Гидроцефалия

Гидроцефалия

ФОРМЫ ГИДРОЦЕФАЛИИ.

Гидроцефалией, или водянкой головного мозга, называют патологическое

состояние, характеризующееся увеличением количества жидкости в полости

черепа. Различают: а) общую гидроцефалию с увеличением содержания жидкости

в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве; б) внутреннюю, или

желудочковую форму, при которой имеется избыточное содержание жидкости

внутри желудочков; в) редко наблюдающуюся наружную гидроцефалию с

избыточным содержанием жидкости в субарахноидальном пространстве при

нормальном содержании её в желудочках, которое развивается ex vacuo при

атрофии мозга. Общее количество жидкости, циркулирующее в норме в

желудочках и субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга,

ровняется в среднем 150 мл, из которых одна половина распределяется

примерно поровну между желудочками и субарахнои-дальным пространством

головного мозга, а вторая - находится в субарахноидальном пространстве

спинного мозга.

В последние десятилетия считается общепринятым, что ликвор или

спинномозговая жидкость вырабатывается в основном сосудистыми сплетениями,

располагающимися в боковых, III и IV желудочках мозга, циркулирует по

желудочковой системе мозга в направлении боковые желудочки ( отверстия

Монро ( III желудочек ( сильвиев водопро-вод ( IV желудочек и через

отверстия Можанди и Люшка оттекает в субарахноидальное пространство.

Основная масса спинномозговой жидкости резорбируется на наружней

поверхности больших полушарий.

С нейрохирургической точки зрения наиболее важно деление гидроцефалии

на следующие две основные формы:

1) открытую (сообщающуюся) форму, являющуюся следствием повышения

продукции ликвора (гиперсекреторная форма) или замедления

всасываемости его (арезорбтивная форма), или сочетания обоих

факторов. При этом циркуляция ликвора между желудочковой системой и

субарахноидальным пространством не затруднена;

2) закрытую (окклюзионную) внутреннюю форму воспалительной , опухолевой

или другой этиологии, при которой имеется припятствие на пути оттока

ликвора из желудочковой системы в базальные цистерны и

субарахноидальное пространство. По месту обтурирующего процесса,

который обычно локализуется в наиболее узких местах коммуникаций,

различают следующие виды закрытой гидроцефалии: а) с уровнем

окклюзии у отверстия Монро; б) у сильвиева водопровода; в) у

отверстий Мажанди и Люшка.

По времени развития различают гидроцефалию врожденную и

приобретенную (симптоматическую), которые могут быть как

сообщающимися, так и окклюзионными.

ВРОЖДЕННАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ.

Эта форма представляет собой нарастающую внутричерепную водянку,

вызванную причинами, действие которых на мозг относится к периоду

внутриутробного развития или родов. Этими причинами являются: а)

токсоплазмоз и другие инфекционно-воспалительные заболевания матери,

вызывающие у плода менингоэнцефалит или задержку развития структур мозга,

обеспечивающих всасывание ликвора; б) внутричерепная травма в родах с

возникновением внутричерепных кровоизлияний.

Различают две основные формы врожденной гидроцефалии: а) сообщающуюся

и б) окклюзионную. Развиваются они в тех случаях, когда отсутствует

образование отверстий Мажанди и Люшка на 3-4 месяце внутриутробного

развития или когда эти отверстия закрываются в более позднем периоде

развития вследствие воспалительных процесов в мозге плода. В последних

случаях закупорка может произойти как на уровне указанных отверстий, так и

сильвиева водопровода. Количество сообщающихся форм значительно преобладает

над окклюзионными. По данным В. П. Пурина (1968), среди 227 детей с

врожденной гидроцефалией у 180 была сообщающаяся и у 47 окклюзионная форма.

Врожденные гидроцефалии могут осложнятся энцефаломаляцией. Большей частью в

белом веществе. В результате развивается та или иная степень атрофии мозга,

иногда достигающая такой степени выраженности, что вместо полушарий

головного мозга имеются тонкостенные пузыри, заполненные ликвором.

Клиническая картина врожденной гидроцефалии проявляется увеличением и

характерным изменением формы черепа, иногда очень значительным, что во

многих случаях проявляется сразу после рождения .В дальнейшем под влиянием

нарастающего давления ликвора это увеличение быстро прогрессирует,

происходит истончение костей черепа, расширение черепных швов и повышение

напряжения; пульсация родничков отсутствует. Так как лицевой скелет при

этом не увеличивается, лицо приобретает при этом треугольную форму и по

сравнению с большой шарообразной головой кажется маленьким; оно бледно,

морщинисто и старообразно.

