Этиология рака, онкологические заболевания, сахарный диабет

совместно, что увеличивает эффективность лечения.

Биотерапия включает применение различных природных

биологически активных агентов (интерфероны,

интерлейкины и т. д,), проведение иммунотерапевтических

мероприятий с использованием вакцин, активированных

лимфоцитов, иммуномодулирующих фармакологических

препаратов и т. д. Это - новая перспективная область

медицины, развитие которой тесно связано с

совершенствованием тестирования иммунологических

реакций у человека, получением рекомбинантных и

принципиально новых фармацевтических препаратов, а

также с достижениями экспериментальной иммунологии.

Применение биотерапии в онкологической практике только

начинается. Введены в практику Т-активин, леакадин,

реаферон. Предстоит накопление научных сведений и более

значительного практического опыта для выяснения роли

биотерапевтических воздействий в общей системе

современного лечения больных со злокачественными

опухолями.

Онкологические заболевания

Первые крупные успехи в области современной

химиотерапии онкологических заболеваний были достигнуты

в 40-х годах, когда во время второй мировой войны стали

подробно изучать влияние на организм боевых

отравляющих веществ: иприта, или бис-(b -хлорэтил)

сульфида, и азотистого иприта, или трихлорэтиламина. Еще

ранее (в 1919 г.) стало известно, что азотистый иприт

вызывает лейкопению и аплазию костного мозга.

Дальнейшие исследования показали, что азотистый иприт

оказывает специфическое цитотоксическое влияние на

лимфоидные ткани и обладает противоопухолевой

активностью при лимфосаркоме у мышей. В 1942 г. были

начаты клинические испытания трихлорэтиламина, что

положило начало эре современной химиотерапии опухолей.

Вскоре, был синтезирован ряд производных бис-(b-хлорэтил) мина, или бис-(2-

хлорэтил) - амина, и некоторые

из них нашли применение в качестве противоопухолевых

средств. По механизму действия препараты этой группы

рассматриваются как алкилирующие вещества, так как они

образуют ковалентные связи (проявляя алкилирующее

свойство) с нуклеофильными соединениями, в том числе с

биологически столь важными радикалами, как фосфаты,

амины, сульфгидрильные, имидазольные группы и др.

Цитотоксические и другие эффекты алкилирующих

соединений обусловлены в первую очередь алкилированием

структурных элементов ДНК (пуинов, пиримидинов). Вслед

за бис-(b-хлорэтил) - аминами были получены цитостатические

алкилирующие соединения других химических групп:

этиленимины, алкилированные сульфонаты, триазены. В

начале 60-х годов были обнаружены противоопухолевые

вещества другого механизма действия - антиметаболиты.

Метотрексат, имеющий структурное сходство с фолиевой

кислотой и являющийся ее антиметаболитом, оказался

эффективным при некоторых опухолях человека, особенно

при хориокарциноме у женщин и при острой лейкемии.

Вслед за этим были обнаружены противоопухолевые

свойства других антиметаболитов: аналогов пурина,

(меркаптопурин, тиогуанин) и пиримиина (фторурацил и его

аналоги, цитарабин и др.). В дальнейшем, в качестве

противоопухолевых средств, нашел применение ряд

антибиотиков (адриамицин, оливомицин, дактиномицин и

др.), ферменты (L-аспарагиназа), некоторые алкалоиды

(винбластин - розевин, винкристин), препараты платины и

ряд других соединений. Для лечения гормонозависимых

опухолей, широкое применение получил ряд эстрогенных,

андрогенных и гестагенных препаратов (прогестины), а

также антагонисты эстрогенов (антиэстрогены - тамоксифен

и др.) и антагонисты андрогенов (антиандрогены - флютамид

и др.). В последние годы большое внимание стали

привлекать эндогенные противоопухолевые соединения.

Обнаружена эффективность при некоторых видах опухолей

интерферонов (см.), изучается противоопухолевая

активность других лимфокинов (интерлейкинов - 1 и 2).

