Шок

Анафилактический шок

Частота анафилактического шока среди женщин в 2,5 раза выше, чем среди

мужчин.

Анафилактический шок относится к реакциям немедленного типа обусловленными

контактом антигена с IgE.

В практике анестезиолога-реаниматолога развитие анафилактического шока

наблюдается наиболее часто на следующие препараты (Loxanaire

M.C.,1996,1999, Chen A.X.,1999, Seigne R., 1997):

|Препараты |Частота,%|

|Миорелаксанты (векурониум, атракуриум, |61,6 |

|сукцинилхолин, панкурониум, рокурониум, | |

|мивакуроний, галламин) | |

|Латекс |16,6 |

|Антибактериальные препараты |8,3 |

|Снотворные |5,1 |

|Коллойдные растворы |3,1 |

|Опиаты |2,7 |

|Другие (протамина сульфат, апротинин, |2,6 |

|местные анестетики) | |

Во время беременности развитие анафилактического шока представляет собой

серьезную опасность как для жизни женщины, так и плода и новорождённого.

Помимо указанных выше веществ описано развитие анафилактического шока на

окситоцин (Kawarabayashi T.,1988), ранитидин (Barry J.E.,1992, Greer

J.A.,1990), гепарин (Drouet M.,1992), на декстраны частота аллергии 1:821,

и некторые авторы не рекомендуют их к применению во время беременности и

родов (Poull J.,1987, Berg E.M.,1991, Rosay H.,1989), на эпидуральное

введение фентанила (Zucker-Pinchoff B.,1998), летальный исход описан на

клизму с ромашкой во время родов (Jensen-Jarlin E., 1998).

При развитии анафилактического шока во время беременности или родов следует

помнить что он приводит к активации сократительной деятельности матки и

развертыванию острой коагулопатии потребления. Поэтому можно ожидать вслед

за развитием шока преждевременной отслойки нормально расположенной

плаценты, индуцирования родов и развития массивного коагулопатического

кровотечения. Любая реакция на препараты во время беременности требует

контроля за состоянием женщины и плода. После перенесенного

анафилактического шока во время беременности описаны параплегия у

новорожденного (Suri C.,1998), постгипоксическая энцефалопатия (Luciano

R.,1997), антенатальная гибель плода.

ПАТОГЕНЕЗ:

ИММУННАЯ СТАДИЯ: Анафилактический шок может быть вызван как антигенами (

кровь, препараты крови) с развитием истинной анафилактической реакции 1

типа, так и путем воздействия гаптена (релаксанты, декстраны, желатиноль,

реланиум, альтезин, рентгеноконтрастные вещества, перфторуглероды, мембраны

диализаторов) на альтернативный путь активации системы комплемента с

активацией клеток мишеней 1 порядка ( тромбоцит, тучная клетка, базофил) и

последующим высвобождением медиаторов воспаления.

Часто используемые лекарственные средства, которые могут вызывать

анафилактическую и анафилактоидную реакцию, и их наиболее вероятные

механизмы(А.В. Беляев, 1999)

