Шизофрения в раннем детском возрасте

Шизофрения в раннем детском возрасте

Введение.

До конца 19-го века в классификации психических болезней господствовал

симптоматический подход. Позднее учеными был предложен нозологический

принцип, при котором учитывались, в первую очередь, этиология и патогенез

заболевания. Данным принципом руководствуются и в настоящее время. Учет

этиологических моментов в развитии того или иного психического заболевания

позволяет применить наиболее эффективные для данного больного лечебные и

профилактические мероприятия. Для целей медицинской статистики и

сопоставления диагнозов психических болезней существует Международная

классификация психических болезней:

1. Психозы, связанные с инфекционными заболеваниями:

А) психические расстройства при острых психических заболеваниях (тифы,

пневмонии, гриппы и т.д.);

Б) психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях

(сифилис мозга, прогрессивный паралич, эпидемический энцефалит и т.д.).

2. Психозы, связанные с интоксикацией:

А) психические расстройства при профессиональных отравлениях свинцом,

окисью углерода, тетраэтилсвинцом;

Б) наркомании (хронический алкоголизм, белая горячка, корсаковский психоз,

наркомания).

3. Психические расстройства, связанные с травматическим повреждением мозга:

А) острые травматические психозы;

Б) травматическая энцефалопатия.

4. Психические нарушения при соматических заболеваниях:

А) при сердечных заболеваниях;

Б) при заболеваниях органов брюшной полости.

5. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях:

А) при церебральном атеросклерозе сосудов;

Б) при гипертонической болезни.

6. Психические расстройства в возрасте обратного развития:

А) пресенильные психозы;

Б) сенильные психозы.

7. Шизофрения.

8. Маниакально-депрессивный психоз.

9. Эпилепсия.

10. Неврозы:

А) неврастения;

Б) истерия;

В) невроз навязчивых состояний.

11. Реактивные психозы.

12. Психопатии.

13. Психические недоразвития.

I. Основная часть.

1. История становления науки о шизофрении и причины ее возникновения.

Выделение шизофрении как самостоятельного заболевания под названием

«раннее слабоумие» обычно связывают с именем немецкого психиатра

Э.Крепелина, описавшего в конце прошлого столетия (1899 г.) клинику,

течение и исход этого заболевания. Однако клинические проявления шизофрении

были описаны под разными названиями российскими и зарубежными психиатрами

значительно раньше. Так, П.А. Буковский описал это заболевание в 1834 году

под названием «суемудрие». Патофизиологические механизмы шизофрении были

впервые обоснованы российским физиологом И.П. Павловым.

Однако становление учения о детской шизофрении восходит первоначально к

учению и психозах и шизофрении в общей психиатрии. В исследованиях

клиницистов 19-20-го веков накапливались данные о психозах у детей,

сопровождающихся галлюцинациями, бредом, кататоническими расстройствами,

расстройствами, а также меланхолией и нарушениями поведения типа Moral

Insanity. Вслед за фундаментальными исследованиями, проведенными

Крепелином, появляются первые работы о детских психозах, которые отнесены к

той же группе психических заболеваний (преждевременное слабоумие). С. де

Санктис (1905, 1908) охарактеризовал психоз у маленьких детей с

психомоторным возбуждением и исходом в слабоумие; Дж. Рекк (1909)

рассмотрел в группе преждевременного слабоумия психозы у детей с

кататоническими расстройствами; в работах М. Брезовского (1909), А.Н.

Бернштейна (1912), Э. Холлендер (1911), Р. Вейхбродт (1918) была показана

возможность развития шизофрении с кататоническими, гебефренными,

параноидными и аффективными расстройствами у детей школьного возраста и

подростков. Была поставлена под сомнение причинная связь этих расстройств с

возрастом. Исследованиями А. Хомбургер (1926) завершается первый этап в

изучении преждевременного слабоумия у детей и подростков. Широкое признание

получил факт сходства клинической картины преждевременного слабоумия у

детей, подростков и взрослых. Однако, как на этапе исследований шизофрении

в онтогенетическом аспекте, так и на всех последующих этапах отдельными

клиницистами оспаривалась возможность развития шизофрении у детей из-за их

психической незрелости.