Наряду со специфическим тормозящим влиянием на

опухоли, современные противоопухолевые средства

действуют на другие ткани и системы организма, что, с

одной стороны, обуславливает их побочные эффекты, а с

другой - позволяет использовать их в других областях

медицины. Одним из основных побочных эффектов

большинства противоопухолевых препаратов является их

угнетающее влияние на кроветворные органы, что требует

специального внимания и точного регулирования доз и

режима применения препаратов. Необходимо учитывать, что

угнетение гемопоэза усиливается при комбинированной

терапии - сочетанного применения препаратов, лучевой

терапии и др. Часто наблюдаются потеря аппетита, диарея,

возможны алопеция и другие побочные явления. Некоторые

противоопухолевые антибиотики обладают

кардиотоксичностью (адриамицин, доксорубицин и др.),

нефро- и ототоксичностью. При применении некоторых

препаратов возможно развитие гиперурикмии (см.

Аллопуринол). Эстрогены, андрогены, их аналоги и

антагонисты могут вызывать гормональные расстройств

(часто гинекомастию). Одной из характерных особенностей

ряда противоопухолевых препаратов является их

иммуносупрессивное действие, которое может ослабить

защитные силы организма и облегчить развитие

инфекционных осложнений. В то же время, в связи с этим

действием ряд противоопухолевых средств (метотрексат,

циклофосфан, цитарабин, проспидин и др.) используется в

некоторых случаях в лечебных целях при аутоиммунных

заболеваниях. При аллотрансплантации органов и пересадке

костного мозга чаще пользуются циклоспорином,

азатиоприном (см.), глюкокортикостеродами. Общими

противопоказаниями к применению противоопухолевых

препаратов являются тяжелая кахексия, терминальные стадии

заболевания, сильно выраженная лейко- и тромбопения.

Вопрос о применении этих препаратов при беременности

решается индивидуально. Как правило, в связи с опасностью

тератогенного действия эти препараты при беременности не

назначают; не применяют их также при кормлении грудью.

Применение противоопухолевых препаратов производится

только по назначению врача-онколога. В зависимости от

особенностей заболевания, его течения, эффективности и

переносимости применяемых противоопухолевых

препаратов могут меняться схема их применения, дозы,

сочетание с другими препаратами и др. В последнее время

создан ряд новых лекарственных средств, позволяющих

повысить эффективность и переносимость

противоопухолевых препаратов. Так, кальция фолиант

позволяет усовершенствовать использование метотрексата и

некоторых других противоопухолевых препаратов (в

частности, фторурацила). Созданы новые

высокоэффективные противорвотные средства - блокаторы

серотониновых 5-НТ3-рецепторов (см. Онаносетрон,

Трописетрон). Колониестимулирующие факторы -

Филгратим, Сарграмостим и др. (см.) позволяют уменьшать

риск нейтропении, вызываемой противоопухолевыми

препаратами. В последнее время в России разрешен к

применению ряд новых противоопухолевых препаратов.

Вместе с тем некоторые препараты [из производных

этиленимина и бис-(b-хлорэтил) -амина и др.] широкого

применения в настоящее время не имеют, однако сохранились

в Государственном реестре лекарственных средств. Исходя из

химической структуры, источников получения, механизма

действия противоопухолевые препараты разделяют на

группы. Наиболее принятой является смешанная

классификация, предусматривающая деление на следующие

группы. 1. Алкилирующие вещества: а) производные

бис-(b-хлорэтил) - амина; б) этиленимины и этилендиамины;

в) алкилсульфонаты; г) нитрозомочевины; д) триазены. 2.

Антиметаболиты: а) аналоги фолиевой кислоты; б) аналоги

пуринов и пиримидинов. 3. Алкалоиды, антибиотики и

другие вещества природного происхождения. 4. Ферменты. 5.

Гормональные препараты и их антагонисты (антиэстрогены

и антиндрогены). 6. Синтетические препараты разных

химических групп: а) производные платины

(координационные комплексы); б) антрацендионы; в)

производные мочевины; г) производные метилгидразина; д)

ингибиторы биосинтеза гормонов надпочечника.

ДИАБЕТ САХАРНЫЙ-заболевание, обусловленное

абсолютной или относительной недостаточностью инсулина

и характеризующееся грубым нарушением обмена углеводов

с гипергликемией и глюкозурией, а также другими

нарушениями обмена веществ.

Этиология. Имеют значение наследственное

предрасположение, аутоиммунные, сосудистые нарушения,

ожирение, психические и физические травмы, вирусные

инфекции.

