Гинекология (клиника, диагностика, лечение гиперпластич. процессов

правильного тбчедия беременности (аборт, внематочная беременность,

трофобластическая болезнь), полипа или эрозии шейки матки, рака тела матки.

В пожилом возрасте следует дифферснторозать со злокачественным 'поражением

матки. гормонопродуцирующей опухолью яичника. миомой матки.

Ведение больных с гипернластическими процессами эндометрия.

Известно, что исход ГПЭ связан с тактикой врача в отношении эти* больных.

Лечение гипертгластических процессов эндометрия, особенно рецидивируюших,

является ответственной и сложной задачей. Надо подчеркнуть недопустимость

оставления Этну больных без специального лечения.

Прежде всего для остановжи кровотечения и с диагностической целью следует

произвести выскабливание слизистой оболочки матки. Выскабливание

представляет собой чрезвычайно

сильный раздражитель, действие которого влияет на фундцик) половых желез.

Пос*с пето знаяительно повышается с*особност* матки реагировать на эндо- н

экзогенные гормоны. Кроме того* *ямо выскабливание имеет большое значение и

при последующем проведении гормнотера1пии, так как способствует удалению

'патологически измененной слизистой. Наиболее ценен этот метод в сочетании

с гистероскопией. Удаление эндометрия без гнстеросколии нередко приводит к

оставлению патологических • очагов в матке и, следовательно, к ошибочной

диагностике рецидива заболевания, что, в свою очередь, приводит 'к

неоправданному оперативному лечению.

Выбирая методы лечения, клиницист в первую очередь руководствуется

данными гистологического исследоваяня соскоба эндометр1ия. В этом отношении

совершенно неоспорима концепция Б. И. Желеанова о необходимом контакте

клинициста и па-томорфолога, что способствует более правильному решению

вопроса о выборе последующей патогенетической терапии. В направлении

материала на гистологическое наследование следует кратко отразить сведения

о предыдущих выскабливаниях и проводимой ( особенно гормональной) тер

ангин.

Выбор лечения порой сугубо индивидуален, зависит от ре* зультатов

комплексного обследования, возраста больной, степени вкраженностн

пролиферативных процессов, наличия сопутствующих генитальных и экстр

агенитальных заболеваний, индивидуальной переаосимости препарата.

Если у молодых женщин при всех фор*ах гиперплазий, включая

атипическую, ведущим методом лечения является консервативный, преследующий

цель восстановления менструальной и генеративной функций, то в пр е м

енопауза льном и постменой аузальном периодах расширяются показания к

хирургическому лечению, особенно при предраковых состояниях эндомот-

Патогенетический подход х лечению больных с ГПЭ предусматривает применение

гормональных средств, налравлегеных на устрашение или компенсацию

эндокринно-обменных наруше-кий. Гормональная тератэия еобходима не толкко

для прелат крещения маточных кровотечений, но особенно для профила?? токи

развития рака матки. Совершенно иедопустилто п р имеете?* и: гор'монов без

предварительного .морфологического изучения ели знстой матки.

Введение в клиническую практику синтетических прогостинов открыло 'новые

возможности лечския больные с патологе а*'эндометрия. Эти препараты принято

разделять 'на две гр*лпы; производные тсстостсрона (эстротен-гестагеиы),

типа ';1'фе-кундина, ион-овлона, эслютона, бисекурина и др., и >про??*з?д-

иьте прогестерона (гостагены) -- окс?1прогестерон *апротот. -.'*.*.-

роксипрогестерон, туринал, оргаметрил и др. С фармакологической точки

зрения *ежду ними имеются различия. Эстрогенгестагены оказывают тормозящее

вл'ияние на гипотала.мическую* активню*ть, снижают выделение ФСГ и тем

самы'*? устраняют персистенцию фолликула-действие эстрогенного компойсита;'

входящий в состав этих прогестинов гестагенный компонент способствует

секреторной фазе. Синтети*геские препараты с Прагестсроновой активностью

оказывают выраженный госта гйн ный эффект, весьма сходный с действием

прогестсрона в физиологи- * ческих условиях. Воздействуя на подготовлеюный

длительной эстрогенной стимуляцией эндометрий, они вызывают отторжение слиз-

истой, затем, в зависимости от возраста и длительности лечеяия, приводят к

циклической секреторной трансформации или атрофии андовдетрия. При

воздействии на уровне клетки синте-. тические Герцены проникают сквозь

'клеточную мембрану и об-; разуют с белком протоплазмы комплекс, 'который

движется к .ядру*, затем вступает в соединение с ДН1* п РН1*, при этом из-.

