Эмпиемы плевры

ПРОИСХОЖДЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

Термин «эмпиема» — скопление гноя в естественной, т. е. анатомической,

полости — будь то плевральная либо какая-нибудь иная полость. Существует

также и термин «гнойный плеврит». Однако по сложившейся традиции плевриты

лечат терапевты, прибегая к помощи хирургов лишь при нагноении экссудата,

меняя диагноз «плеврит» на «эмпиема»..

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

Увеличение числа больных гнойными заболеваниями легких

возродило ушедшую, казалось, на второй план проблему эмпием

плевры, с каждым днем приобретающую все большую и большую

остроту. Действительно, среди наблюдавшихся больных у 88,2%

(Г.И.Лукомский 1976) эмпиема плевры явилась осложнением острых

и хронических гнойных заболеваний легких и только у 17,8% она

была следствием травмы и внелегоч-ных процессов, приведших к

метастатический пневмонии. Таким образом, мета- или

парапневмонический (ретроспективное разграничение их

затруднено) процесс различной локализации в подавляющем

большинстве служил и служит одной из основных причин эмпием

плевры. Вряд ли есть необходимость специально выделять

происхождение легочного нагноения. Важны факт гнойной

деструкции легкого и, как будет показано ниже, интенсивность

ее. Острая н даже затянувшаяся пневмония в равной степени

могут быть поводом возникновения эмпиемы плевры. Однако и

хроническая пневмония таит реальную возможность нагноения

плевральной полости. Ведь морфологический субстрат хронической

пневмонии — это деструктивный процесс в легком. Клинико-

морфологические сопоставления (М. Л. Шулутко, Г' И. Лукомский,

Т. И. Казак, 1972) позволили установить два основных варианта

развития хронической пневмонии: с преимущественно торпидным и

с преимущественно прогрессирующим течением. Хроническая

торпидно текущая пневмония. Рентгенологически находят фокус

затемнения, на фоне которого-видны изображения просвета

бронхов и мелкие, часто множественные просветления. При

бронхографии определяются полости распада и деформированные

бронхи В период обострения весьма вероятна опасность

возникновения эмпиемы плевры: в 36,2% наблюдений (100% —все

формы длительно текущих пневмоний).

Хроническая прогрессивно текущая пневмония. Рентгенологически

диагностируют негомогенное затемнение, занимавшее у 38 %

больных долю легкого, а у остальных — переходившие через

междолевую щель на соседнюю долю.

На фоне затемнения выявлялись множественные, различной

величины и формы полости распада в 25% наблюдений—с

горизонтальным уровнем или секвестрами.

Как правили, имеет место плевральная реакция, 34,1% — таков

удельный вес хронической прогрессивно текущей пневмонии среди

причин эмпиемы плевры.

Гангрена легкого развившаяся в одних случаях из острой

некротический бронхопневмонии, в других — из хронической

прогрессирующей, в 89% случаев осложняется эмпиемой плевры.

Однако относительная редкость гангрены легкого среди других

нозологических форм, вызывающих эмпиемы, определяет долю ее

участия в возникновении эмпиемы, равной 12,5% по

наблюдениям.

Абсцесс легкого по И. С. Колесникопу и Б. С. Вихриеву

(1973), в 9,1% случаев осложняется эмпиемой плевры, однако при

острых абсцессах этот процент возрастает до 11. Эта форма

нагноепия среди других причин эмпиемы встречается в 5%

случаев.

Первичные бронхоэктазы в период обострения были причиной

эмпиемы плевры, по нашим данным, в 6,6% случаев.

Сравнительно немногочисленную группу составляют больные

эмпиемой плевры, возникшей на фоне внелегочных заболеваний

(5,6 %) Большая часть заболевших — женщины после

криминального аборта и послеродового сепсиса, осложнившегося

метастатической пневмонией с последующей эмпиемой.

Исключить в отдельных случаях первично-метастатическую

эмпиему плевры затруднительно, особенно если речь идет о

больных с острым осложненным панкреатитом, хотя, быть может,

эти эмпиемы плевры следовало бы отнести к симпатическим.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Под термином «ограниченные эмпиемы» понимают такие эмпиемы,