Патогенез. При абсолютной недостаточности инсулина

снижается уровень инсулина в крови вследствие нарушения

его синтеза или секреций бета-клетками островков

Лангерганса. Относительная инсулиновая недостаточность

может являться результатом снижения активности инсулина

вследствие его повышенного связывания с белком,

усиленного разрушения ферментами печени, преобладания

эффектов гормональных и негормональных антагонистов

инсулина (глюкагона, гормонов коры надпочечников,

щитовидной железы, гормона роста, неэстерифицированных

жирных кислот), изменения чувствительности

инсулинзависимых тканей к инсулину.

Недостаточность инсулина приводит к нарушению

углеводного, жирового и белкового обмена. Снижается

проницаемость для глюкозы клеточных мембран в жировой

и мышечной ткани, усиливаются гликогенолиз и

глюконеогенез, возникают гипергликемия, глюкозурия,

которые сопровождаются полиурией и полидипсией.

Снижается образование и усиливается распад жиров, что

приводит к повышению в крови уровня кетоновых тел

(ацетоуксусной, бета-оксимасляной и продукта конденсации

ацетоуксусной кислоты - ацетона). Это вызывает сдвиг

кислотно-щелочного состояния в сторону ацидоза,

способствует повышенной экскреции ионов калия, натрия,

магния с мочой, нарушает функцию почек.

Щелочной резерв крови может уменьшиться до 25 об. %

углекислого газа рН крови снизиться до 7,2-7,0. Происходит

снижение буферных оснований. Повышенное поступление

неэтерифицированных жирных кислот в печень вследствие

липолиза приводит к повышенному образованию

триглицеридов. Наблюдается усиленный синтез холестерина.

Снижается синтез белка, в том числе и антител, что

приводит к уменьшению сопротивляемости инфекциям.

Неполноценный синтез белка является причиной развития

диспротеинемии (уменьшение фракции альбуминов и

увеличение альфа-глобулинов). Значительная потеря

жидкости вследствие полиурин приводит к обезвоживанию

организма. Усиливается выделение из организма калия,

хлоридов, азота, фосфора, кальция.

Симптомы, течение. Принятая классификация сахарного

диабета и смежных категорий нарушения толерантности к

глюкозе, предложенная научной группой ВОЗ по сахарному

диабету (1985), выделяет: А. Клинические классы, к которым

относятся сахарный диабет (СД); инсулинзависимый

сахарный диабет (ИЗСД); инсулиннезависимый сахарный

диабет (ИНСД) у лиц с нормальной массой тела и у лиц с

ожирением; сахарный диабет, связанный с

недостаточностью питания (СДНП); другие типы СД,

связанные с определенными состояниями и синдромами: 1)

заболеваниями поджелудочной железы, 2) болезнями

гормональной природы, 3) состояниями, вызванными

лекарственными средствами или воздействием химических

веществ, 4) изменениями инсулина и его рецепторов, 5)

определенными генетическими синдромами, 6) смешанными

состояниями; нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) у

лиц с нормальной массой тела и улиц с ожирением,

нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими

состояниями и синдромами; сахарный диабет беременных.

Б. Статистически достоверные классы риска (лица с

нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно

увеличенным риском развития сахарного диабета).

Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе.

Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

В клинической практике наиболее часто встречаются

больные с НТГ, у которых содержание глюкозы в крови

натощак и в течение суток не превышает нормы, но при

введении легкоусвояемых углеводов уровень гликемии

превышает значения, характерные для здоровых лиц, и

истинный СД: ИЗСД тип I и ИНСД тип II у лиц с

нормальной массой тела или улиц с ожирением,

характерными клиническими и биохимическими

симптомами заболевания.

ИЗСД чаще развивается у молодых людей до 25 лет, имеет

выраженную клиническую симптоматику, часто лабильное

течение со склонностью к кетоацидозу и гипогликемиям, в

большинстве случаев начинается остро, иногда с

возникновения диабетической комы. Содержание инсулина

и С-пептида в крови ниже нормы или не определяется.