меняется тип бельковых молекул: синтезируются новые белковые . молекулы и

клетка изменяется, из атипической превращается э .обычную, норма.чьотк).

Синтетические 'гестагены, наряду с цен-. тральным регулирующим эффектом,

оказывают н местное воз-. действие на специфические гормоносвязывающие

рецепторы *эндометрия и лиададков, благодаря 'которым происходит задерж-,ка

и накопление гормонов. Примадение эстроген-гестагенов, особенно в

репродуктивном периоде у больных, страдающих бес-' плодном, может вызвать

так называемый ребаунд-эффект, то . есть улепленное выделение

гонадотранина, и активацию функции яичников после отмены препарата-снятие

временного тормозящего влиявия синтетических прогестииов. Таким образом,

лечение синтетическими прогестина-ми следует считать патогенети-цеским.

Больным в возрасте до 45-47 лет эстроген-гестатеяы назначают в циклическом

режиме (с 5 по 25 день цикла) с целью поддержания 'менструальной фуукции. В

возрасте, близком к менопаузе, прием препаратов рекомендуется непрерывно.

Следует отметить, что в 'первые месяцы пря*ма эстроген-госта генов могут

наблюдаться побочные явления: нагрубание молочных желез , тошнота, иногда

головокружение, прибавка в массе, повышение АД, боли в области желудка.

Через 2-3 месяца эти явления, каж правило, исчезают. Применение

синтетических про-гестинов (эстроген-гестагенов) противопоказаздо при

на*клонно-сти к тром*боэм*олиям (варикозное расширение вен, флебиты),

гепататах, гипертонической болезни, мигрени, 'неврозах, эпилепсии,

мастоаатиях. Нежелательно эти препараты назначать и больным сахарным

диабетом, так как входящие в их состав по-лусинтетические эстрогены (этинил-

эстрадиол, местранол) усугубляют эти нарушения. Таким больным, по 'мнению

Я. В. Бох-мана, рекомендуется примейять эстрагеиы (октэстрол, диэтил-

стилйбэстрол) в сочетании с госта ге н а м и (оксипрогестеро'н ка'?;-ронат)

.

Высокий терапевтический эффект, особенно в профилактике рецидивов ГПЭ,

отмечают *ольшкнство исследователей при применении отечественного препарата

прогестеронового ряда -оксипрогестероя кадроната (ОПК). Этот препарат

практически не имеет иротивапоказа*ний, что выгодно отличает его от синте-

тических эстроген-гестагенов и андрогенов. Поэтому его можно применять при

повышенном АД, миомах, начальиых стадиях эндометриоза матки, мастопатин,

ожирении. Даже длительный прием не вызывает повышения коагулирующих свойств

крови, способствует уменьшеютю 'климактерических нарушений.

Несмотря на большое распространение в лечении ГПЭ син-тетических эстроген-

гестагенов и гестагенов, вопрос о примене-нии авдрогенов также на

сегодняшний день актуален. Ряд авто-ров (Я. В. Бохман, Л. Г. Тумилович и

др.) расценивают приме-нение андрогенов как вспомогательный метод при

лечении боль-ных с кровотеченидадн в менопаузе, обусловленными тапер пл а-

стическими процессами эндометрия. Ограниченность применения андрогенов

объясняется их более слабым гемостатическим эф-фектом по сравнению с

'прогестинами даже при введении боль-ших доз. 51. В. Бмман предлагает после

окончания курса про-гестинотераетки больным пожилого возраста провести

лечение метилтестостероном по 20 мл ц день в течение 4--6 недель.

Л. Г. Тумилович считает более целесообразным применение андрогенов

пролангировамого действия: сустанон-250 или ом- нандрен (синоним), который

обладает выраженным антиэстрогенным действием и вводится 1 раз в месяц; 1

мл 10% раствора тестем ата вводится 1 раз в 2--4 недели. Применение

андрогенов в течение длительного времени вызывает вирилизацию (гипертрихоз,

огрубение голоса, угревую сыпь на коже) и поаышение либидо.