Многообразная неврологическая симптоматика является следствием

повышения внутричерепного давления с развитием атрофических и

дегенеративных процессов в мозге и черепно-мозговых нервах. Стойкое

повышение внутричерепного давления ведет к сдавлению капилляров мозга и как

следствие - к атрофии нервной ткани. Поражение черепно-мозговых нервов

проявляется в первую очередь нарушением функции зрения и различной степени

атрофии зрительных нервов, снижением зрения иногда с исходом в слепоту.

Нарушение двигательных функций проявляется в том, что дети поздно начинают

сидеть и ходить и плохо удерживают голову. Парезы и параличи конечностей

выражены в разной степени. Отсталость в умственном развитии колеблется в

широких пределах. Нередко наблюдается слабоумие и идиотизм.

Обострение гидроцефального синдрома с развитием острых окклюзионных

приступов проявляется быстрым развитием тяжелого состояния с резко

выраженными головными болями, рвотой, головокружением, брадикардией,

которая может сменится тахикардией, тоническими судорогами, бессознательным

состоянием и летальным исходом.

Развитие заболевания при врожденной форме гидроцефалии может в любой

стадии спонтанно приостановиться. При этом в легких случаях может

наблюдаться и полное практическое выздоровление. В тяжелых, погрессирующих

случаях при отсутствии своевременного оперативного вмешательства прогноз

врожденной гидроцефалии неблагоприятен: большинство детей умирает в первые

месяцы или годы жизни от различных интеркуррентных заболеваний и осложнений

(пролежни, дистрофии и т.д.) и только немногие доживают до старшего

возраста.

При решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству в

случаях врожденной гидроцефалии у детей следует учесть два основных

вопроса: 1) прогрессирует ли увеличение объема головки, либо при

стабилизации патологического процесса в случаях сообщающейся гидроцефалии

отсутствуют показания к оперативному вмешетельству; 2) имеется ли открытая

либо закрытая формы гидроцефалии, т.к. при окклюзионной форме имеются

показания для оперативного вмешательства во всех случаях (при отсутствии

противопоказаний).

Первый вопрос решается динамическим наблюдением за ребенком с

измерением различных размеров его головки, второй на основании анализа

клинических данных и пневмографии. Если при пневмоэнцефалографии воздух

проникает в желудочковую систему, имеется сообщающаяся форма гидроцефалии,

если нет, - вероятно, окклюзионная. В сомнительных случаях диагноз

уточняется с помощью вентрикулографии, которая может быть выполнена у

маленьких детей путем пункции через роднички.

Оперативное вмешательство целесообразно предпринять относительно рано,

когда еще не развились необратимые изменения в мозге и организме, - в 6-мес

или годовалом возрасте. При окклюзии сильвиева водопровода, возникающей

вследствие родовой травмы, хирургическое вмешательство считается показанным

уже в первые недели жизни, т.к. консервативная терапия в этих случаях

неэффективна. В настоящее время при врожденной гидроцефалии применяются в

основном универсальные методы оперативного вмешательства. Противопоказано

оперативное лечение в далеко зашедших стадиях поражения мозга с развитием

резко выраженной атрофии мозговой ткани, при необратимых изменениях

интеллекта, слепоте.

На основании течения заболевания у 227 детей с врожденной

гидроцефалией В.П. Пурин приходит к заключению, что в 44% случаев процесс

завершается спонтанной компенсацией нарушений ликвородинамики без грубых

нарушений психики и моторики ребенка; в 30% только своевременное

радикальное хирургическое вмешательство может позволить надеяться на

благоприятный исход заболеваний, а в 20% случаев прогнозов оказывается

безнадежным вследствие грубых изменений мозга, имеющихся к моменту

рождения.

Симптоматические формы гидроцефалии.

Эти формы являются следствием острых или хронических инфекци-онных

процессов и черепномозговой травмы (сообщающиеся или окклюзионные формы)

или развиваются вторично при опухолях, затрудняющих отток ликвора из

желудочковой системы (окклюзионные формы). Особенностью приобретенной

гидроцефалии инфекционного (в основном после перенесенного менингита),

посттравматического или другого происхождения в детском и юношеском

возрасте является то, что чем позже она развивается, тем реже в связи с

полным закрытием родничков и заращением черепных швов создаются условия для

увеличения объема черепа. На первый план, особенно при окклюзи-онных

формах, выступает синдром повышения внутричерепного давления, проявляющийся

головными болями, рвотой, головокружением, застойными сосками зрительных

нервов и снижением зрения. Поражение черепно-мозговых нервов, двигательные

нарушения пирамидного, экстрапирамидного и мозжечкового характера выражены

в различной степени. Нередко встречаются легкие формы заболевания с

периодическими обострениями; в этих случаях при наличии открытой формы

гидроцефалии показаны разгрузочные люмбальные пункции.