|Механизм |Препарат |

|Ig-E-опосредованный |антибиотики пенициллинового ряда |

| |цефалоспорины |

| |альбумин |

| |адъюванты к лекарственным |

| |веществам (парабены, сульфиты) |

| |латекс и изделия из него (в т. ч. |

| |хирургические перчатки) |

| |бензодиазепины |

| |сукцинилхолин |

| |химопапаин |

|Активация системы |рентгенконтранстные вещества |

|комплемента |декстраны |

| |сосудистые протезы |

| |протамин |

| |перфторкарбоны |

| |пропанидид |

| |альтезин |

| |нейлоновые компоненты мембран |

| |оксигенаторов |

| |целлофановые компоненты |

| |диализаторов |

|Гистаминолибераторны|декстраны |

|й эффект |рентгенконтрастные вещества |

| |альбумин |

| |маннитол и другие гиперосмолярные |

| |вещества |

| |морфий |

| |меперидин |

| |полимиксин В |

| |тиопентал-натрия |

| |протамин |

| |тубокурарин |

| |метокурин |

| |атракурий |

|Иные механизмы |протеиновые фракции плазмы |

| |нестероидные противовоспалительные|

| |средства |

ПАТОХИМИЧЕСКАЯ СТАДИЯ: Медиаторы воспаления (гистамин, серотонин,

брадикинин, МРС-А, лейкотриены, PAF, цтокины) воздействуют на клетки-мишени

11 порядка ( гладкие мышцы сосудов, миокарда, матки, бронхов, свертывающая

и противосвертывающая системы крови), и уже это обусловливает развитие

клинических симптомов: местных - уртикарная сыпь, эритема, отек, некроз, и

системных - снижение АД (шок), бронхоспазм, геморрагический синдром,

внутрисосудистый гемолиз, озноб.

[pic]

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

. Прекратить введение препарата.

. Катетеризация центральной вены.

. Ингаляция yвлажненного kислорода.

. Контроль диуреза.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции.

. Диурез.

. ЦВД.

. КТГ плода или УЗИ.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

. В/в инфузия адреналина до стабилизации гемодинамики. Можно

использовать допмин 10-15 мкг/кг*мин, а при явлениях бронхоспазма и ?

- адреномиметики: алупент, бриканил капельно в/в .

. Инфузионная терапия в объеме 2500-3000 мл с включением полиглюкина и

реополиглюкина, если только реакция не вызвана этими препаратами. Na

бикарбонат 4% 400 мл, растворы глюкозы.

. Мембраностабилизаторы в/в: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота

500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, цитохром-С 30 мг

(указаны суточные дозы).

. Бронхолитики: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл, алупент (бриканил) 0,5

мг капельно.

. Антигистаминные препараты: димедрол 40 мг(супрастин 60 мг, тавегил 6

мл), циметидин 200-400 мг в/в (указаны суточные дозы).

. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.

ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ :

- отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей;

- некупируемая артериальная гипотония;

- нарушения сознания;

- стойкий бронхоспазм;

- отек легких;

- развитие коагулопатического кровотечения.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:

. АДсист. не менее 100 мм рт.ст.

. Отсутствует цианоз.

. Время свертывания крови не более 10 мин.

. Количество тромбоцитов не менее 70*109.

. Фибриноген не менее 1,5 г/л.

. На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция.

. Диурез не менее 30 мл/ч.

. Нет клиники бронхоспазма и нарушения проходимости дыхательных путей

вследствие отека.

ПОСЛЕ КУПИРОВАНИЯ ПРОЯВЛЕНИЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА НЕОБХОДИМ ТЩАТЕЛЬНЫЙ

КОНТРОЛЬ ЗА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МАТКИ, СЕРДЦЕБИЕНИЯМИ ПЛОДА И

ПАРАМЕТРАМИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ :

. недооценка pоли гемокоагуляционных pасстpойств пpи pазвитии

анафилактического шока во вpемя беpеменности и pеальной возможности

пpеждевpеменной отслойки ноpмально pасположенной плаценты;

. отсутствие адекватного контpоля за состоянием женщины и плода после

pеакций на введение лекаpственных пpепаpатов.

Геморрагический шок

[pic]

ЭТИОЛОГИЯ:

. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

. предлежание плаценты;

. гипотония матки;

. разрыв матки;

. эмболия околоплодными водами;

. коагулопатическое кровотечение;

. интимное прикрепление плаценты;

. печеночная недостаточность;

ПАТОГЕНЕЗ:

В ответ на снижение ОЦК при кровопотере организм отвечает рядом

компенсаторных реакций, которые при неустраненной причине шока

трансформируются в патологические. При прогрессировании шока формируется

полиорганная недостаточность: РДСВ, ОППН, декомпенсация синдрома ДВС крови,

сердечная недостаточность, отек головного мозга и процесс вступает в

необратимую фазу, летальность при которой составляет 70-80%.

