безопасности новых препаратов, не |

| |утвержденных для лечения ГС |

| |(иммуномодуляторов, |

| |противовирусных, биодобавок и |

| |т.п.). |

| |Изучение эффективности |

| |комбини-рованной терапии а-ИФН с |

| |ремантадином. |

| |Изучение эффективности и |

| |безопасности этиотропной терапии |

| |ХГС у лиц: |

| |-с аутоиммунными нарушениями; |

| |-с тяжелыми сопутствующими |

| |заболе-ваниями; |

| |-с микст-гепатитами (B и D); |

| |-у ВИЧ-инфицированных. |

|Цирроз печени |Цирроз печени |

|Длительная монотерапия ИФН при условии |Изучение эффективности |

|сохранения положительного биохимического |комбинированной терапии а-ИФН с |

|ответа во время лечения. |рибавирином. |

|УДХК в случаях развития холестаза. | |

Современное лечение хронических гепатитов и циррозов печени

основывается на следующих основных направлениях: этиологическом (устранение

или подавление причины заболевания); воздействии на механизмы, которые

обусловливают прогрессирование патологического процесса; коррекции

нарушений, связанных с изменением функции печени; уменьшении выраженности

болезненных симптомов и терапии (профилактике) осложнений.

При диффузных заболеваниях печени, как и при всяком патологическом

процессе, показан ряд общих мероприятий. В строгом постельном режиме

большинство больных не нуждаются, за исключением выраженных признаков

обострения (отчетливого холестаза, повышения активности аланинтрансаминазы

более чем в 4-5 раз в сыворотке крови по сравнению с нормой). Состав диеты

у больных довольно широк. Полностью должен быть исключен алкоголь, в период

обострения ограничиваются копчености, жареные блюда, тугоплавкие жиры

(сало). Вместе с тем, жиры являются естественным желчегонным средством, и

поэтому их доля в суточном рационе (масло, маргарины) должна составлять

около 35% от общей калорийности. Количество белка (растительного и

животного) рекомендуется в пределах физиологической нормы (80-100 г/сутки),

а углеводов - 400- 500 г/сутки.

При прогрессирующей печеночной недостаточности суточный рацион белка

уменьшается до 40 г/сутки. Количество поваренной соли при задержке жидкости

(портальная гипертензия) ограничивается до 2 г/сутки. Наличие холестаза

существенно ограничивает усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е).

Кроме того, при диффузных заболеваниях печени повышена потребность в

витаминах С, В6, В12, что необходимо учитывать при разработке

индивидуальной диеты.

Длительное время этиотропная терапия хронического гепатита и цирроза

печени была затруднена. Это было связано с тем, что не было достаточно

данных о причинах развития этих заболеваний. Только в 1994 году ведущими

гепатологами было предложено одним из основных классификационных принципов

при диффузных заболеваниях печени считать этиологический. В настоящее время

установлено, что ведущим этиологическим фактором в развитии хронического

гепатита и цирроза печени являются гепатотропные вирусы (В, С, D, G) с

парентеральным путем их передачи. Причина аутоиммунного гепатита как

самостоятельного заболевания пока еще недостаточно ясна. Механизм его

развития связан с реакциями в иммунной системе, связанными с образованием

аутоантител (против микросомальных антигенов клеток печени, их ядер и

Страницы: 1, 2, 3