Основные жалобы больных: сухость во рту, жажда,

полиурия, похудание, слабость, снижение

трудоспособности, повышенный аппетит, кожный зуд и зуд

в промежности, пиодермия, фурункулез. Часто наблюдаются

головная боль, нарушение сна, раздражительность, боль в

области сердца, в икроножных мышцах. В связи со

снижением резистентиости у больных СД часто развивается

туберкулез, воспалительные заболевания почек и

мочевыводящих путей (пиелит, пиелонефрит). В крови

определяется повышенный уровень глюкозы, в моче -

глюкозурия.

ИНСД II типа возникает обычно в зрелом возрастет часто у

лиц с избыточной массой тела, характеризуется спокойным,

медленным началом. Уровень инсулина и С-пептида в крови

в пределах нормы или может превышать ее. В некоторых

случаях СД диагностируется лишь при развитии осложнений

или при случайном обследовании. Компенсация достигается

преимущественно диетой или пероральными

гипогликемизирующими препаратами, течение без кетоза.

В зависимости от уровня гликемии, чувствительности к

лечебным воздействиям и наличия или отсутствия

осложнений выделяют три степени тяжести СД. "легкой

степени относят случаи заболевания, когда компенсация

достигается диетой, кетоацидоз отсутствует. Возможно

наличие ретинопатии 1 степени. Обычно это больные с СД II

типа. При среднетяжелой степени компенсация достигается

сочетанием диеты и пероральных гипогликемизирующих

препаратов иди введением инсулина в дозе не более 60

ЕД/сут, уровень глюкозы крови натощак не превышает 12

ммоль/л, имеется склонность к кетоацидозу, могут быть

нерезко выраженные явления микроангиопатии. Тяжелая

степень СД характеризуется лабильным течением

(выраженные колебания уровня сахара крови в течение

суток, склонность к гипогликемии, кетоацидозу), уровень

сахара крови натощак превышает 12,2 ммоль/л, доза

инсулина, необходимая для компенсации, превышает 60

ЕД/сут, имеются выраженные осложнения: ретинопатия

III-IV степени, нефропатия с нарушением функции почек,

периферическая нейропатия; трудоспособность нарушена.

Осложнения сахарного диабета. Характерны сосудистые

осложнения: специфические поражения мелких сосудов-

микроангиопатии (ангиоретинопатия, нефропатия и другие

висцеропатии), нейропатия, ангиопатия сосудов кожи, мышц

и ускоренное развитие атеросклеротических изменений в

крупных сосудах (аорта, коронарные церебральные артерии

и т. д. ). Ведущую роль в развитии микроангиопатий играют

метаболические и аутоиммунные нарушения.

Поражение сосудов сетчатки глаз (диабетическая

ретинопатмя) характеризуется дилатацией вен сетчатки,

образованием капиллярных микроаневризм, экссудацией и

точечными кровоизлияниями в сетчатку (I стадия,

непролиферативная); выраженными венозными

изменениями, тромбозом капилляров, выраженной

экссудацией и кровоизлияниями в сетчатку (II стадия,

препролиферативная); при III стадии -

пролиферативной-имеются вышеперечисленные изменения,

а также прогрессирующая неоваскуляризация и

пролиферация, представляющие главную угрозу для зрения

и приводящие к отслойке сетчатки, атрофии зрительного

нерва. Часто у больных СД возникают и другие поражения

глаз: блефарит, нарушения рефракции и аккомодации,

катаракта, глаукома.

Хотя почки при СД часто подвергаются инфицированию,

главная причина ухудшения их функции состоит в

нарушений микрососудистого русла, проявляющемся

гломерулосклерозом и склерозом афферентных артериол

(диабетическая нефропатия).

Первым признаком диабетического гломерулосклероза

является преходящая альбуминурия, в дальнейшем -

микрогематурия и цилиндрурия. Прогрессирование

диффузного и узелкового гломерулосклероза

сопровождается повышением АД, изогипостенурией, ведет к

развитию уремического состояния. В течение

гломерулосклероза различают 3 стадии: в пренефротической

стадии имеются умеренная альбуминурия, диспротеинемия;

в нефротической -альбуминурия увеличивается, появляются

микрогематурия и цилиндрурия, отеки, повышения АД; в

нефросклеротической стадии появляются и нарастают

симптомы хронической почечной недостаточности. Нередко

имеется несоответствие между уровнем гликемии и

глюкозурией. В терминальной стадии гломерулосклероза

уровень сахара в крови может резко снижаться.