В акушерской практике, особенно при наличии гестоза, переход в стадию

полиорганной недостаточности происходит очень быстро, поскольку предпосылки

для ее развития уже сформированы.

Единственная физиологическая компенсаторная реакция при беременности -

увеличение ОЦК - и та отсутствует при гестозе.

[pic]

Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока.

|Адаптивные реакции |Декомпенсация |

|Выброс стресс-гормонов |Истощение функции |

|(АКТГ, СТГ,ТТГ,АДГ, |эндокринных желез и |

|кортизол, катехоламины, |гормональная |

|ренин-ангиотензин-альдостор|недостаточность |

|он, глюкагон) | |

|Вазоконстрикция вен, а |ТКАНЕВАЯ ГИПОПЕРФУЗИЯ И |

|затем и пре- и |ГИПОКСИЯ |

|посткапиллярных сфинктеров,|МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ |

|открытие артерио-венозных |ГИПОВОЛЕМИЯ |

|шунтов и централизация | |

|кровообращения с | |

|последующим депонированием | |

|крови и переходом жидкости | |

|в интерстициальное | |

|пространство | |

|Выброс тромбоксана, NO, |Расширение сосудов и |

|TNF, PAF, брадикинина и |нарушение проницаемости |

|т.д. | |

|Задержка Na и воды |Олигоанурия |

|Активация коагуляции |ДВС-синдром |

|Тахикардия |Сердечная недостаточность |

|Одышка |Повышение цены дыхания |

|Повышение вязкости крови |Нарушение кровообращения в |

| |зоне микроциркуляции |

|Аутогемодилюция |Внеклеточная и клеточная |

| |дегидратация |

|Переход метаболизма на |Недостаток энергии |

|анаэробный гликолиз. | |

КЛАССИФИКАЦИЯ :

Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не

абсолютная величина кровопотери, а то, как организм женщины на это

реагирует, от резерва адаптации, который резко снижен при гестозе,

экстрагенитальной патологии.

Степени тяжести геморрагического шока.

|1 степень |АД сист 90-100 мм рт ст,ЧСС до 100 в мин, |

| |кровопотеря до 1 л,дефицит ОЦК до 15% |

|11 степень |АДсист 70-90 мм рт ст, ЧСС 100-110 в мин, |

| |кровопотеря 1-1,5 л, дефицит ОЦК 15-20% |

|111 степень |АДсист менее 70 мм рт ст, ЧСС 110-120 в |

| |мин, кровопотеря 1,5 - 2 л, дефицит ОЦК |

| |20-30% |

|1У степень |терминальная, АД и пульс на периферических|

| |артериях не определяются |

КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК до 20%. Артериальное давление в

пределах 70-90 мм рт. ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или

умеренно снижено, СИ - 3-3,5 л/мин м2. Сознание ясное, бледные теплые

кожные покровы, жажда, сухость во рту, темп диуреза более 30 мл/ч.

Активация коагуляции и может быть компенсированный ДВС-синдром,

компенсированный метаболический ацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л.

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже

70 мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное, СИ менее 3

л/мин м2. Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот,

акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные

признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая

одышка, поверхностное дыхание.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА В СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

. Катетеризация центральной вены.

. Ингаляция yвлажненного кислорода.

. Контроль диуреза.

. Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное

обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение

утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).

. Развертывание операционной.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.

. Диурез.

. ЦВД.

При стабилизации состояния:

. R-графия легких.

. ЭКГ.

. КЩС и газы крови.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл,

рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристалойды. Объем

инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.

. Восполнение кислородной ёмкости крови : эритроцитарная масса (взвесь)

до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный

транспорт и потребление кислорода.

[pic]

При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не

свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.

. Ингибиторы протеаз

. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг,

троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол

2 мл, цито-мак 35 мг.

. Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол,

лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.

. Актовегин 10-20 мл в/в.

. Антигистаминные препараты.

. Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике

кровотечения.