Противопоказания к применению андрогенов: возраст моложе 45 лет, варикозное

расширение вен, тромбофлебиты, гиперто.ничеокая болезнь. *

Хирургическое лёчение-зкстирпацияэдаткиспри-да тк а м и - пок аз ано бал ь

н ы м с а т ип ич еоко и фо р мой г кперпл а - стичеоких процессов

эндометрия при неэффективности гормоно-терапии и возникновении рецидива

'при контрольных исследова-ниях. Наличие атипической гиперплазии у больных

в периоде менопаузы, особенно с нейроэндокринными нарушениями также

является показанием к оперативному лечению. Однако во мно-гих случаях у

больных этого возраста отмечаются значительные отягощающие обстоятельства в

виде тяжелых сопутствующих экстратенитальных заболеваний и операция 'может

явиться большим риском, чем само заболевание. В этих случаях прово-дится

длительная гормональная терапия 'под тщательным дина-мическим наблюдением.

Многие авторы рекомендуют инстилляции в матку настойки йода по

Грамматикати. Обычно этот метод 'проводится в возрасто после 45-47 лет, при

рецидивирующих процессах в сочета-нии ГПЭ с миомой матки. Широкое

'применение этого метода 'нецелесообразно в связи .с побочным действием.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СЖЕЛЕЗИСТО-КИСТОЗНОИ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ

В репродуктивном периоде у этих больных после предвари-тельного

диагностического выскабливания слизистой матки гор-мональное лечение

накразлено на со х р адски е менструальлой функции и кор р акцию ановуляции

иутем циклической секретор-ной тратасформации эндометрия. Существует

несколько схем ле-чения больных с железисто-*кистозной гиперплазией.

Назнаке-ние эстрогенного компанента целесообразно больным, у которых по

тестам функциональной диагностики выявлена гипоэстроге-ния, приводящая

эндометрий при длительном воздействии, как и гитаерэстрогения, к железисто-

кистозной гиперллазии.

1 схема. Э т и н и л-э с т р а д и о л с первого дня менструации по 0,05 г

2 раза в день в течение 20 дней и л р егнм н с 14 дня м бистру ал ьта го

цикла по 0,01 г 3 раза в день в течение 10 дней. Курс лечения 4-"-6 мес.

2 схема. М и к р о ф о л л ин по 0,05 г в течение 14 дней с пер-вого дня

менструации и црегнин по 0,01 г 3 раза в донье 15 дня цикла в течение 10

дней. 1*урс лечения 4--6 мес.

3 схема. Э с т р о г е н-г е с т а г е н ы (кон-овлон, инфекуадин*

бисекурин и др.) по 1 таблетке на ночь с 5 по 25 день цикла, за-тем 7-

дневный перерыв. Курс 4--6 мес.

4 схема. Г е с т а г е н ы (типа туринала, оргаметрила, порю-дута и др.) по

1 табл. (0,05 г) с 16 то 25 день цикла. Курс 4-6 'мм.

5 схема. О к с и п р о г е е т е р о н к а л р о н а т по 1 з*л (125 мг)

12,5% раствора на 12-14-17 день цикла в течение 4-6 мес. под контролем

тестов фуюкционалмюй диагностита.

При рецидив и рующ их процессах и наличии нейроэндокрм-ного синдрома

применяется следующая схема:

6 схема. Оксипрогестерое *канронат по 2 .м (250 мг) 12,5% раствора 2 раза в

неделю внутримышечно в те-чение 6-8 мес.

Для стимуляции овуляции после применения одной из нрив:-д<жты;к *ьаше схем

лечения:

7 схема. Кло с ти л б ег и т (к л о м и ф е н) по 50-100 дг с 5 по 10 день

цикла в течение 6"-10 мес. под контролем тестев функциональной диагностики.

8 схема. В возрасте, бладзэадм к, менопаузе, и в лостменолау-зальном

периоде применяются: а) эстроген-гестагены ежедадевно по 1 табл. на 'ночь

непрерывно в течение 4-6 мес.* б) оксипро-гестерон 'капрона? 12,5% раствора

по 2 мл (250 мг) 2 раза в не-делю в течение 6 м&с.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫЕ С ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫМИ (НЕАДЕНОМАТОЗНЫМИ) ПОЛИПАМИ

Многие больные этой группы имеют сопутствующие гинако-*огические

заболевания-миому матки и хронические воспали-тельные изменения в

придатках. Следует лодчержнуть, что этя. больные заслуживают особого

внимания ввиду трудности их из-лечения. Железы полипа не только проникают в

базальный слой эндометрия, до и миометрий. Подавить деятельность этих желез

возможно лишь при длительном и систематическом гормональ-ном лечении (после

тщательного оперативного удаления лолипов при выскабливании с обязательной

ревизией трубных углов.