Консервативные методы лечения гидроцефалии неопухолевой этиологии

сводятся к назначению лекаоственных препаратов с целью снижения

внутричерепного давления, к антибактериальной терапии при указаниях на

инфекционную природу заболевания и к рентгенотерапии в расчете на

уменьшение продукции и увеличение всасываемости ликвора. В случае

отсутствия эффекта консервативного лечения и при клинических признаках

прогрессирования процесса возникает вопрос о показанности оперативного

вмешательства. Противопоказано оперативное лечение в острой или подострой

стадии воспалительного заболевания, когда следует проводить

антибактериальную терапию. В острой и подострой стадиях заболевания

предпринимались попытки лечения повторными люмбальными (при сообщающейся

форме) и вентрикулярными (при окклюзионной форме) пункциями, которые, как

правило, приносят только временное облегчение.

Окклюзионная гидроцефалия.

В нейрохирургических стационарах наиболее часто производятся оперативные

вмешательства по поводу закрытых форм гидроцефалии различной этиологии.

Окклюзия может наступить на любом уровне циркуляции ликвора

по желудочковой системе. Определение этого уровня имеет большое

практическое значение, ибо в значительной степени определяет выбор

наиболее рационального метода операции. При закрытии отверстия Монро

развивается гидроцефалия одного бокового желудочка. при окклюзии на уровне

сильвиева водопровода - гидроцефалия обоих боковых и III желудочка, а при

прекращении оттока ликвора в нижнем отделе IV желудочка, в области

отверстий Мажанди и Люшка - водянка всей желудочковой системы.

Наиболее часто уровень окклюзии локализуется в области отверстия

Мажанди и нижнем отделе IV желудочка, сильвиевом водопроводе и заднем

отделе III желудочка. Окклюзия отверстия Монро в сочетании с гидроцефалией

одного бокового желудочка является большой редкостью.

Окклюзионные формы желудочковой гидроцефалии наблюдаются в любом

возрасте, однако частота определенных этиологических Факторов различна в

детском и юношеском возрасте и у взрослых.

Развитие окклюзионных форм гидроцефалии у взрослых наиболее

часто является следствием прямого или косвенного влияния внутричерепной

опухоли, вызывающей затруднение, временное или постоянное прекращение

оттока ликвора из желудочковой системы. Эти же явления могут быть

следствием и других объемных внутричерепных образований (абсцесс,

туберкулома, цистицерк и т. д.). На втором месте стоят воспалительные формы

сужения или закрытия просвета в наиболее узких участках циркуляции

желудочкового ликвора с развитием спаечного процесса. В позднем периоде

черепно-мозговой травмы в Результате кровоизлияний в эпендиме могут

возникать воспалительные слипчивые процессы, вызывающие закупорку сильвиева

водопровода.

Патологические процессы в мозге и его оболочках могут на протяжении

ряда месяцев или даже лет протекать клинически почти бессимптомно, и лишь

при возникновении условий для затруднения оттока ликвора и желудочковой

системы проявляется выраженный клинический симптомокомплекс. Разлитой

продуктивный воспалительный процесс в виде утолщения и помутнения паутинной

оболочки, иногда ее срастания с твердой мозговой оболочкой, утолщения

мягкой оболочки распространяется на стенки желудочков и сосудистые

сплетения и, наконец, приводит к развитию спаечного процесса в наиболее

узких участках оттока ликвора из желудочковой системы, сопровождающегося

окклюзионной гидроце-

фалией.

Клинически окклюзионная гидроцефалия проявляется: 1) нарастающим

синдромом повышения внутричерепного давления;2)нередко возникающими

окклюзионными приступами; 3) очаговыми симптомами, зависящими от характера

и локализации основного патологического процесса и уровня окклюзии.

Признаками повышения внутричерепного давления при окклюзионной

гидроцефалии носящие чаще всего приступообразный характер, рвота,

возникающая на высоте приступа головных болей, угнетение деятельности

корковых отделов больших полушарий (истощаемость, расстройство памяти,

нарушение сознания различной степени в виде оглушения, сонливости и др.),

застойные соски зрительных нервов с тенденцией к быстрому прогрессированию

вторичного атрофического процесса этих нервов со снижением зрения и

исходом в слепоту, вторичные гипертензионно-гидроцефальные изменения в

костях свода черепа и турецкого седла, генерализованные изменения

электрической активности большого мозга. При нарастающей внутричерепной

гипертензии отмечается замедление пульса, сменяющееся затем его учащением.

Симптомы окклюзионного приступа в основном связаны с двумя моментами:

а) быстро нарастающей задержкой оттока ликвора из желудочковой системы в

результате полной или почти полной, временной или постоянной обтураци путей

его оттока, что приводит

к увеличению внутрижелудочкового давления, и б) сдавлением ствола.

Особенно ярко проявляется окклюзионный приступ при окклюзии

в нижнем отделе IV желудочка когда не имеющий оттока вниз “ликвор-

ный столб” оказывает непосредственное давление на дно ромбовидной

ямки и средний мозг.