в образовании которых принимала участие одна стенка

анатомической полости; в тех случаях, когда эмпиема вовлекала

две и более стенок анатомической полости, она расценивалась

как распространенная. «Тотальными» обозначались эмпиемы,

охватывающие всю плевральную полость и обязательно

простиравшиеся от диафрагмы до купола плевры. Совершенно

естественно, что под распространенностью подразумевается не

количество гноя, ибо тотальная полость эмпиемы может содержать

его меньше, чем полость распространенной эмпиемы, как это

бывает при пиопневмотораксе , и наоборот. Термины «тотальная»,

«распространенная», «ограниченная», на наш взгляд,

характеризуют протяженность полости как таковой, но не тяжесть

процесса. Видимо, недостаточная четкость этих определений

заставила Р. П. Аскерханова дать другое толкование

перечисленным выше понятиям. Автор обозначает ими величину

функционального уменьшения легкого (коллапс на1\3—

ограниченная эмпиема, коллапс на 1\2— распространенная,

коллапс на 2\3 — тотальная эмпиема). Отображение степени

коллапса легкого, помимо более объемного представления о

размерах полости эмпиемы, позволяет в известной степени

опосредованно судить о нарушениях дыхания. Поэтому в развитии

идеи Р. Л. Аскерханова оказалось возможным использовать

элементы предложенной им классификации с опорой на объективные

анатомические ориентиры: плащ, ствол и ядро легкого.

К коллапсу I степени отнесены те случаи эмпием, где легкое

поджато в пределах анатомических границ плаща, к коллапсу, II

степени — эмпиемы, в которых легкое поджато в пределах ствола,

и к коллапсу III степени — случаи эмпием, в которых легкое

поджато в пределах ядра.

Таким образом, дабы охарактеризовать интенсивность гнойного

процесса как в легком, так и в плевре, ввели в классификацию

общие типовые синдромы: гнойная резорбтивная лихорадка и

гнойное резорбтивное истощение, определяющие ответную реакцию

организма, могущую быть эфемерной или

длительной,резковыраженной.

Классификация неспецифических эмпием плевры

| | | | |пса |

| | | | |го |

|рб-тивная |без |пара-пнев|ная | |

| |и |я | | |

| |ей | | | |

| | | | | |

| |ей |ическая | | |

| | | |тотальная|3 |

Характеристика по протяженности: ограниченная —• вовлечение

одной стенки полости плевры; распространенная — вовлечение двух

и более стенок полости плевры; тотальная — вовлечение всей

плевральной полости от диафрагмы до купола плевры.

Характеристика степени коллапса легкого: I стопень — коллапс легочной

ткани в пределах плаща; II степень — коллапс легочной ткани в пределах

ствола; III степень — коллапс легочной ткани вплоть до ядра.

КЛИНИКА ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ

Вряд ли можно утверждать, что клиническая картина эмпиемы

плевры отличается множеством патогномоничных симптомов,

особенно общих, присущих именно гнойному воспалению плевры.

Ответная реакция организма адекватна той или иной степени

любого гнойного процесса, хотя и носит индивидуальные черты,

характеризующие анатомическое строение пораженного органа,

будь. то плевра или плевра и легкое.

ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Типичным ответом на любую форму нагноения и в том

числе плевральной полости является гнойно-резорбтивная

лихорадка, в основе которой лежат факторы нагноения, резорбции—

всасывания продуктов распада тканей и жизнедеятельности

микроорганизмов, фактор потери. Различные этапы течения болезни

могут выдвигать на первый план ту или иную симптоматику,

обусловленную преобладающим в данный момент фактором, будь то

потеря или резорбция, а может быть, оба фактора вместе взятые.

Переход в гнойно-резорбтивное истощение происходит исподволь,

без четких клинических рубежей, иногда замедленно, иногда

стремительно — в течение нескольких дней, особенно при

массивных гнилостных процессах гангренозного типа,

захватывающих легкое и плевральную полость вместе.

Совершенно ясно, что степень гнойно-резорбтивной лихорадки,.

равно как и интоксикации, может быть различной, начиная от

легкой и кончая тяжелой и тяжелейшей. Клиническое

разграничение и дифференциальная диагностика затруднены.

Иногда несколько дней спустя после кризиса пневмонии, коль

скоро большинство эмпием имеет истоком именно их, вновь

появляются ознобы, боли в боку, одышка, высокая температура.

Возможно, что это рёцидив воспаления легкого. Однако вскоре,

после 3—5 .днеи продолжающихся ознобов, выявляется отчетливое

притупление неркуторного звука в нижней половине грудной

клетки, чаще сзади, по лопаточной и паравертебральной линиям.

Ослабевает голосовое дрожание и дыхание. Одним словом,

проявляются признаки накапливающейся в плевральпой полости

жидкости. В других случаях картина разыгрывается скрытно.

Казалось бы, благополучно перенесенное воспаление легкого не

приносит ожидаемого выздоровления, наоборот, постепенно

усиливаются одышка, познабливание, иногда появляется колотье в

боку, повышение температуры. Еще одним вариантом течения может

быть параллельное развитие пневмонии и гнойного экссудата в

полости плевры.