Больным этой группы тюказано в любом возрасте примене-ние гормональных

препаратов в течение 9-12 мес. Больным до 45-47 лет рекомендуются эстроген-

гестагены по схеме с5дня по 25 день менструального цикла, при рецидивах и

больным старше 45-47 лет - инъекции оксипрогестерон капраната *о 4 мл (500

мг) 12,5% раствора 2 раза в неделю в течение 9 мсс.

Контроль за эффективностью лечения больных с полипами эндометрия следует

осуществлять с помощью лечебно-диагно-стических выскабливаний каждые 3

месяца, так как в этих случаях контрольное выскабливание расценивается и

'*к метод до-полнительного устранения патологически измененных участков

эндом етр ид . Ос о бонн о э тот 'ко нт рол ь пока з а н больн ым с л рода

л - жающимися дллтельныли мажущими кровяными выделениями. В некоторых

случаях больным с полипами эндо'метрия в пре-менолаузальном и

постменопаузальном периодах с кровяными выделениями на фоне проводимого

гормонального лечения реко-мендуется метод внутриматочного введения 5%

раствора йода по Грам*атикати (20*30 процедур).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АТИПИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

Прежде всего, показанием к операции (экстирпация матки с придатками) у

'больных этой группы является наличие атипической гиперплазии в менопаузе,

а также невозможность дина-

мического врачебного наблюдения за больной в процессе консервативной

терапии. Гормонотерапия при атипической тапер-плазии показана молодым

женщинам, а также пожилым, имею-щим значительные сопутствующие экстр

агенитальные заболева-ния.

Последовательность лечения атипической гиперплазии в ре-продуктивном

периоде:

1 этап. Оксипрогестерон капрон ат (по 4 мл (500 мг) 12,5% ра-'створа 3 раза

в неделю в течение 3 мес., затем по 500 элг 2 раза .в неделю на протяжении

3 'мес.

11 этап. Эстроген-гестагены с 5 по 25 день цикла ц течение и мес.

III этап. Стимуляция овуляции клостилбегитом (клом.ифе-пом) по 50-100 мг с

5 по 10 день цикла в течение 6 мес.

Во время лечения рекомендуется производить 2-3 раза конт-рольные

диагностические выскабливания в комплексе с другими .вспомогательными

методами ( кольпоцит ол о г и чески и , цитолсги-ческий, радиоизотопный и

др.).

Последовательность лечения больных с атипической гипер-плазией в

яременопаузальном и постменопаузальном периодах:

1 этап. Оксипрогестерон капронат ио 500 мт 12,5% раствора 3 раза в неделю в

течение 3 мес., затем по 500 мг 2 раза в не-делю а течение 'ч мен*.

11 этап. Андрогены: Метилтестостерон по 15-20 мг в де* в течение 3 мес.

Тестенат по 1 мл 10% раствора 2 раза в месяц в течение 3 мес. Суета ион

(омнандрен) 'но 1 мл внутри'мышечно 1 раз в 'месяц в течение 3 нес.

Так же 'как и у больных с полипами эндометрия, при дли-тельных кровяных

выделениях на фоне проводимой гормоноте-рапии возможен метод

внутриматоадого введения йода сто Грам-м этик ат и ( 2 0 'про цедур ) и эле

ктро фо р ез болид а !к ал и я по б рю ш - ностеночно-крестцовой методике

(15-20 сеансов).

При выявлении атипической формы гиперплазии у больных со склерокистозными

яичниками также проводится гормональ-ное лечение по приведенной выше схеме

(ОП1* в течение 6 мес.) , затем стимуляция овуляции клмифеном (6 циклов)

или клино-видная резекция яичников и комбинированные эстроген-геста-гмные

препараты (6-8 циклов) .