При этом наблюдаются резкие головные боли или усиление их, рвота,

вынужденное положение с неправильной установкой головы, двигательное

беспокойство в сочетании с общей заторможенностью, затемненным сознанием,

замедление или учащение пульса и аритмия его, прогрессирование

глазодвигательных нарушений, усиление нистагма, вегетативные расстройства в

виде обильного потоотделения, покраснение лица и груди, изредка

конечностей, иногда в виде пятнистой гиперемии, сменяющейся бледностью,

цианотичностью, учащение дыхания с некоторым затруднением его, усиление

пирамидных расстройств, иногда тонические судороги

в конечностях и, наконец, прогрессирование нарушения дыхания или

внезапная его остановка, нередко при удовлетворительном пульсе. Стволовые

симптомы - один из наиболее важных компонентов окклюзионного приступа.

Очаговые симптомы зависят от характера и локализации

основного патологического процесса и уровня окклюзии. Наиболее часто

проявляются два синдрома: 1) при окклюзии на уровне сильвиева водопровода -

синдром поражения среднего мозга, области сильвиева водопровода и

четверохолмий (парезы и параличи взора по вертикальной оси, частичная или

полная зрачковая арефлексия, изменение слуха, спонтанный конвергирующий

нистагм, птоз и др.); 2) при окклюзии на уровне средних и нижних отделов IV

желудочка - синдром поражения мозжечка и ствола мозга. Клинический диагноз

окклюзионной гидроцефалии и выяснение уровня окклюзии подтверждается

вентрикулографией; при этом на вентрикулограммах выявляется резко

расширенная выше уровня окклюзии желудочковая система, симметрично

расположенная (если только не имеется изолированной гидроцефалии одного

бокового желудочка при закрытии отверстия Монро).

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГИДРОЦЕФАЛИИ

Предложены разнообразные способы оперативного вмеаша-тельства при

разных формах водянки мозга, но многие из них оказались неэффективными и

представляют лишь исторический интерес. Остановимся только на некоторых

операциях, применяющихся в последние десятилетия.

Методы хирургического вмешательства разделяются на следующие

группы: а) операции при сообщающейся форме гидроцефалии (гиперсекреторной и

арезорбтивной); б) операции при окклюзионной форме; в) универсальные методы

при любой форме гидроцефалии.

Операции при сообщающейся гидроцефалии.

Предложенные при сообщающейся гидроцефалии детского возраста способы

постоянного отведения ликвора из субарахноидального пространства и полости

желудочков в мускулатуру затылочной области, клетчатку орбиты, подкожную

клетчатку черепа и т. д. с помощью металлических и полиэтиленовых трубочек,

парафинированных артерий, шелковых нитей, трубок, образованных из твердой

мозговой оболочки и т. д., оказались недостаточное эффективными.

На новом принципе было построено предложение Дэнди (1918) при

гиперсекреторной форме сообщающейся гидроцефалии у детей удалять

или коагулировать сосудистые продукции ликвора. Первые операции Дэнди

сопровождались высокой смертностью в связи с наступавшим коллапсом

вследствие западания истонченной коры при истечении ликвора. Из 4 детей,

оперированных Дэнди, трое умерли после операции от сосудистого коллапса и

лишь один выжил. Для предотвращения западання истонченной коры мозга при

эндоскопической техние коагуляции сосудистых сплетений были в дальнейшем

предложены усовершенствованные тонкие вентрикулоскопы, напоминающие

цистоскопы, которые соединялись с резервуаром, заполненным физиологическим

раствором, что позволило сохранить во время операции определенное давление

в желудочковой системе.

Благодаря этому результаты операции значительно улучшились. Вентри-

кулоскоп вводят в боковой желудочек через два небольших фрезевых

отверстия. Операция коагуляции сосудистых сплетений продолжается

10-15 минут. После этих оперативных вмешательств, по данным Скарффа (1952)

и Неугебауэра (1956), хороший результат со стойким снижением

внутричерепного давления наблюдается в 80% случаев, а смертельный исход - в

5%. Для лечения сообщяющихся форм гидроцефалии (гиперсекреторных и

арезорбтивных) предложены операции с целью отведения избыточного ликвора из

полости

черепа или спинномозгового канала в брюшную полость, забрюшинную или

околопочечную клетчатку, плевральную полость и в полость сердца путем

создания так называемых внутренних дренажей. В тех случаях когда один конец

дренажа вводится в полость бокового желудочка мозга,

оперативное вмешательство приобретает характер универсального, т. е.

пригодного для любой формы гидроцефалии. Отведение ликвора из

люмбального отдела в брюшную полость рассчитано на большую всасывающую

способность обширного серозного покрова этой полости

Страницы: 1, 2