В клинику больные попадают значительно позже. К этому времени

манифестируют симптомы нагноения как общего, так и местного

плана. Лицо больных при эмпиеме носит характерные признаки

общего воспаления в организме: легкий румянец, покрывающий

щеки, скорее свидетельствует о воспалительном фокусе, нежели

о благоприятном течении заболевания. Некоторая настороженность

во взоре, флюктуирующие крылья носа и участвующие в акте

дыхания мышцы шеи завершают облик страдающего. Конечно, так

бывает не всегда. Маленькие эмпиемы — ограниченные, I—II

степени, почти не сказываются на внешнем виде.

Прогрессирующая гнойно-резорбтивная лихорадка, переходящая в истощение,

независимо от объема полости эмпиемы, но с сопутствующим разрушением

легочной ткани — «эмпиема с деструкцией легочной ткани» — существенно

меняет облик больного. Отрешенность во взоре пастозность лица, запавшие

щеки, контурирующиеся вены шеи, дыхание ртом, подсушенный, чуть

лакированный язык, иногда зловонный запах изо рта довершают картину. В

более поздних периодах, когда на первый план выступает фактор потери, а

симптомы интоксикации сглаживаются, больной выглядит как тяжко голодающий

Сухая, пеллагроидная кожа, бледность кожных покровов, пальцы

в виде барабанных палочек и ногти, как часовые стекла,

встречаются с большим постоянством. Двусторонние эмпиемные

процессы или односторонние с прогрессирующим распадом легочной

ткани нередко манифестируют цианозом, изредка геморрагическим

диатезом в виде полиморфных экхимозов передних и боковых

поверхностей голеней, туловища. Старым врачам был известен

симптом Бо, свидетельствующий о поступательном течении

тяжелого заболевания. Суть симптома заключается в наличии

поперечных, идущих через весь ноготь бороздок и полосок

появляющихся от ногтевого ложа и передвигающихся к свободному

краю по мере роста ногтя. Нужно сказать, что неоднократно,

видя такого рода деформацию ногтевых пластинок,, но не отдавая

себе отчета в их сути, мы лишь ретроспективно/связали этот

симптом с тяжелыми формами гнойно-резорбтивного истощения.

Температура тела — один из важнейших признаков гнойно-ре-

зорбтивных процессов. На протяжении начального периода и

далее, при отсутствии полноценного лечения, температурные

реакции могут быть весьма значительными, протекая по

ремиттирую-щему типу, в виде неправильных волн с тенденцией к

утреннему понижению, не достигающему, однако, нормальных или

даже субнормальных цифр. При переходе в гнойное истощение

происходит инверсия температурной кривой.

Утренняя и вечерняя температура тела колеблется в

незначительных пределах, на уровне субфебрильной (37,5—38°С)

либо, что прогностически плохо, нормальных цифр с

незначительными до полуградуса размахами.

Похудание наступает относительно медленно, в первую очередь

за счет жировых депо, истощающихся в процессе интоксикации

и гипертермии. По мере потери белка, падение массы тела

усиливается, создается диссонанс с должной массой

Отеки нижних конечностей, иногда значительные, а изредка и

асцит присущи крайним, на грани с истощением, формам гнойно-

резорбтивной лихорадки. В этих случаях можно было наблюдать

больных с «сухими», «скелетообразными» ногами. Значительный

отек голеней довольно част при эмпиемах с деструкцией легочной

ткани. Происхождение его скорее всего гипопротеинеми-. ческое,

что в свою очередь обусловлено гиповолемией. Конечно, возможен

и сердечный генез, но рациональное парентеральное питание,

перекрывающее потери, нивелировка резорбтивного фактора

довольно быстро вели к исчезновению отеков. Избирательность

локализации и постоянный параллелизм с гипо- и диспротеине-

мией, усугубляющей дисфункцию системы белок — вода —

электролиты, утвердили нас в мысли о волемическом генезе

отеков. По И. В. Давыдовскому, отеки сопутствуют гнойно-

резорбтивной лихорадке в 8—10%, этот процент повышается до 70

при гнойном истощении

Головные боли всегда должны быть предметом тщательного

исследования — полноценного неврологического,

рентгенологического (рентгенограммы черепа) и

электроэнцефалографического. Дважды причиной головных болей

оказался метастатический абсцесс мозга и оба раза — у-больных

эмпиемой плевры с деструкцией легочной ткани. Боли в груди чаще

обусловлены изменениями париетальной плевры, но при деструкции

крупных легочных структур приобретают висцеральный характер.

Стараясь щадить заинтересованную половину груди, больные

занимают вынужденное положение, сгибаясь и стремясь обеспечить

покой. Это избирательное положение нередко сразу указывает на

локализацию процесса, позволяя вести направленный

стетакустический поиск. Интенсивность болей различна, однако при

сформировавшейся полости, пожалуй, ни разу не замечено столь

нетерпимых, обременительных болей, которые потребовали бы

использования анальгетиков. Эмпиемы чаще сопровождаются болями

при дыхании, эмпиемы с деструкцией легочной ткани — спонтанными,

ноющими. Наружный вид грудной клетки довольно типичен. Имеет

место втяжение межреберных промежутков и их сужение при

фиброзном утолщении ее.