На период с середины 30-ых и до начала 40-ых годов нашего столетия

приходится следующий этап в изучении шизофрении у детей. Его определяет

особый интерес клиницистов к проявлениям собственно детской шизофрении, ее

семиологии, течению, семейной патологии. Г.Е. Сухарева (1937) и Т.П.Симсон

(1948) определили шизофрению у детей и подростков как наследственно

обусловленное заболевание с типичной психопатологической картиной,

определенным течением и исходами. Они выделили основные синдромы при

подростковой шизофрении: кататонический, гебефренный, параноидный, а также

при детской – кататонической с постепенно наступающей деградацией психики,

гебефренический, анэтический, навязчивостей в сочетании с депрессивным

фоном.

В немецкой психиатрии (H. Burger-Prinz, 1940; Ch. Wilck, 1965 и др.)

большое внимание уделяли клинике неблагоприятной шизофрении, обсуждались

двигательные, аффективные расстройства, нарушения поведения.

Представители англо-саксонской группы психиатров (H. Potter, 1933; C.

Bradley, 1941) при шизофрении у детей отмечали расстройства поведения,

изменения речи, прогрессирующее течение с исходом в слабоумие.

Французскими психиатрами детская шизофрения стала рассматриваться в

круге конституциональных психозов (D. Duche, L. Michaux, 1965, R. Mises, M.

Moniot, 1970). Истоки этого направления исходят к учению Б. Мореля (1860),

В. Маньяна, М. Легрена (1886) о дегенеративных состояниях. Диагностика этих

психозов в детстве, по мнению выше упомянутых авторов, крайне сложна и

редка. К тому же для всей этой группы состояний обязательны те же

кардинальные признаки, которые свойственны шизофрении (такие как деменция,

расстройства поведения, чувств, «бедные» деперсонализационные симптомы,

тенденция к хроническому течению). Фр. Блондел (1959), А. Ландри (1959), П.

Корбоз (1962) к этим симптомам добавляют нарушения соматики и аутизм.

Клиническому направлению французской детской психиатрии оказались близки

исследования канадских психиатров Дж. Делаже (1960), Ф. Ворда и Б.

Ходдинота (1968). Они предполагали возможность развития шизофрении у детей

в возрасте до 3 лет.

Работы по эволюционно-биологическому направлению исследований наиболее

полно представлены в американской детской психиатрии (А. Гаселл, 1945; Б.

Фиш, 1979; Л. Бендер, 1958). Указанные авторы высказали положение о

несходстве шизофрении в детском и взрослом возрастах, о том, что шизофрения

в детстве исчерпывается симптомами преждевременного развития. По мнению Л.

Бендер, феномены, возникающие при шизофрении раннего возраста, есть

видоизмененные нормальные формы поведения, присущие только детскому

возрасту. Этим клиницистам удалось показать симптомы повреждения

физиологических функций, обменных процессов, обосновать предположение о

существовании внутриутробной процессуальной шизофрении в форме

энцефалопатии (по Л. Бендер), что послужило основанием высказать

предположение о наследственной природе шизофрении. Однако трактовка

симптоматологии шизофрении в детстве, которая была сведена только к

симптомам нарушенного поведения, является достаточно спорной. В наибольшем

числе наблюдений при рано начавшемся шизофреническом процессе можно найти

не только симптомы нарушения развития определенных функций, но и так

называемые продуктивные симптомы нарушения этих же сфер деятельности

организма. Работы Л. Бендер и ее школа являются основополагающими среди

других, посвященных онтогенезу у маленьких детей, страдающих шизофренией.

Появлению работ советских детских психиатров эволюционных направлений

способствовали труды российских и советских физиологов И.М. Сеченова

(1863), А.А. Ухтомского (1925), И.П. Павлова (1949).