Классификация кровезаменителей

| | |Растворы |р-р |

| | | | |

ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ:

. кровопотеря более 30 мл/кг;

. коагулопатическое кровотечение;

. артериальная гипотония более 30 мин;

. повторные операции по поводу остановки кровотечения;

. при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15

мл/кг;

. сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный,

гемотрансфузионнный, септический).

С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами ( можно ВЧ ИВЛ) с

соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования ПДКВ. В

дальнейшем параметры вентиляции корригируются в зависимости от показателей

газов крови и гемодинамики.

Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки

кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более

100 г/л, эритроциты более 3*1012 , гематокрит в пределах 30%.),

стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны

отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ. Пpи

кpовопотеpе, пpевышающей 30 мл/кг, не следует планиpовать пpекpащение ИВЛ в

течение пеpвых суток .

[pic]

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

. Катетеризация двух-трех вен (центральной и венесекция).

. Развертывание операционной.

. Вызов доноров.

. Перевод на ИВЛ или ВЧ ИВЛ.

. Контроль диуреза.

. Для остановки кровотечения: акушерам следует выполненить: ручное

обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение

утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

. Эритроциты,Hb,Ht, тромбоциты, фибриноген.

. Диурез.

. ЦВД.

При стабилизации состояния:

. R-графия легких.

. ЭКГ.

. КЩС и газы крови.

МОНИТОРИНГ

. Неинвазивное или инвазивное АД

. ЧСС

. Пульсоксиметрия

. ДЗЛА

. ЭКГ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

. Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл,

рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, натрия бикарбонат 4% 400 мл, глюкоза

10%, кристаллойды. Общий объем инфузионной терапии до 300% от

кровопотери пpи условии адекватного диуpеза. РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ

БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ ПРОТИВОПОКАЗАНА !!!

. При систолическом АД менее 70 мм рт. ст. - подключение вазопрессоров

(допмин 10-15 мкг/кг*мин, адреналин) Подъем АД должен быть не выше 100-

110/70 мм рт. ст.

. Восстановление адекватной кислородной емкости крови и потребления

кислорода (см. выше)

. Ингибиторы протеаз

. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг,

троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4

мл, цито-мак 35 мг (указаны суточные дозы) Мембраностабилизаторы

должны быть введены до восстановления перфузии органов и тканей.

. Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200

мг при явлениях олигоанурии в/в, эуфиллин 240 мг .

. Актовегин 10-20 мл в/в.

. Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил

2 мл), циметидин 400 мг/сутки в/в .

. При присоединении коагулопатического кровотечения - см. коррекцию

острой коагулопатии.

. Допмин микроструйно даже после стабилизации гемодинамики в дозе 3-5

мкг/кг мин в течение 1-1,5 суток.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ

Подготовка: См. терапия геморрагического шока. Минимальная

продолжительность ввиду наличия источника кровотечения. При выраженной

артериальной гипотонии (АДсист. < 70 мм рт.ст. - подключение допмина до 10-

15 мкг/кг мин до восполнения ОЦК.

АБСОЛЮТНО ПPОТИВОПОКАЗАНО ПPИМЕНЕНИЕ ФТОPОТАНА И ВЫСОКИХ ДОЗ БАPБИТУPАТОВ !

Премедикация: преднизолон 60-90мг, атропин (метацин) 0,5-0,7 мг, димедрол

10-20 мг.

Вводный наркоз: калипсол 1,2-2 мг/кг, фентанил (альфентанил, ремифентанил)

-50-100 мкг, ГОМК 2-4 г закись азота.

Миоплегия при интубации трахеи:

Поддержание анестезии: калипсол, ГОМК, фентанил 100-200 мкг,

бензодиазепины, закись азота.

Релаксант: деполяризующие (листенон, дитилин), ардуан 0,05 мг/кг, тракриум

0,5 мг/кг.

Терапия: см. медикаментозную терапию геморрагического шока Кровопотеря

должна быть восполнена на операционном столе.

Дальнейшая тактика: восполнение кровопотери на операционном столе и только

Страницы: 1, 2

МЕНЮ

Шок

Шок

ИНТЕРЕСНОЕ