Лопатка немного приподнята кверху, отставая при дыхании по

сравнению с противоположнои что делает ее как бы

хромой.Ощупыванием можно отметить болезненные точки и некоторую

резистентность мягких тканей, напоминающую отечность. В таких

случаях нельзя спешить с выводами. Плоская тестоватая

припухлость, покрытая неизмененной кожей, занимающая

пространство нескольких межреберий по среднеключичной или

аксиллярным линиям,. Припухлость увеличивается в размерах при

кашле и усиленном выдохе. Лишь позже появляется гиперемия кожи,

свидетельствуя о гнойном расплавлении всех слоев грудной стенки.

Характерно- ослабевание голосового дрожания. Медленно пердвигая

руку вверх, можно выявить границу полости эмпиемы, наметить ее

и, подтвердив перкуссией и аускультацией, перейти к

рентгенологическому исследованию. Перкуторно выявляемое

притупление по мере продвижения к верхней границе полости

принимает ясный тон, переходя в тимпанический звук — признак

Шкоды. Аускультативно доминирует симптом ослабления нормального

везикулярного дыхания, принимающего характер бронхиального.

Полезна бронхофония, сочетание которой с ослабленным дыханием

приобретает дополнительную диагностическую ценность.

Разнокалиберные хрипы чаще сопутствуют эмпиеме плевры с

деструкцией легочной ткани.

Перечисленные клинические особенности, присущие нагноению

легкого и плевры, были бы неполны, если не привести клинику

прорыва легочного гнойника в плевральную полость. Классическое

описание С. И. Спасокукоцкого не утеряло жизненности. И сейчас

имеют место приведенные им три клинические формы: 1. Острая,

бурно протекающая. 2. Мягкая. 3. Стертая.

1. Острая форма. Картина сердечного коллапса, внезапно

появившийся коробочный звук при перкуссии над притуплением. Не

исключаются признаки нарастающего пневмоторакса и коллапса

легкого.

2. Мягкая форма. Прорыв гнойника в замкнутое, осумкованное пространство.

Умеренная боль, инверсия

физикальных признаков. Ухудшение состояния больного с той лли

иной формой деструкции легочной ткани всегда должно служить

императивным импульсом к поиску признаков возникшего

пиопневмоторакса.

3. Стертые формы. Момент проникновения в плевру трудно

.уловим. Лишь внимательный расспрос больного позволит уловить

нюансы состояния, а затем документировать их рентгенологическим

исследованием.

Гигантский абсцесс легкого, висцеральная плевра над которым приращена к

париетальной и потеряла структурность, так что все вместе составляет единое

целое, может расцениваться как эмпиема, хотя это и не соответствует

классическому ее описанию. Гной, пробиваясь под кожу по типу перфоранс, при

наличии дренирующего бронха опасен тотальной подкожной эмфиземой,

нередко создающей предпосылки к обширной суппурации.

Однако может быть и обратная клиническая картина. Эмпиема

плевры, возникнув в результате уже исчезнувшей микродеструкции

легочной ткани, прорывается в крупный бронх. Гнойная, часто

зловонная мокрота [«полным ртом» будет в подобной ситуации

ведущим симптомом при мягкой форме образования

пиопневмоторакса. Нередок продром: эфемерное кровохарканье, не

вызывавшее страха у больного и не привлекшее внимания врача.

Диагностика бронхо-плеврального свища (18,8% по наблюдениям)

относительно нетрудна там, где диаметр бронха значителен. Стоит

уложить больного на здоровый бок, иногда на спину или живот,

короче говоря, подобрать дренирующее полость эмпиемы положение,

как тотчас кашлевой рефлекс дает знать о наличии сообщения с

бронхиальной системой. Характерная мокрота утвердит в

предположении. Однако окончательный диагноз и топика свища

нуждаются в верификации, а следовательно, в специальных и в том

числе бронхологических методах исследования.

Выявленный в плевральной полости выпот всегда должен быть

поводом для раздумий, основой которых служит результат

диагностической пункции. Место ее предопределяется клиническим

и рентгенологическим исследованием. Уловить переход серозного

выпота в гнойный довольно трудно, но именно в этом залог успеха

в лечении эмпием.

Изменения белой крови

Лейкоцитарная формула при эмпиеме плевры, равно как и при любом

гнойном процессе, претерпевает изменения.. Одной из ярких

Страницы: 1, 2

МЕНЮ

Эмпиемы плевры

Эмпиемы плевры

ИНТЕРЕСНОЕ