А.В. Муратов писал о природах онтогенеза, в которых проявляется

вредность, предлагая выделять внутриутробный уровень поражения и уровень,

охватывающий первые годы жизни ребенка. Г.Е Сухарева В.В. Ковалев высказали

идеи о взаимовлиянии возрастных и патогенных факторов и о необходимости их

познания при изучении шизофрении раннего детства. Их исследования привели к

созданию в учении о детской шизофрении самостоятельного течения,

посвященного патологии развития, так называемому шизофреническому

дизонтогенезу.

Разделяя теории психогенеза, психоанализа и неофрейдизма многие

детские специалисты в США и Великобритании в генезе шизофрении усматривают

множественную причинность, придают значение нарушениям взаимоотношений

между матерью и больным ребенком, придерживаются взгляда на детскую

шизофрению как на реакцию личности на интра- и экстрапсихические проблемы

(М. Кляйн, 1932; Л. Беллак, 1948; М. Поллак, 1958; М. Крик, 1967; С.

Медник, Ф. Шульсингер, 1965; С. Медник, 1970). Решающее место в

характеристиках шизофрении у детей в таких работах отводится

«дезорганизации» личности, проблемам «эго»-функций, расстройствам

межперсональных отношений, тогда как другие психопатологические симптомы

остаются в тени. В этих работах обнаруживается тщательность изучения

внешних факторов, таких как «неполный дом», помещение в социальные

учреждения, расстроенные взаимоотношения в семье, соматогенные причины.

Шизофрению раннего детства многие клиницисты рассматривают в круге

симбиотических психозов (М. Махлер, 1965; Л. Десперт, 1968; Е. Энтони,

1967). Нарушения взаимоотношений между матерью и ребенком постулируются как

первопричина этих психозов. Структура взаимоотношений ребенка с матерью в

норме представляется следующей:

1-4 месяцы – аутистическая;

5-12 месяцы – симбиотическая;

12-24 месяцы – индифферентная.

Своевременное созревание в каждой фазе служит основой эмоционального

созревания в норме. При расхождении сексуального созревания ребенка и его

автономной «эго»-функции, по гипотезе авторов, эмоциональное созревание и

дифференциация от матери не наступают. Тогда «эго»-структура личности

ребенка, нарушаясь, становится фрагментарной, что и ведет к задержке

развития симбиотических отношений на определенной стадии и их патологии в

виде симбиотического психоза.

Психопатологическая структура ранней детской шизофрении не

укладывается только в симптомы измененного развития, даже при самом раннем

начале болезни. Своеобразие клинической картины ранней детской шизофрении

из-за психической незрелости детей, изменчивости состояния их уровневого

развития в связи с физиологической динамикой роста ребенка и изменением

болезни в процессе течения резко усложняет накопление фактического

материала о симптомах и симптомо-комплексах, ей присущих.

Психопатологические расстройства, свойственные шизофрении зрелого

возраста, у детей рудиментарны, а нередко и совсем отсутствуют. К тому же

большое место в клинике шизофрении у детей занимают симптомы нарушенного

развития. Все вышесказанное затрудняет однозначную квалификацию этих

нарушений.

К основным симптомам детской шизофрении такие исследователи как Т.

Симсон, Г. Сухарева, Д. Дюше, Б. Фиш относят аутизм. Понимание аутизма у

детей при шизофрении, по мнению Дж. Латц (1938), не может опираться на те

же критерии, которые приняты при определении этого явяления у взрослых

больных шизофренией. При аутистических нарушениях у детей речь идет не о

замкнутости, а скорее о невозможности контактов. Аутистические состояния у

детей нужно представлять как пустоту, так как в них нет никакого

содержания. У таких больных основными расстройствами будут утрата

интересов, расстройства в связи с нарушением контактов, а не в связи с

органическими дефектами.