Основной причиной 'недостаточной эффективности гормонального лечения

являются органические изменения в миометрии и яичниках (текаматоз,

фолликулярные кисты, миома матки и Неполный лечебный эффект от

гормонотерапии наблюдается при сочетании ГПЭ с интрастициальной миомой

матки, поэтому лечение гормонами *олжно проводиться вместе с препаратами,

повышающими сократительную способное 1 ь матки, а при выяв-лении ане*ин

сопровождаться гемостамулирующей терапией. Отсутствие эффекта от

коисервативноЛ терапии отмечается при субмукозных узлах миомы и при

недостаточно тщателчьно проведенном хирургическом удалении полипов.

В первые месяцы лечения могут аеаДлюдаться кровянистые выделения в

результате отторжения гиперплазированиой сли - знстой вследствие некроза,

вызываемого действием ОПК (гор-мональный кюретаж*'). В эти* случаях дозы

ОПК следует увс-личить (по 3ОО мг через дснь) и применить сокращающие срсд-

сгва. При появления кровяных выделений на фоне приема эсг-роген-гестагенных

препаратов дозу последних также увелнчи-ыают: по 1 габлетке 2-3 ра*а в день

до исчезновения кровяные выделений.

При поганом отсутствии дффскта от гормонотерапии) показа но более

углубленное обследование для решения вопроса о хи-рургическо*! лечении.

Все больные с ГПЭ должны находиться на диспансерно** учете, длительность

наблюдения не *еисе 5 лет. Динамическо*.* наблюдение включает

общеклиническое исследование крови, био-химическое исследование на

содержание сахара, регистрацию массы тела и артериального давления. При

*назначении эстро-ген-гестагснол ч анд*огенов необходимо определять

свертываю-щею систему крови.

*а жд а я 1. ' ' . -еьн а я .*л ж н а ве сти календ а р ь , 1д (*' ! ) 1 ;*

а ж а ечс я характер мгис*руальиого цикла или менструально по,1о(*и ь! х

кро-вянистых ныделсний; в этом же календаре отмечаются дии ГЦ? и - ема

гормонального препарата и его доза.

Больные с желе*чпсто*кистознои гиперплазией ?*11д<_)мегрпя и полипами

снимаются с диспансерного учета через полтора-два года регулярного

менструального цикла, старше 46 лет - через полтора-два года после

наступления менопаузы. Одни!*; из основных условий для снятия с *'чета

является наличие поло-жительных результатов исследований, контролирующих

эффек-тивность лечения.

Применение гормонального лечения является патогенетиче-ским для больных

железистой гиперплазией и полипами, а для больных с атипической формой

гиперплазии служит Надеждой профилактикой рака.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ

В тактическом плане чрезвычайно важно уже при первом осмотре больных

в женской консультации разделить их на две основные группы: женщины с

кровянистыми выделениями из матки, у которых вероятность рака эндометрия

незначительна (1 группа) и женщин с кровянистыми выделениями из матки, у

которых наличие рака, как причина кровянистых выделений весьма вероятно

(11 группа).

К 1-й группе следует отнести женщин детородного возраста, а также

находящихся в климактерическом периоде без выраженных нейроэндокринных

изменений, у которых патологические выделения из мат'ки появились впервые,

или длятся в течение короткого времени. Например, мажущие кровянистые или

гноевидные выделения после аборта, при остром аднексите или обострении

хронического аднексита, после незначительной задержки менструаций в связи с

начинающейся климактерической дисфункцией яичников.

Ко 11-й группе следует отпасти женщин:в менопаузе - с кровянистыми

выделениями* возникшими впервые или повторно после произведенного ранее

диагностического выскабливания или симптоматического лечения; в

климактерическом периоде - с длительными мажущими кривя -н*истыми

выделениями вне менструального цикла при выраженных нейроэндокринных

изменениях, возникшими впервые, а также повторно доело диагностического

выскабливания, при котором был обнару- в любом возрасте - если при

проведенном ранее диагностическом выскабливании были обнаружены

аденоматозные полипы или атипическая гиперплазия эндометрия, независимо от

того повторялись или отсутствуют кровянистые выделения вне менструального

цикла, восстановился или остался нарушенным менструальный цикл.

Больные 1 группы должны быть всесторонне обследованы в уелспнях

женской консультации и гинекологического стационара (по пока'заниям:

гормональное исследование по тестам функциональной диагностики,

Страницы: 1, 2, 3, 4