Диабетическая нейропатия-частое осложнение при

длительно текущем СД; поражаются как центральная, так и

периферическая нервная система. Наиболее характерна

периферическая нейропатия: больных беспокоят онемение,

чувство ползания мурашек, судороги в конечностях, боли в

ногах, усиливающиеся в покое, ночью и уменьшающиеся

при ходьбе. Отмечается снижение или полное отсутствие

коленных и ахилловых рефлексов, снижение тактильной,

болевой чувствительности. Иногда развивается атрофия

мышц в проксимальных отделах ног. Возникают

расстройства функции мочевого пузыря, у мужчин

нарушается потенция.

Диабетический кетоацидоз развивается вследствие

выраженной недостаточности инсулина при неправильном

лечении СД, нарушении диеты, присоединении инфекции,

психической и физической травме или служит начальным

проявлением заболевания. Характеризуется усиленным

образованием кетоновых тел в печени и увеличением их

содержания в крови, уменьшением щелочных резервов

крови; увеличение глюкозурии сопровождается усилением

диуреза, что вызывает дегидратацию клеток, усиление

экскреции с мочой электролитов; развиваются

гемодинамические нарушения.

Диабетическая (кетоацидотическая) кома развивается

постепенно. Для диабетической прекомы характерна

симптоматика быстро прогрессирующей декомпенсации СД:

сильная жажда, полиурия, слабость, вялость, сонливость,

головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, запах ацетона

в выдыхаемом воздухе, сухость кожных покровов,

гипотензия, тахикардия. Гипергликемия превышает 16,5

ммоль/л, реакция

мочи на ацетон положительная, высокая глюкозурия. Если

своевременно не оказана помощь, развивается

диабетическая кома: спутанность и затем потеря сознания,

многократная рвота, глубокое шумное дыхание типа

Куссмаупя, резко выраженная сосудистая гипотензия,

гипотония глазных яблок, симптомы дегидратации,

олигурия, анурия, гипергликемия, превышающая 16,55-19,42

ммоль/л и достигающая иногда 33,3 - 55,5 ммоль/л,

кетонемия, гипокалиемия, гипонатриемия, липемия,

повышение остаточного азота, нейтрофильный лейкоцитоз.

При гиперосмолярной некетонемической диабетической

коме отсутствует запах ацетона в выдыхаемом воздухе,

имеется выраженная гипергликемия - более 33,3 ммоль/л при

нормальном уровне кетоновых тел в крови, гиперхлоремия,

гипернатриемия, азотемия, повышенная осмолярность крови

(эффективная плазменная осмолярность выше 325 мосм/л),

высокие показатели гематокрита.

Лактацидотическая (молочнокислая) кома возникает обычно

на фоне почечной недостаточности и гипоксии, наиболее

часто встречается у больных, получающих бигуаниды, в

частности фенформин. В крови отмечаются высокое

содержание молочной кислоты, повышение коэффициента

лактат/пиру-ват, ацидоз.

Диагноз сахарного диабета. В основе диагноза лежат: 1)

наличие классических симптомов диабета: полиурии,

полидипсии, кетонурии, снижения массы тела,

гипергликемии; 2) повышение уровня глюкозы натощак (при

неоднократном определении) не менее чем 6,7 ммоль/л либо

3) гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, но при высокой

гликемии в течение суток либо на фоне проведения

глюкозотолерантного теста (более 11,1 ммоль/л).

В неясных случаях, а также для выявления нарушения

толерантности к глюкозе проводят пробу с нагрузкой

глюкозой, исследуют содержание глюкозы в крови натощак

после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250-300

мл воды. Кровь из пальца для определения содержания

глюкозы берут каждые 30 мин в течение 2 ч.

У здоровых с нормальной толерантностью к глюкозе

гликемия натощак менее 5,6 ммоль/л, между 30-й в 90-й

минутой теста - менее 11,1 ммоль/л, а через 120 мин после

приема глюкозы гликемия меньше 7,8 ммоль/л.

Нарушение толерантности к глюкозе фиксируется, если

гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, между 30-й и 90-й

Страницы: 1, 2, 3