Т. Симсон (1948) в аутистических фантазиях у детей обнаружила

элементы, присущие бреду. Бред «неродных родителей» у детей школьного

возраста тщательно изучался (В.Н. Мальцева; М.И. Моисеева; И.К. Руднева).

Некоторые исследователи считают, что фантазирование у детей приобретает

бредоподобный характер не ранее чем в пяти-семилетнем возрасте. Л.Я.

Жезлова, В.М. Башина, Т. Симсон исследовали галлюцинаторные расстройства

маленьких детей, больных шизофренией, а также возможности их (расстройств)

раннего появления с момента становления речи. Дж. Бейтхман подчеркивает

относительное феноменологическое сходство зрительных и соматических

галлюцинаций.

Наблюдая неврозоподобные расстройства в клинической картине детской

шизофрении, многие исследователи выявляют отсутствие чувства чуждости,

легкую стереотипизацию двигательных навязчивостей (Е.Е. Сканави, Г.Н.

Пивоварова, Л.И. Головань, Г. Ниссен, А. Мерц-Амман, Р. Корбоз).

Еще в 40-ых годах нашего столетия Н.И. Озерецкий предположил, что у

детей дошкольного возраста возможны деперсонализационные расстройства. К их

изучению позднее подходили Т. Симсон, М.Ш. Вроно, В.В. Коваль и другие.

Исследователи отмечают в клинике ранней детской шизофрении вазовегетативные

расстройства в виде нарушений аппетита, сна, акроцианоза, изменений в

росте, массе тела (Г. Хьюер, 1958; А. Ландри, 1959; Дж. Делаже, 1960 и

другие).

В последние годы большое внимание уделялось изучению аффективных

расстройств при малопрогредиентной ранней шизофрении у детей. Также были

даны характеристики гипоманиакальных и депрессивных состояний с

навязчивостями, деперсонализационными расстройствами, затяжных и

маскированных гипоманий и депрессий с психопатическими и

соматовегетативными расстройствами (В.М. Башина, Г.Н. Пивоварова, 1968).

Большинство психиатров США, Франции и Великобритании относят симптомы

нарушенного развития в структуре ранней шизофрении к кардинальным, считая в

связи с этим, что квалифицировать психозы у детей до 30 месяцев (2,5 года)

как шизофренические невозможно. Они предлагают определять данные состояния

как инфантильные психозы или ранний детский аутизм. Относительно

систематики ранней детской шизофрении еще А.Н. Бернштейн в 1912 году

высказал предположение о единственно возможном подразделении шизофрении у

детей по типам течения. В дальнейшем его положения были развиты Г.Е.

Сухаревой (1937, 1974), которая предложила выделять вялый, непрерывный,

смешанный и ремиттирующий типы течения шизофрении с острым и подострым

началами, опираясь на остроту начала и темп болезни. Т. Симсон (1948) и

А.Н. Чехова (1963) в основу подразделения детской шизофрении положили

синдромальный принцип, выделив шизофрению с психопатоподобными состояниями,

бредоподобными фантазиями, навязчивостями, галлюцинаторно-бредовыми и

кататоническими расстройствами с распадом речи и без него, с множественными

проявлениями процесса. М.Ш. Вроно (1967, 1972, 1983), изучая течение

шизофрении у детей и подростков, в последние годы различает непрерывно

текущие (вяло-, средне, злокачественно-прогредиентные, приступообразно-

прогредиентные) и периодически текущие формы шизофрении у подростков и

детей. Большинство детских психиатров сходятся в признании двух основных

типов течения болезни – прерывистого и непрерывного (Дж. Латц, 1938; В.

Майер-Гросс, 1954; В. Спиел, 1968; В. Виллингер, 1959).

Следующий раздел представлен клинико-генеалогическими обследованиями

семей детей, больных шизофренией (А.П. Салдина, 1964; В.М. Башина, 1970,

1980; Р. Ритво, Б. Фриман, 1985 и другие). Исследователи отмечают частую

встречаемость в семьях детей, больных шизофренией, родственников с

патологиями личности, больных психозами или шизофренией. В работах

советских авторов делается попытка соотнести характер патологии в

наследственности с типами течения шизофрении у пробандов, подтвердить

значимость генетического фактора в этиологии рано начавшейся шизофрении.

Шизофрения является одним из наиболее распространенных психических

заболеваний. В разных странах число больных этой болезнью среди населения

колеблется от 0.15 до 1-2 %.

2. Гипотезы и теории возникновения шизофрении.

Существует множество различных теорий и гипотез возникновения

шизофрении. До недавнего времени наиболее распространенной была теория

наследственного происхождения. Между тем многочисленные исследователи

показали, что наследственная отягощенность в семьях больных шизофренией не

выше, чем в семьях здоровых людей. Не переоценивая роль наследственности в

возникновении шизофрении, следует признать, что она создает благоприятную

почву для развития этого заболевания. В исследовании больных шизофренией

обнаруживается немало патогенных факторов, которые опосредованно понижают

сопротивляемость тканей головного мозга у потомства.

Неблагоприятные условия жизни, перенапряжение корковых процессов с

последующим изменением ферментативного обмена в ткани мозга даже у будущих

родителей могут наследоваться потомками, снижая защитные способности их

организма и тем самым создавая у них предрасположенность к возникновению

болезни.

Некоторые исследователи шизофрении придерживаются инфекционной теории

возникновения заболевания, другие считают шизофрению вирусным заболеванием.

Наибольшее признание получила аутоинтоксикационная теория

возникновения шизофрении. Согласно ей, данное заболевание развивается на

основе типологических, онтогенетических особенностей под влиянием

неблагоприятных условий окружающей среды. Ее возникновение обусловливается

интоксикацией организма вследствие попадания в него недоокисленных или

нерасщепленных продуктов белкового обмена (нитролов, фенолкризолов, аммиака

и т.п.), которые угнетают или блокируют окислительно-ферментативные

процессы в ткани мозга, вследствие чего мозг недостаточно усваивает

кислород. Возникающее при этом кислородное голодание – гипоксия – является

причиной нейродинамических и морфологических изменений в центральной

нервной системе, происходящих при шизофрении. Психиатр В.П. Протопопов

подтвердил и развил концепцию И.П. Павлова о том, что патогенез шизофрении

обусловлен наличием хронических гипнотических (фазовых) состояний,

снижением силы основных корковых процессов, повышением их иррадации и

патологической инертностью. В основе механизма развития шизофрении лежит

запредельное (охранительное) торможение. Ряд шизофренических симптомов

(мутизм, кататония, негативизм и т.д.) являются следствием именно

запредельного торможения в коре головного мозга, фазовых состояний и

высвобождения подкорковых структур из-под контроля коры. Но механизм

возникновения шизофренического процесса не исчерпывается только

запредельным торможением – механизмы возникновения этого процесса еще

недостаточно изучены.

Шизофрения имеет тенденцию к хроническому течению и нередко ведет к

значительному изменению личности, дефектам мышления, расстройствам

эмоционально-волевой сферы, к апатическому слабоумию. Диагностировать

шизофренический процесс у детей дошкольного возраста труднее, чем у

взрослых, так как, во-первых, у некоторых детей характерные симптомы

заболевания сглажены, а во-вторых, процесс, начавшийся в первом критическом

периоде, настолько задерживает развитие ребенка, что иногда трудно

отграничить шизофренический дефект от олигофрении.

Шизофренический процесс в детском и подростковом возрасте тесно связан

с критическими периодами, каждый из которых отличается своей спецификой,

накладывает свой отпечаток на симптоматику заболевания, его течение и

прогноз. Организм ребенка в момент заболевания находится в процессе

формирования, поэтому в клинической картине преобладают симптомы нарушения

психического и соматического развития. Мозг ребенка из-за незавершенности

онтогенеза часто отвечает на воздействие вредных факторов более общими

Страницы: 1, 2